孫盛斌 商宏偉 白云鵬 郭志剛＊

1 天津醫(yī)科大學胸科臨床學院 （天津 300222）

2 聯勤保障部隊第九八三醫(yī)院心胸外科 （天津 300142）

3 天津市胸科醫(yī)院心外科 （天津 300222）

內容提要： 目的：對比內窺鏡下與傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈患者臨床預后情況，評價靜脈橋血管術后下肢并發(fā)癥情況。方法：研究時間為2017年1月～2017年2月，研究對象為本院在該時間內收治的行單純冠狀動脈旁路移植術患者100例，其中內窺鏡下獲取大隱靜脈患者50例納入觀察組，將傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈的50例患者納入對照組，分析兩組患者手術指標、早期預后以及靜脈橋血管術后下肢并發(fā)癥發(fā)生情況等。結果：所有患者圍手術期均無心梗發(fā)生，且均成功出院；兩組患者ICU停留時間、住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率方面，對照組二次縫合愈合率、下肢疼痛+麻木率高于觀察組，存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者下肢血腫、感染方面無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），隨訪期間患者均無死亡。結論：內窺鏡下與傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈患者的短期預后相當，傳統(tǒng)切開并發(fā)癥以二次縫合愈合、下肢疼痛+麻木為主，內窺鏡下以血腫為主，各有特點。

冠心病是目前發(fā)病率較高的一種慢性疾病，也是典型的心血管疾病之一。人口老齡化背景下的冠心病患者數量不斷增加[1,2]。冠心病因為心肌缺血缺氧等問題，可表現出心絞痛，同時增加心律失常、心肌梗死等風險[3,4]。冠狀動脈旁路移植手術在嚴重冠心病治療方面逐漸得到應用，冠狀動脈旁路移植手術操作中需要從患者自身獲取一段血管，利用獲取血管從狹窄或閉塞部位繞過，形成“搭橋”，血液可通過接入的血管保持正常血液循環(huán)，改善心肌供血供氧不足問題，其中大隱靜脈（GSV）是冠狀動脈旁路移植手術中最常用的血管[5-7]。早期主要采取傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈方法，近年來內鏡技術的發(fā)展推動了內窺鏡在獲取大隱靜脈方面的應用[8,9]。本文結合本院2017年1月～2017年2月接診的單純冠狀動脈旁路移植術患者，分析內窺鏡下與傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈患者對臨床預后的影響，從而指導臨床此類疾病的治療，現就有關資料分析如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究時間為2017年1月～2017年2月，研究對象為本院收治的100例行單純冠狀動脈旁路移植術患者，其中內窺鏡下獲取大隱靜脈患者50例納入觀察組，將傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈的50例納入對照組。所有患者均同意實施冠狀動脈旁路移植術，滿足手術適應癥，靜脈橋血管均選擇大隱靜脈，兩組患者一般資料分析見表1，一般資料差異較小，滿足可比性（P＞0.05）。

表1. 兩組患者一般資料分析

續(xù)表1. 兩組患者一般資料分析

1.2 方法

對照組：按照傳統(tǒng)切開手術方法獲取大隱靜脈，仰臥位，雙下肢消毒處理，適當墊高術側膝關節(jié)，確定大隱靜脈位置在內踝前外側2cm位置，皮膚做3～4cm切口，順著血管游離GSV，沒有異常的情況下繼續(xù)游離，對不同分支做好游離處理，游離后通過1號線結扎，遠心端7號線結扎。GSV通過含肝素生理鹽水予以擴張，得到滿足搭橋程度的血管長度，切斷GSV，縫合皮下組織層與皮膚切口，加壓包扎。通過獲取的GSV完成冠狀動脈旁路移植術。

觀察組：內窺鏡下獲取大隱靜脈患者，從內踝區(qū)域尋找GSV，對其近心端大體走向做出預測，通過食指在膝關節(jié)區(qū)域對GSV近心端實施壓迫，通過另外一只手從遠心端向近心端滑動，感受血液流動，明確GSV血管走行。常規(guī)消毒處理，將術側膝關節(jié)墊高10cm，膝關節(jié)區(qū)域根據GSV走向做3cm橫向切口，解剖GSV，上方游離2cm，下方游離2cm，插入靜脈分離器，按照GSV走行于腹股溝位置對周圍組織實施鈍性分離，并注入二氧化碳，氣腹壓力維持在10～12mmHg，這樣可在GSV軸變形形成皮下隧道，謹慎操作，避免損傷GSV。根據搭橋血管長度要求分離出相應長度的GSV，退出分離器，通過雙極電刀對分支實施電凝與離斷。離斷后經腹股溝區(qū)域0.5cm小口取出并切斷GSV，斷端通過7號線縫合并放回。GSV通過隧道從膝關節(jié)切口位置取出，鈦夾夾閉分支殘端。清理皮下隧道內的積血，膝關節(jié)切口皮肉縫合，加壓包扎[10]。

