王圣軒 吳建軍 梁珪清 廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院脊柱外科 （福建 福州 350007）

內(nèi)容提要： 目的：探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸椎壓縮骨折合并肋間神經(jīng)痛的臨床療效。方法：回顧性分析2015年1月～2020年1月本院收治的63例骨質(zhì)疏松性胸椎壓縮骨折合并肋間神經(jīng)痛患者的臨床資料，全部患者均接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，將手術(shù)治療前仰臥位疼痛未緩解的患者納入對(duì)照組（n=12），將手術(shù)治療前仰臥位疼痛緩解的患者納入觀察組（n=51）。比較兩組疼痛緩解度、日常生活障礙評(píng)分（ODI）評(píng)分與生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果：觀察組術(shù)后肋間神經(jīng)痛緩解率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月與6個(gè)月的視覺模擬評(píng)分法（VAS）與ODI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CT影像上測(cè)量傷椎椎間孔高度，兩組術(shù)前術(shù)后無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸椎壓縮骨折合并肋間神經(jīng)痛的療效確切，術(shù)前仰臥位疼痛是否緩解是影響術(shù)后疼痛改善的重要因素，椎間孔形態(tài)改變可能是導(dǎo)致疼痛發(fā)生的主要原因。

隨著我國(guó)社會(huì)逐漸步入老齡化，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折主要發(fā)生在胸椎及腰椎，其中以胸腰交界段（T10-L2）最常見。胸椎壓縮骨折會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯背部疼痛，體位改變時(shí)疼痛加重，部分患者還合并肋間神經(jīng)痛癥狀。肋間神經(jīng)痛是一種非軸性疼痛，多表現(xiàn)為胸部、肋緣、腹部或髂腹股溝區(qū)域條帶樣放射痛。肋間神經(jīng)痛是否緩解會(huì)對(duì)椎體成形術(shù)的療效產(chǎn)生直接影響[1]。目前研究報(bào)道中對(duì)于肋間神經(jīng)痛發(fā)生的機(jī)制尚無定論，術(shù)前難以對(duì)手術(shù)治療后的疼痛緩解情況實(shí)施預(yù)測(cè)，因此胸椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折導(dǎo)致的肋間神經(jīng)痛是否屬于椎體成形術(shù)開展的適應(yīng)證或禁忌證，目前仍存在較大的爭(zhēng)議[2]。本次研究通過回顧性分析，探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸椎壓縮骨折合并肋間神經(jīng)痛的臨床療效。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年1月～2020年1月本院收治的63例骨質(zhì)疏松性胸椎壓縮骨折合并肋間神經(jīng)痛患者的臨床資料，全部患者均接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胸椎壓縮骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診；具備經(jīng)皮椎體成形術(shù)適應(yīng)證；具備完整臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎體骨折對(duì)脊髓造成壓迫；椎體占位性病變；多節(jié)段椎體骨折；陳舊性骨折。將術(shù)前仰臥位肋間神經(jīng)痛未緩解的患者納入對(duì)照組（n=12），將術(shù)前仰臥位肋間神經(jīng)痛緩解的患者納入觀察組（n=51）。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1. 兩組基線資料比較

1.2 方法

全部患者均行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，指導(dǎo)患者保持俯臥位，肩部及骨盆墊高，維持脊椎輕度過伸位。常規(guī)建立靜脈通路，并實(shí)施心電監(jiān)護(hù)。術(shù)中C臂X線機(jī)透視下確定傷椎椎弓根體表投影，經(jīng)棘突中線旁開約4cm進(jìn)針。采用鹽酸利多卡因與滅菌注射用水按照1:1配置，經(jīng)皮膚、皮下及骨膜逐層實(shí)施局部麻醉。經(jīng)傷椎外上象限行椎體穿刺，透視下正位穿刺針尖接近椎弓根影內(nèi)緣時(shí)，側(cè)位針尖達(dá)到或進(jìn)入椎體后緣，繼續(xù)穿刺使針尖達(dá)到椎體前1/2，拔出穿刺內(nèi)芯，以骨鉆繼續(xù)實(shí)施穿刺，在側(cè)位顯影下達(dá)到椎體前3/4的位置，正位達(dá)到或超過椎體中線。透視下，以骨水泥推進(jìn)器向傷椎椎體內(nèi)注入骨水泥，約2～4mL，注意避免靜脈內(nèi)及椎管內(nèi)骨水泥滲漏。保證正位透視下骨水泥彌散超過中線，必要時(shí)可經(jīng)對(duì)側(cè)椎弓根實(shí)施骨水泥注入。拔出骨水泥推進(jìn)器，置入穿刺內(nèi)芯，骨水泥凝固后，旋轉(zhuǎn)拔出穿刺針。包扎穿刺點(diǎn)，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩組手術(shù)治療后肋間神經(jīng)痛緩解率；（2）兩組術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月與6個(gè)月的視覺模擬評(píng)分法（VAS）與日常生活障礙評(píng)分（ODI）評(píng)分，VAS共0～10分，0分表示無痛，10分表示疼痛最劇烈，評(píng)分越高則疼痛越明顯[4]；ODI評(píng)分共包括10個(gè)問題，每個(gè)問題為0～5分，總分為0～50分，評(píng)分越高則功能障礙越嚴(yán)重[5]；（3）兩組生活質(zhì)量評(píng)分，采用簡(jiǎn)易生活質(zhì)量評(píng)估量表（SF-36）開展評(píng)價(jià)，評(píng)分越高則生活質(zhì)量越好[6]；（4）兩組術(shù)前術(shù)后傷椎椎間孔高度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后肋間神經(jīng)痛緩解率比較

