陳佳萍

重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)起病急，病情兇險，病死率較高，為外科常見的重癥急腹癥。病人常處于高代謝狀態(tài)，體內(nèi)大量脂肪、蛋白質(zhì)分解，同時異常糖異生增加，導致病人處于負氮平衡，因而病人營養(yǎng)狀態(tài)差。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)已成為國內(nèi)外治療SAP的重要措施之一。2019中國胰腺炎診治指南[1]推薦，SAP病人在胃腸動力耐受的情況下盡早(入院后24～72 h)施行EN。而在2019WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis[2]中也建議，SAP病人應(yīng)積極予腸內(nèi)營養(yǎng)以防止腸道衰竭和感染等并發(fā)癥，即使對不完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人也應(yīng)盡量避免全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)，早期嘗試部分腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合腸外營養(yǎng)的給食方式能在滿足熱量和蛋白質(zhì)的需求下，不增加感染率和病死率。但是，國內(nèi)外多項研究顯示，實際臨床工作中，SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施程度卻不盡如人意，而其中阻礙腸內(nèi)營養(yǎng)實施的最大因素是病人對喂養(yǎng)不耐受，危重癥病人實施腸內(nèi)營養(yǎng)期間因喂養(yǎng)不耐受而被迫中斷的比例為30.5%～75%[3-5]。因此，進行科學系統(tǒng)的腸內(nèi)營養(yǎng)流程化管理，能有效減少喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，可以使病人順利達到目標喂養(yǎng)量，從而改變臨床結(jié)局。本文將從喂養(yǎng)不耐受定義、影響SAP病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受性的因素和根據(jù)已知因素討論腸道營養(yǎng)實施過程中的流程化管理3方面展開論述。

1 喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance，F(xiàn)I)的標準

SAP病人對FI的表現(xiàn)形式充滿變化，一段時間內(nèi)臨床上并沒有科學而統(tǒng)一的標準定義FI。歐洲危重癥學會腹部問題工作組的工作人員通過觀察、比較和分析最近幾十年SAP病人FI的表現(xiàn)和病人預后的關(guān)系，逐步總結(jié)了FI的國際標準。①胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐或反流、腹痛腹脹、腹瀉、胃腸道出血、便秘、腸鳴音減弱或消失、24 h胃殘留量>500 mL。②腸內(nèi)營養(yǎng)開始后72 h無法達到20 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.2 J)的能量供給。③各種臨床原因?qū)е履c內(nèi)營養(yǎng)的終止[6]。

2 影響SAP病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受性的因素

FI標準的提出有利于廣大科研工作者研究影響SAP病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受性的因素。其中被大家廣泛認可的影響營養(yǎng)不耐受性的因素包括急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)、病人腹內(nèi)壓、病人中心靜脈壓、飲食中是否添加膳食纖維及其他影響因素。

2.1 急性生理與慢性健康評分 目前國際上廣泛應(yīng)用于評估SAP的評分方法有APACHE Ⅱ。APACHEⅡ由急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分組成。三者分值相加為最終得分，評分越高提示疾病越嚴重。APACHEⅡ的分值越高提示病情越重，病人處于強烈應(yīng)激狀態(tài)下，此時機體會釋放內(nèi)源性介質(zhì)，同時神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)也發(fā)生變化，使得小腸黏膜萎縮，腸黏膜發(fā)生缺血壞死、水腫，小腸蠕動也隨之受到抑制，腸功能受阻，引發(fā)腸內(nèi)營養(yǎng)的不耐受。陳亭等[3，7]研究證實APACHEⅡ≥20分是病人發(fā)生FI的獨立危險因素，當病人APACHEⅡ≥20分時，F(xiàn)I發(fā)生率顯著提高。護士在腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中需要對APACHEⅡ≥20分的病人提高警惕，密切關(guān)注FI的相關(guān)癥狀。

