潘宜彩 山東省臨沂市婦幼保健院 （山東 臨沂 276000）

內容提要： 目的：探析超聲檢查在胎盤早剝（PA）中的應用價值。方法：在本院產科就診的PA患者中選取132例，納入時間為2018年12月～2020年12月，132例患者均接受超聲檢查，分析超聲檢查價值。結果：132例PA患者中含輕度、重度病例各82例、50例，診斷符合率對應為72.0%、96.0%，總符合率達81.1%。在胎盤位置診斷上，符合與不符合病例數(shù)據(jù)對比（P＞0.05）；對比新生兒Apgar評分，輕度較重度病例高（P＜0.05）。結論：早期診斷會對治療PA的效果產生直接影響，診斷時選擇超聲檢查可使診斷符合率得到有效提升，對明確胎盤與子宮壁間關系十分有利，可綜合分析胎盤的形態(tài)、厚度、內部回聲、位置，母嬰安全得到保障，其意義十分關鍵。

胎盤早剝指的是妊娠20周后及分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前從子宮壁部分或全部剝離，可以剝離程度為依據(jù)分為輕型和重型兩種類型。其中輕型表現(xiàn)主要為陰道流血、出血量較多，呈暗紅色，可出現(xiàn)輕度腹痛或腹痛不顯著等；重型表現(xiàn)為突發(fā)的持續(xù)腰酸、腹痛、大量出血等。現(xiàn)階段，臨床診斷胎盤早剝主要的方式有血常規(guī)、尿常規(guī)、B超等檢查，檢查方式不同效果存在一定差異。因重型胎盤早剝癥狀相對典型，判斷較為容易，而輕型癥狀并不顯著，因而檢查準確率稍低，還需與患者身體體征、病史、臨床癥狀等結合，展開綜合診斷[1]。而超聲檢查可將可靠的治療依據(jù)提供給臨床，因而，研究超聲檢查對于胎盤早剝的臨床意義十分關鍵。本文選取本院132例患者展開分析，明確超聲檢查在胎盤早剝患者中診斷的價值，詳細如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

在本院產科就診的PA患者中選取132例，納入時間為2018年12月～2020年12月，年齡24～41歲，平均（27.2±4.5）歲，孕周30～42周，其中初產婦96例，經產婦36例；單胎122例，雙胎10例。132例患者均有不同程度胎動減少、陰道流血、腹痛等癥出現(xiàn)，在了解本研究內容后，同意加入，并簽署了同意書。

1.2 方法

借助GE彩色超聲診斷儀開始檢查，孕婦取平臥或側臥位，調整超聲探頭的頻率至3.5～4.8MHz，與產科常規(guī)檢查方式相同，詳細檢查胎兒及其附屬物。全面掃描胎盤厚度、回聲，與子宮壁間有無異常團塊回聲，以及胎兒形態(tài)、胎動、胎心等情況，并且通過彩色多普勒超聲檢查鑒別。最后，綜合數(shù)據(jù)展開判斷和分析，依據(jù)胎盤母體面分娩后凝血塊及壓實痕跡，分級胎盤早剝。

1.3 評價標準

輕型剝離即胎盤剝離面積＜1/3，而＞1/3則為重型[2]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2.結果

2.1 診斷符合率

132例患者中含82例輕度、50例重度，超聲影像診斷輕度的符合率為72.0%，診斷重度的符合率為96.0%，總符合率為81.1%，對比診斷符合率，輕度較重度低（P＜0.05），見表1。

表1. 診斷符合率分析

2.2 胎盤位置

132例AP患者經超聲診斷，符合者107例、不符合者25例，胎盤位置中10例側壁、50例后壁、16例底部、58例前壁，對比胎盤位置，符合病例與不符合病例數(shù)據(jù)（P＞0.05），見表2。