1.3 觀察指標

（1）手術指標，包括ICU時間與住院時間；

（2）短期預后情況，包括圍術期心梗與出院情況；

（3）并發(fā)癥發(fā)生情況；

（4）隨訪（12.00±0.10）個月患者病死率。

1.4 統(tǒng)計學分析

調查結果數據等均輸入軟件SPSS22.0，計數資料采用（n，%）表示，χ2檢驗。計量資料采用±s表示，t檢驗；P＜0.05為差異存在統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 手術指標比較分析

兩組患者ICU停留時間與住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），相關數據見表2。

表2. 不同手術指標比較分析(±s,n=50)

表2. 不同手術指標比較分析(±s,n=50)

組別 ICU停留時間(h) 住院時間(d)觀察組 40.82±4.75 10.31±1.25對照組 40.64±4.51 10.45±1.23 t 0.194 0.564 P 0.423 0.286

2.2 短期預后情況分析

觀察組與對照組患者圍手術期均無心梗發(fā)生，同時都存活，且成功出院。

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況分析

并發(fā)癥發(fā)生率方面，對照組二次縫合愈合率、下肢疼痛+麻木率高于觀察組，存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者下肢血腫、感染方面無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3. 術后并發(fā)癥發(fā)生情況分析[n(%)]

2.4 隨訪

隨訪（12.00±0.10）個月，觀察組與對照組患者均生存，無死亡情況。

3.討論

針對冠心病患者除了采取藥物保守治療外，多采用介入治療方法，但是如果患者病變血管較多，此時介入治療方法也無法全面發(fā)揮作用[11]。近年來，冠狀動脈旁路移植手術在嚴重冠心病病變治療方面得到了重要應用，該方法屬于外科開胸治療冠心病措施之一。結合當前開展情況，冠狀動脈旁路移植手術需要開胸，且需要全麻。從實際臨床研究方面分析，針對存在三支病變、左主干病變等冠心病患者，通過實施冠狀動脈旁路移植手術效果顯著，對改善患者心絞痛癥狀具有重要意義[12]。

冠狀動脈旁路移植手術實施前需要從患者自身獲取GSV，GSV不僅易于獲取，而且血管堅韌，長度較大，易于縫合，這些都是GSV在冠狀動脈旁路移植手術中得到應用的前提。傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈應用較多，技術相對成熟，操作簡單，但是需要分段切開或者全段切開，造成患者創(chuàng)傷較大，術后恢復慢，增加患者術后切口二次縫合愈合率，容易出現嚴重疼痛、浮腫、麻木等并發(fā)癥，增加患者疼痛感受，不利于術后的恢復[13]。內窺鏡獲取大隱靜脈則具有微創(chuàng)優(yōu)勢，可減少對患者的傷害，術后切口恢復更快，當然因為操作要求較高，具體術中需要通過二氧化碳充氣，為內窺鏡的實施提供條件，可引起局部二氧化碳升高，容易形成皮下隧道；同時內窺鏡在操作期間可因技術不成熟、腔鏡操作等增加局部出血、血腫、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生可能。分析是因為內窺鏡下獲取大隱靜脈方法對醫(yī)務人員的操作要求更高，需要具備豐富的腔鏡操作技術，同時在血管分支處理期間很容易出現不當，引起靜脈撕裂等，進而出現血腫、局部出血、血管損傷等[14]。

從本次研究結果方面分析，與傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈方法相比，內窺鏡下獲取大隱靜脈方法患者在ICU停留時間、術后住院時間差異較小，表明內窺鏡下獲取大隱靜脈方法并不會加快術后恢復，也不具有優(yōu)化手術指標的優(yōu)勢，分析因為內窺鏡下獲取大隱靜脈方法雖然具有微創(chuàng)優(yōu)勢，但是因為操作空間有限，耗時多，在獲取大隱靜脈過程中可能會對肢體內部血管等造成潛在損害，局部出血、血腫、血管損傷等潛在并發(fā)癥較多，術后同樣需要較長恢復時間。患者圍手術期均無心梗發(fā)生，同時都存活，且成功出院，提示兩種方法術后短期預后較好，內窺鏡下獲取大隱靜脈可取得與傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈方法相同的效果；兩組患者術后均有相關并發(fā)癥的發(fā)生，且并發(fā)癥有所側重，分析這與不同手術方法具體操作路徑與操作經驗有關；從近期預后方面比較，兩組患者均生存，近期預后較好，表明內窺鏡下與傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈患者臨床預后相當。馬露等[15]指出內窺鏡下獲取大隱靜脈在冠狀動脈旁路移植術中有較好的應用效果，可減少下肢麻木、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率，同本文研究結論具有高度一致性。

綜合本文研究結果，需要不斷總結內窺鏡下獲取大隱靜脈的手術操作要點，明確手術操作技巧，積累經驗，降低皮下隧道、局部出血、血腫等并發(fā)癥。后續(xù)應進一步加大研究，重視對不同患者遠期預后研究。

綜上所述，內窺鏡下與傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈患者的短期預后相當，傳統(tǒng)切開并發(fā)癥以二次縫合愈合、下肢疼痛+麻木為主，內窺鏡下以血腫為主，各有特點。