2.2 腹內(nèi)壓 SAP病人因為胰腺廣泛腫脹、壞死，胰周組織釋放大量炎性因子，炎癥反應(yīng)導致毛細血管通透性增加，腹腔大量滲出，腹腔積液增多使得腸壁水腫和功能障礙，引起腸道積氣，腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)升高。國外也有報告SAP病人發(fā)生IAP升高不僅與疾病本身還與醫(yī)源性的大量液體復蘇有關(guān)[8]。IAP升高會導致胃腸道血流灌注下降，胃黏膜出血、腸道功能下降，出現(xiàn)腸道功能紊亂，甚至出現(xiàn)急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury,AGI),AGI分為4級，若在AGI 3級或4級進行腸內(nèi)營養(yǎng)，易引發(fā)FI。研究顯示59%～78%SAP病人存在腹腔高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)[9]。國內(nèi)外大量研究證明IAP的水平與腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性密切相關(guān)。Sun等[5]研究報告SAP病人IAP>15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)比IAP<15 mmHg時發(fā)生FI概率要高。Bejarano等[10]研究也證實IAP、APACHEⅡ?qū)Σ∪薋I發(fā)生有預測價值。Murcia-sez等[11]研究顯示重癥病人IAP≥20 mmHg時FI的發(fā)生率可增加2.7倍。國內(nèi)鄧寶群等[12]研究證實SAP病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)前基線水平≥13 mmHg、前3 d平均IAP≥15 mmHg對腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生FI有預測價值；陳亭等[3]對IAP的研究結(jié)果也與Sun等[5]基本一致。有學者利用ROC曲線評價SAP病人IAP對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，得出結(jié)論為EN前基線IAP水平可作為EN病人發(fā)生FI的篩查指標之一[13]。

2.3 中心靜脈壓 中心靜脈壓(central venous preassure,CVP)是指上下腔靜脈血液進入右心房時產(chǎn)生的壓力，反映右心房壓，是臨床觀察血流動力學的主要指標之一。SAP病人發(fā)病后72 h內(nèi)是液體復蘇的“黃金時期”，早期、及時、合理的液體復蘇是SAP病人治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但由于臨床常存在一些補液不規(guī)范、液體復蘇終點仍無有效標準等問題[14]，病人常存在補液過量的情況。補液過量會使CVP升高，研究顯示CVP對1～4級AGI均具有診斷價值[15]。CVP>13.5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；時對AGI 3級、AGI 4級具有診斷意義，而病人AGI 3級以上病人可能會出現(xiàn)大量胃潴留、腸道麻痹、腸管擴張等情況，SAP病人若AGI 3級以上實施EN易發(fā)生FI。研究顯示CVP>12 cmH2O是SAP病人腸內(nèi)營養(yǎng)時發(fā)生FI的獨立危險因素[5]。但臨床監(jiān)測CVP影響因素頗多：體位、零點位置、腹內(nèi)壓、機械通氣等，以上研究樣本量局限，需更多中心大樣本的研究支持。

2.4 添加膳食纖維 隨著營養(yǎng)學和相關(guān)科學的深入發(fā)展，膳食纖維(dietary fiber,DF)已被認定為第七類營養(yǎng)素，它是一種既不能被胃腸道吸收，也不產(chǎn)生能量的多糖。具有調(diào)節(jié)血糖水平、預防便秘、保護腸黏膜屏障、改善食物消化過程、提高免疫力的功能[16]。DF分為可溶性DF(soluble DF,SDF)和不溶性DF(insoluble DF,IDF)[17],SDF在結(jié)腸發(fā)酵可產(chǎn)生二氧化碳(CO2)和氫氣(H2)等氣體可刺激腸黏膜產(chǎn)生腸蠕動，產(chǎn)生的丁酸、乙酸等短鏈脂肪酸可刺激腸神經(jīng)系統(tǒng)、腸道平滑肌，促進腸蠕動[18]。國外也有研究報告DF具有雙向調(diào)節(jié)腸道的能力，對于腹瀉及便秘均有作用[19-20]，因此SAP病人進行EN時選擇具有DF的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有助于預防FI的發(fā)生。

2.5 影響SAP病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的其他因素 腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間>48 h、血清白蛋白>25 g/L、使用血管活性藥物、使用鎮(zhèn)靜藥物、血液透析、進行機械通氣均為SAP病人腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)因素。部分研究表示年齡對于SAP病人發(fā)生FI無影響[5]，但王富艷等[21]研究顯示年齡≥70歲是SAP病人EN時發(fā)生FI的獨立危險因素。

3 SAP病人腸道營養(yǎng)實施過程中的流程化管理

通過對上述影響SAP病人的營養(yǎng)不耐受性的因素進行總結(jié)，我們可針對不同的因素采取適當?shù)呐R床策略，并將多種策略整理成EN實施過程中的流程化管理標準。