2.3 圖像特征

132例超聲影像圖均為強回聲，但輕度和重度患者圖像特征存在差異，82例輕度患者中31例存在明顯癥狀，超聲圖像可見胎盤與宮壁間有暗區(qū)存在，且形態(tài)不規(guī)則，經治療后27例患者暗區(qū)可見吸收，4例患者陰道流血明顯增多，暗區(qū)增大明顯。在超聲下，52例輕度患者可見胎盤與宮壁間有混雜回聲，且無明顯癥狀，46例患者經治療后癥狀減輕明顯，如陰道流血、腹痛等，混雜回聲也有效減少，而其余6例患者則子宮變硬，超聲下可見胎盤增大、胎動減少、胎心減弱等。重度患者存在明顯的臨床癥狀，子宮硬度加大，存在壓痛，超聲下可見內部回聲紊亂且強，暗區(qū)明顯，胎盤增大，可見胎盤后血腫明顯，胎盤邊緣不整齊、變形。

2.4 新生兒預后

重度患者中出現(xiàn)死胎29例，死胎率達58.0%（29/50），輕度患者無死胎。新生兒Apgar評分，輕度產婦（7.62±0.32）分，重度產婦（5.96±0.26）分，輕、重度新生兒Apgar評分對比（P＜0.05），見表3。

表3. 新生兒預后分析

3.討論

有關資料指出[3]，引發(fā)AP的關鍵因素較多，如胎膜早破、產婦年齡較大、吸煙、機械性因素、血管性病變等。該癥不僅會對胎兒生命產生威脅，死胎形成，還會引發(fā)母體出血性的休克，嚴重危害母嬰生命的健康。其臨床主要表現(xiàn)為胎盤血腫、陰道流血、腹痛等。

在妊娠晚期，AP屬嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)展較為迅猛，若延誤極易對母兒生命產生嚴重危及。發(fā)生AP的因素包括：（1）外傷，特別是腹部鈍性的創(chuàng)傷，子宮會因而出現(xiàn)突然收縮或拉伸，進而誘發(fā)AP[4]；（2）妊娠期發(fā)生高血壓（EH），特別是全身血管病變或慢性腎臟疾病、慢性EH、重度子癇前期的孕婦，底蛻膜小動脈出現(xiàn)硬化或痙攣，遠端毛細血管出現(xiàn)變性壞死，重者可出現(xiàn)破裂出血，在胎盤與底蛻膜間血液最終形成血腫，以致于分離了子宮壁、胎盤。此外，妊娠子宮在臨產后或妊娠中晚期可對下腔靜脈產生壓迫，減少回心血量，降低血壓，子宮靜脈出現(xiàn)淤血，驟然升高靜脈壓，蛻膜靜脈床出現(xiàn)破裂或淤血，胎盤后血腫形成，全部或部分剝離了子宮壁與胎盤；（3）宮腔內驟然降低的壓力，子宮因而驟然收縮，子宮壁、胎盤出現(xiàn)錯位，因而剝離?；颊卟±砩碇饕淖冊谟诘酌撃３鲅[形成，該位置胎盤因而逐漸剝離子宮壁。剝離面積若較小，血液可快速凝固，出血因而停止，可見臨床癥狀輕微或無癥狀[5]。出血若繼續(xù)，會逐漸增大剝離的面積，胎盤后血腫逐漸形成，漸漸增大，血液可將胎膜、胎盤邊緣沖開，自宮頸管流出，此剝離為顯性。胎膜或胎盤便于若未與子宮壁剝離，或胎頭入至骨盆入口對胎盤下緣產生壓迫，積聚血液在子宮壁與胎盤間難以外流，因而陰道無流血表現(xiàn)，此剝離即為隱性。隱形剝離內若出血急劇增多，子宮壁、胎盤間積聚胎盤后血液，壓力持續(xù)加大，子宮肌層內進入血液，肌纖維因而出現(xiàn)斷裂、分離，甚至變性。漿膜層遭血液浸入時，可見子宮表現(xiàn)有淡藍色的瘀斑存在，胎盤附著處最為明顯，此為子宮胎盤卒中。血液最終可滲入闊韌帶內、輸卵管系膜、卵巢生發(fā)的上皮下。從剝離處蛻膜、胎盤絨毛中大量的組長凝血活酶被釋放，并入至母體的血液循環(huán)，凝血系統(tǒng)激活，并對血供產生影響，多器官功能因而出現(xiàn)障礙。伴隨著持續(xù)入血的促凝物質，纖維蛋白的溶解系統(tǒng)被激活，纖維蛋白原大量降解產物產生，繼發(fā)性的纖溶亢進出現(xiàn)，凝血因子大量消耗，凝血功能最終出現(xiàn)障礙[6]。該癥主要的并發(fā)癥包括羊水栓塞、急性的腎臟衰竭、失血性的休克、宮內死胎等，母兒預后如何取決于是否接受了及時、有效的處理?？梢娫绨l(fā)現(xiàn)、早治療尤為關鍵。早期的診斷和治療為治療AP的關鍵。臨床常以影像學檢查、實驗室檢查、病史、體征為依據(jù)，綜合分析多項診斷數(shù)據(jù)確診病情，但剝離若為輕型則癥狀并不顯著，因而存在較高的誤診率，極易與前置胎盤、子宮破裂混淆，誤診、漏診出現(xiàn)[7]。

