黃榮茂

（欽州市第一人民醫(yī)院，廣西 欽州 533000）

維持性血液透析患者的字體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是其賴(lài)以生存的"生命線(xiàn)"，也是臨床公認(rèn)的理想血管通路[1]。血管通路良好的生理功能，能有效延長(zhǎng)患者生存期，還能降低其痛苦，提升日常生活質(zhì)量。但隨著長(zhǎng)時(shí)間透析治療、病程的延長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)反復(fù)穿刺，會(huì)產(chǎn)生局部增生、瘢痕形成，少數(shù)患者血管通路中會(huì)形成纖維鞘、血栓，從而導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄或堵塞[2]。針對(duì)該類(lèi)患者以往臨床往往使用外科手術(shù)切除后或更換部位重建，但該方式會(huì)造成血管資源耗費(fèi)，給患者帶來(lái)較大的痛苦?，F(xiàn)如今，隨著醫(yī)療水平的迅猛發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)（percutaneous tranluminal angioplasty，PTA）在臨床應(yīng)用廣泛[3]，逐漸成為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的首選治療措施。為此，本文就超聲引導(dǎo)下PTA 治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的臨床效果進(jìn)行分析，以便為臨床治療提供可靠的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2020年11月～2021年8月收治的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者40 例作為研究對(duì)象，其中男性23 例，女性17 例，年齡30～75 歲，平均（56.17±1.54）歲，透析時(shí)間6 個(gè)月～4年，平均（1.85±0.67）年。內(nèi)瘺狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲血流何曾想檢查提示內(nèi)瘺狹窄程度超過(guò)1/2，內(nèi)徑絕對(duì)值≤2.5mm，同時(shí)合并以下?tīng)顩r：①透析過(guò)程中血流量降低，靜脈壓提升，影響透析充分性；②內(nèi)瘺搏動(dòng)顯著減緩或消失，血管雜音。

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

①每周透析次數(shù)≥1 次；②手術(shù)經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批；③患者臨床檢查資料完整；④患者及其家屬對(duì)本手術(shù)知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并精神疾病、認(rèn)知障礙的患者；②；伴有凝血功能障礙的患者；③存在肝素藥物過(guò)敏史或臨床治療禁忌史的患者。

1.2 方法

入組患者均開(kāi)展超聲引導(dǎo)下PTA 治療，協(xié)助患者選擇仰臥位，確立穿刺點(diǎn)（往往為肘關(guān)節(jié)下5cm 處），常規(guī)消毒、鋪巾，使用利多卡因（2%）浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后血管狹窄處的內(nèi)徑、長(zhǎng)度選擇合適粗細(xì)及長(zhǎng)度的球囊導(dǎo)管。超聲探頭涂耦合劑后套入無(wú)菌套內(nèi)，超聲引導(dǎo)下選擇距狹窄處約5～10cm 處的內(nèi)瘺血管作為穿刺點(diǎn)，局部麻醉,如狹窄處近動(dòng)脈端，從近心端向狹窄處穿刺；如狹窄處近靜脈端，則從遠(yuǎn)心端向狹窄處穿刺，緩慢放置導(dǎo)絲，移除穿刺針，順延導(dǎo)絲放入導(dǎo)絲，在超聲引導(dǎo)下確立導(dǎo)絲處于內(nèi)瘺狹窄處，將球囊沿導(dǎo)絲置入（選擇內(nèi)瘺正常血管內(nèi)徑1.1 倍的球囊），加壓擴(kuò)張球囊直至球囊完全打開(kāi)無(wú)切跡，連續(xù)擴(kuò)張3 次，30～90s/次。在超聲直視下確認(rèn)血流通暢、狹窄消失，撤出球囊、導(dǎo)絲及穿刺鞘，縫合穿刺口，使用無(wú)菌敷料覆蓋。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄治療前后動(dòng)靜脈瘺狹窄處內(nèi)徑、透析血流量、內(nèi)瘺自然流量，并記錄瘺再狹窄狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，t檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 整體治療效果

術(shù)前經(jīng)檢查40 例患均確診為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄，其中1例患者內(nèi)瘺雜音、震顫基本消失，6 例內(nèi)瘺雜音、震顫降低；術(shù)后患者內(nèi)瘺出可感受明顯震顫、可聞及雜音，均于術(shù)后0～5d首次使用內(nèi)瘺進(jìn)行維持性血液透析治療。

2.2 治療前后動(dòng)靜脈瘺狹窄處內(nèi)徑、透析血流量、內(nèi)瘺自然流量比較

相較于治療前，治療后患者狹窄處內(nèi)徑、透析血流量、內(nèi)瘺自然流量均明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1：

表1 治療前后動(dòng)靜脈瘺狹窄處內(nèi)徑、透析血流量、內(nèi)瘺自然流量比較（n=40，±s）

表1 治療前后動(dòng)靜脈瘺狹窄處內(nèi)徑、透析血流量、內(nèi)瘺自然流量比較（n=40，±s）

時(shí)間治療前治療后tP狹窄處內(nèi)徑（mm）1.34±0.29 3.02±0.28 26.358 0.001透析血流量（ml/min）157.65±25.71 203.37±14.67 9.769 0.001內(nèi)瘺自然流量（ml/min）297.78±43.68 589.83±59.76 24.953 0.001