3.1 營養(yǎng)篩查與評定 由于個體差異，即使是同種疾病病人也存在不同程度的營養(yǎng)風險。2016年國外指南推薦使用營養(yǎng)風險篩查2002(NRS 2002)和危重癥營養(yǎng)風險(NUTRIC)評分對住院危重癥病人進行營養(yǎng)風險篩查[22](其中NRS≥5分、NUTRIC≥5分為高風險病人)。對于存在營養(yǎng)風險的病人采用營養(yǎng)評估工具進行營養(yǎng)評定。主觀全面營養(yǎng)評定法(SGA)是目前使用時間最長、范圍最廣的營養(yǎng)評估工具。國外學者研究發(fā)現(xiàn)運用SGA對重癥病人進行營養(yǎng)評定具有較高準確性[23]。此工具在國內(nèi)相關(guān)研究較少。建議國內(nèi)學者對SGA充分研究，研制適合我國的營養(yǎng)評估工具。近年來國內(nèi)學者在NRS 2002進行營養(yǎng)篩查的基礎(chǔ)上，使用雷達圖對SAP病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持進行評定，結(jié)論顯示：使用雷達圖形成的EN評估單可提高病人營養(yǎng)達標率，改善營養(yǎng)狀況[24]。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)開通時機 關(guān)于SAP病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)開通時機仍有爭議。國外一項Meta分析指出入院后48 h行EN可減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[25]。另外一組隨機對照試驗指出入院后超早期腸內(nèi)營養(yǎng)(入院后24 h內(nèi))較入院后24～72 h行EN可降低病人病死率[26]。許守明等[27-28]研究證實EEN(入院后24～72 h內(nèi))可以明顯降低SAP病人IAP發(fā)生率，改善病人營養(yǎng)狀況，增加免疫功能。據(jù)2019中國胰腺炎診治指南[1]推薦,SAP病人在胃腸動力耐受的情況下應(yīng)盡早實行EN(入院后24～72 h)。EEN可刺激腸蠕動，維持腸道功能，預防并發(fā)癥發(fā)生。血流動力學減弱或不穩(wěn)定病人在病人完全復蘇和(或)穩(wěn)定前暫停EN，根據(jù)疾病病程階段和并發(fā)癥特點謹慎選擇啟動/重新啟動時機[29-31]。多巴酚丁胺、米力農(nóng)、多巴胺小于等于5 μg/(kg·min)時可以15 mL/h對短肽類制劑開始，6 h復評。去甲腎上腺素、多巴胺>5 μg/(kg·min)時暫停EN[32]。

3.3 營養(yǎng)途徑選擇 大量研究證實傳統(tǒng)認為的食物經(jīng)胃十二指腸攝入刺激胰腺分泌導致SAP加重的觀點還有待商榷[33-35]。2016年美國危重病人協(xié)會和腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會聯(lián)合頒布的《危重病人營養(yǎng)支持治療評估實施指南》指出SAP病人既可經(jīng)胃也可經(jīng)空腸營養(yǎng)。胃管相較鼻腸管置入更加方便，也更具經(jīng)濟性。但Alhazzni等[36]的一項Meta分析表明經(jīng)胃管營養(yǎng)對比鼻腸管營養(yǎng)更易發(fā)生肺部感染和呼吸機相關(guān)性肺炎。國內(nèi)邱凱等[37]研究證實經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)比經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)在病死率、感染率、局部并發(fā)癥、臟器功能障礙發(fā)生率更低，但差異無統(tǒng)計學意義。王晶等[38]研究表明經(jīng)鼻腸管較經(jīng)鼻胃管行EN臨床療效更佳。此外，膽源性胰腺炎在病灶去除前經(jīng)胃管進行EN可能會使膽囊及膽管收縮，加重膽總管下端梗阻，誘發(fā)或加重胰腺炎或膽管炎。部分國外學者的研究卻與之背道而馳，鼻腸管營養(yǎng)也存在一定缺陷，并且在并發(fā)癥等預后方面并無優(yōu)勢，空腸營養(yǎng)會降低病人咽反射而發(fā)生誤吸，以及管腔較細易發(fā)生堵管，放置技術(shù)要求高，部分基層醫(yī)院缺乏放置條件，缺乏介入放射科醫(yī)生及時的介入也會使EN錯失最佳時機[39-40]。基于我國國情，膽源性胰腺炎仍占據(jù)胰腺炎發(fā)病的首位，綜合國內(nèi)外研究，我 國最新指南建議SAP病人EN以鼻空腸營養(yǎng)為主，采用經(jīng)泵連續(xù)輸注的方式進行EN，在病情好轉(zhuǎn)時盡早經(jīng)口進食。國內(nèi)現(xiàn)在高脂血癥等其他原因引發(fā)的SAP有上升趨勢，臨床上醫(yī)生可根據(jù)病人具體情況選擇營養(yǎng)途徑。