應用超聲檢查可明確胎盤與子宮壁間的界線，便于清晰對子宮和胎盤的形態(tài)、回聲、厚度實施觀察，對綜合診斷十分有利。且該診斷方式還可對胎盤、子宮血流的情況實施準確檢查，將診斷AP的準確性提高，其臨床價值十分重要。超聲下AP表現(xiàn)主要分為兩種。典型的AP超聲表現(xiàn)為胎盤明顯增厚，實質回聲不均勻，在增厚的胎盤實質內或胎盤后方見到混合回聲的胎盤血腫。不典型的AP超聲表現(xiàn)為胎盤與子宮壁間較小的圓形的低回聲或無回聲，有的甚至在胎盤與子宮壁間僅探及窄帶狀或眉筆狀低回聲或無回聲，與子宮壁分界欠清晰[8]。

本次結果可見，超聲診斷的總符合率達81.1%，輕、重度診斷符合率分別為72.0%、96.0%，重度較輕度高，對其原因展開分析，主要因輕度患者胎盤剝離面，與重度相較較小，出血量減少且凝固速度較快，所以胎盤后血腫還未形成，檢查超聲時難以觀察胎盤、子宮形態(tài)明顯改變，與正常胎盤、子宮相比，其內部回聲差異不明顯，加之輕度患者臨床癥狀不明顯，與重度患者相比，漏診情況極易出現(xiàn)[9]。132例患者對比胎盤位置，診斷符合者、不符合者差異不顯著，但在超聲圖像特征上，輕、重度患者差異較為顯著，輕度患者超聲下可見一暗區(qū)在胎盤與子宮壁間，切形態(tài)較為不規(guī)則，混雜回聲不規(guī)則，而重度患者子宮硬度加大、壓痛，超聲圖像可見明顯暗區(qū)、內部回聲紊亂且較強、胎盤增大，可見胎盤后血腫明顯，胎盤邊緣缺損、變形。胎盤剝離程度可影響新生兒預后，重度剝離者中死胎29例，而輕度未出現(xiàn)死胎，且新生兒Apgar評分對比，輕度較重度低。

本次結果可見，在診斷AP時選擇超聲影像可獲取一定價值，可對胎盤、子宮各類信息實施清晰觀察，如位置、形態(tài)、厚度等，此類信息對于AP綜合診斷作用十分關鍵，還可觀察子宮血流、胎盤情況，可見超聲影響診斷AP的范圍和程度價值較高。但單以超聲結果不可做出判斷，特別是輕度患者，可以其既往病史、臨床體征等綜合展開分析和判斷，若單純以超聲數(shù)據(jù)展開判斷，漏診、誤診現(xiàn)象極易出現(xiàn)，且儀器操作者操作技術、儀器分辨率也會影響診斷的準確性[10]。

可見，早期診斷對胎盤早剝治療影響較為直接，超聲檢查可使診斷的符合率有效提升，輔助醫(yī)生明確胎盤與子宮壁間關系，進而使母嬰安全得到保障，臨床意義尤為關鍵，但實際診斷中還需與多類因素結合，確保結果準確性。