3 討論

現(xiàn)如今，隨著人們生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變，再加之老齡化問(wèn)題加劇，慢性腎臟疾病的發(fā)病率也隨之逐年上漲。有相關(guān)研究顯示[6]，我國(guó)≥18 歲人群慢性腎臟疾病發(fā)病率高達(dá)10～15%，部分患者最終會(huì)發(fā)展至終末期腎臟病?，F(xiàn)如今，臨床針對(duì)該類(lèi)患者主要給予維持性血液透析，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是保障透析治療順利開(kāi)展的保障。與其他血管通路相比，使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺開(kāi)展血液透析的患者生存時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)并發(fā)癥低，且通路維護(hù)費(fèi)用低[7]。但由于在治療過(guò)程中，反復(fù)穿刺而致的靜脈壁長(zhǎng)期損傷-修復(fù)-在損傷循環(huán)狀態(tài)，造成血管壁內(nèi)膜增生、纖維組織增生及附壁血栓形成，導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄甚至閉塞，引發(fā)透析血量不足、功能不良，對(duì)患者的治療質(zhì)量造成負(fù)性影響，對(duì)其生命安全構(gòu)成極大的威脅。

以往臨床對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者使用外科手術(shù)重建治療，但該治療方式手術(shù)創(chuàng)傷較大，具有較顯著的疼痛癥狀，且術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)高，易導(dǎo)致自身血管受損，損耗寶貴的血管資源；同時(shí)內(nèi)瘺成熟時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，影響治療進(jìn)程。而近年來(lái)，PTA 逐漸在內(nèi)瘺狹窄治療中廣泛應(yīng)用，成為該病治療的首選方案。血管超聲造影技術(shù)是內(nèi)瘺血栓形成及狹窄程度評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，以往PTA 治療通常使用數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)，但該方式屬于侵入性檢查，極易出現(xiàn)出血、水腫、造影劑滲漏等不良事件。傳統(tǒng)的人工動(dòng)靜脈造瘺后血管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)是在介入科X 線(xiàn)下開(kāi)展的，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)者及患者均受到射線(xiàn)輻射，而且期間使用造影劑，對(duì)患者的肝腎有一定損害，同時(shí)增加患者醫(yī)療費(fèi)用。隨著目前影像學(xué)技術(shù)的提升，超聲技術(shù)的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)展，其是一種無(wú)創(chuàng)操作。超聲引導(dǎo)下開(kāi)展PTA 治療，能使醫(yī)師在直視下確立狹窄位置、所需球囊體積，且對(duì)設(shè)備要求相對(duì)較低。高頻超聲分辨率高，無(wú)論是評(píng)價(jià)血管通路的狹窄程度還是實(shí)時(shí)觀察球囊擴(kuò)張的效果都有一定的優(yōu)勢(shì)，且無(wú)需造影劑，減少患者的損害及避免了對(duì)術(shù)者及患者的放射線(xiàn)的輻射，同時(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。此外，該治療方式還能在治療完畢后立即對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，掌握內(nèi)瘺血流狀況。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后所有患者內(nèi)瘺功能恢復(fù)，同時(shí)治療后患者動(dòng)靜脈瘺狹窄處內(nèi)徑、透析血流量、內(nèi)瘺自然流量明顯高于治療前，且均于治療后0～5d 內(nèi)恢復(fù)血液透析治療。說(shuō)明針對(duì)內(nèi)瘺狹窄患者使用超聲引導(dǎo)下PTA是一種可行的措施。說(shuō)明超聲引導(dǎo)下開(kāi)展PTA 治療具有良好的臨床應(yīng)用效果，其能促使患者達(dá)到充分透析的基礎(chǔ)要求，有效提升治療效果。黃春香等人[8]研究顯示，針對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者開(kāi)展超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)治療，其治療效果良好，且隨訪1年再狹窄發(fā)生率為22.73%。其可能是因該治療措施中使用的球囊，對(duì)血管進(jìn)行物理學(xué)擴(kuò)張，造成血管機(jī)械性損傷，手術(shù)完畢后，由于血管壁具有彈性，管壁回縮，且血管壁平滑肌細(xì)胞與蛋白多肽等細(xì)胞外基質(zhì)增加、血管內(nèi)膜修復(fù)，從而引發(fā)損傷處血管再狹窄。但本次研究尚未對(duì)該治療方式的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行闡述，望日后臨床進(jìn)一步進(jìn)行探討。

總而言之，將超聲引導(dǎo)下PTA 應(yīng)用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者，可有效恢復(fù)血管通路功能，創(chuàng)傷小，節(jié)約患者血管資源，具有較高的安全性。超聲診斷血管狹窄的敏感性較好、特異性較強(qiáng)，對(duì)設(shè)備、場(chǎng)所的要求和費(fèi)用較低，既能較好地顯示管腔內(nèi)情況，又可以較好地將血管壁及血管腔外結(jié)構(gòu)及導(dǎo)絲、球囊以及導(dǎo)管行進(jìn)狀態(tài)等顯示出來(lái)，血管穿孔等并發(fā)癥明顯減少，避免了使用造影劑的輻射。但該治療方式仍存在一定缺陷，需日后臨床進(jìn)一步探討，從而提升該治療方式的整體效果及遠(yuǎn)期療效。