3.4 營養(yǎng)制劑類型選擇 SAP病人常用的EN制劑分為短肽型和整蛋白型兩種。研究顯示短肽型EN病人以腹瀉為主要并發(fā)癥，整蛋白型營養(yǎng)病人以腹脹為主。短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑對早期修復幽門后喂養(yǎng)病人腸屏障功能具有良好的作用，使病人在EN初始階段有更好的胃腸道適應(yīng)性[41]。短肽型營養(yǎng)制劑滲透壓高于整蛋白型營養(yǎng)制劑，所以更容易引發(fā)腹瀉，但在EN初期短肽的利用不依賴于消化酶的參與，更適合SAP早期使用。此外因為腸黏膜上皮細胞結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育可優(yōu)先使用短肽作為能源底物，所以病人使用短肽型營養(yǎng)液可促進腸黏膜組織發(fā)育，起到保護腸黏膜完整性的作用。整蛋白型營養(yǎng)制富含蛋白質(zhì)和多糖成分，這兩種物質(zhì)在腸道內(nèi)消化后被細菌分解產(chǎn)氣，所以更容易引起腹脹。但整蛋白型制劑中的DF可起到促進腸道黏膜功能恢復的作用，因此兩種制劑的遠期影響尚待更多研究進一步論證。

3.5 為提高耐受度的“五度” 另有研究從EN溫度、速度、濃度、坡度四方面來探討降低FI的發(fā)生[42-44]。上述研究發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度在36.9～37.9 ℃時可減少病人出現(xiàn)腹瀉、腹痛等情況。EN開始速度一般建議為25～50 mL/h，12～24 h增加25 mL/h，最大速度不超過125 mL/h。實施EN前1 d可輸注非EN制劑(溫開水、生理鹽水、10%葡萄糖水等)減少腹瀉發(fā)生率。EN期間若病情允許，床頭應(yīng)抬高30°～45°。成品營養(yǎng)液應(yīng)在開瓶后24 h內(nèi)輸注結(jié)束，現(xiàn)配勻漿膳在開瓶后8 h輸注結(jié)束，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染。另外對于腸內(nèi)營養(yǎng)泵及營養(yǎng)管路沖洗器需保持清潔度。

3.6 科學系統(tǒng)的耐受性評估方法 盡管早期EN應(yīng)用于SAP已成共識，但傳統(tǒng)觀念中，醫(yī)護人員在病人實施EN過程中發(fā)生FI后往往就暫?；蚪K止EN，導致醫(yī)源性的營養(yǎng)不足。國外學者指出EN流程化管理的重要性，以及護士在EN流程中的作用，有效的EN耐受性評估及系統(tǒng)性干預措施對臨床指導護士為SAP病人進行營養(yǎng)支持具有重要作用[45-46]。王婷[47]研制了“重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表”為臨床重癥病人實施EN時提供了實用工具。許磊[48]對“重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表”進行了信度、效度、臨床可行性評價，證實了“重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表”具有較高信效度和臨床滿意度。葉向紅等[32]通過自制的EN耐受性評估與管理工具對SAP病人進行EN的評估管理，通過對嘔吐、腹脹/腹內(nèi)壓、腹瀉、胃潴留、藥物禁忌證、誤吸方面進行分級，并提供相應(yīng)措施。宮雪梅等[49]在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級與護理措施工具，為臨床腸內(nèi)營養(yǎng)工作提供了更細化的指導。臨床護士可通過“重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表”進行FI高危人群篩查，盡早實施相應(yīng)的護理措施，也為臨床護士在實施EN期間提供監(jiān)測方向。在病人出現(xiàn)FI時，根據(jù)具體不耐受分級，采取相應(yīng)措施，必要時遵醫(yī)囑使用促胃動力的藥物。也可使用芒硝、針灸、大承氣湯等中醫(yī)療法。

4 討論

SAP是特定誘因下多種機制協(xié)同或先后作用的復雜病理生理過程，處理不當極易發(fā)展成MODS。EN對于SAP病人預后產(chǎn)生的正向作用已得到廣泛認同。但由于疾病本身及其他因素的影響，使得EN實施過程受阻，這是一個復雜且需動態(tài)考慮多方面因素的問題，國外一項回顧性研究指出有病人在鼻胃管管飼出現(xiàn)不耐受后轉(zhuǎn)換為鼻空腸鼻飼后取得成功[50]。AGI在SAP病人中極為常見，而胃腸道功能受損病人緩慢EN可能更為合適，這提醒臨床工作者在實施EN前評估胃腸道功能的重要性。從現(xiàn)有的研究成果入手，開展流程化的EN管理對EN的順利實施也有一定效果。雖然在EN實施過程中對EN開展時機、途徑、制劑選擇上國內(nèi)外學者尚未達成一致意見，且科學系統(tǒng)的EN評估方法也有待多中心更大樣本的論證整合。望今后有更多符合循證醫(yī)學要求的臨床研究，以完善SAP病人EN的流程化管理。