全部患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)癥狀性骨水泥滲漏。對(duì)照組術(shù)后3d肋間神經(jīng)疼痛緩解2例，未緩解10例；觀察組術(shù)后3d肋間神經(jīng)疼痛緩解48例，未緩解3例。觀察組術(shù)后肋間神經(jīng)痛緩解率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后VAS與ODI評(píng)分比較

觀察組術(shù)后1個(gè)月的VAS與ODI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月，無顯著差異，見表2。

表2. 兩組術(shù)后VAS與ODI評(píng)分比較(±s,分)

表2. 兩組術(shù)后VAS與ODI評(píng)分比較(±s,分)

組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分 ODI評(píng)分 VAS評(píng)分 ODI評(píng)分 VAS評(píng)分 ODI評(píng)分 VAS評(píng)分 ODI評(píng)分對(duì)照組(n=12) 7.85±1.25 44.62±4.35 4.32±1.00 22.68±3.62 2.03±0.50 13.38±2.25 1.03±0.16 11.24±2.20觀察組 (n=51) 7.90±1.30 44.50±4.50 2.23±0.68 15.24±2.85 1.85±0.61 12.80±1.24 0.98±0.15 10.52±1.65 t 0.121 0.084 8.710 7.721 0.948 1.226 1.026 1.274 P 0.904 0.934 0.001 0.001 0.347 0.225 0.309 0.208

2.3 兩組手術(shù)治療前后生活質(zhì)量比較

觀察組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3. 兩組手術(shù)治療前后生活質(zhì)量比較(±s,分)

表3. 兩組手術(shù)治療前后生活質(zhì)量比較(±s,分)

組別 軀體功能 社會(huì)角色 心理健康 社會(huì)功能干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組(n=12) 10.61±3.25 13.25±4.02 4.11±0.84 5.13±1.13 15.36±5.84 18.75±4.24 3.26±1.12 5.13±2.46觀察組(n=51) 10.81±3.55 20.63±3.22 4.03±1.02 7.20±1.27 15.81±5.28 25.08±2.58 3.30±1.05 8.08±2.59 t 0.294 10.132 0.428 8.610 0.404 9.018 0.184 5.840 P 0.770 0.001 0.670 0.001 0.687 0.001 0.854 0.001

2.4 術(shù)前術(shù)后傷椎椎間孔高度比較

CT影像上測(cè)量傷椎椎間孔高度，兩組術(shù)前術(shù)后無顯著差異，見表4。

表4. 兩組術(shù)前術(shù)后傷椎椎間孔高度比較(±s,mm)

表4. 兩組術(shù)前術(shù)后傷椎椎間孔高度比較(±s,mm)

組別 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組(n=12) 13.63±3.21 12.81±2.47觀察組(n=51) 13.60±3.18 12.60±2.33 t 0.029 0.278 P 0.977 0.782

3.討論

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)是椎體骨質(zhì)疏松性骨折常見的治療方式，其主要目的是實(shí)現(xiàn)傷椎早期穩(wěn)定、緩解疼痛、縮短臥床時(shí)間、避免遲發(fā)性椎體塌陷。部分胸椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折容易合并肋間神經(jīng)痛，如肋緣疼痛、腹部疼痛、肋間疼痛等，可能由于骨折后椎間孔神經(jīng)與血管受到損傷所致[7]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折出現(xiàn)后，有7%～33%的患者非軸性疼痛無法取得理想的緩解程度[8]。當(dāng)患者并發(fā)肋間神經(jīng)疼痛后，部分研究人員認(rèn)為可為患者實(shí)施椎體成形術(shù)治療，以促使神經(jīng)根壓力緩解，減輕患者的疼痛度[9]。有研究報(bào)道，通過為20例胸椎壓縮骨折合并肋間神經(jīng)痛的患者開展椎體成形術(shù)治療，有50%的患者疼痛即刻得到緩解，其余患者采用非甾體鎮(zhèn)痛藥物服用或?qū)嵤├唛g神經(jīng)阻滯后，疼痛均得到明顯緩解[10]。

胸椎間孔內(nèi)存在著大量的血管與神經(jīng)走行，胸神經(jīng)根沿椎弓根下緣走行，位于椎間孔上半部分，若胸椎椎體骨折為下終板壓縮且累計(jì)中柱，則椎間孔上部的面積縮小，易刺激神經(jīng)根引起肋間神經(jīng)痛[11,12]。因?yàn)樾刈荡嬖谏硇院笸?，平臥位時(shí)胸椎處于輕度過伸狀態(tài)，傷椎高度及椎間孔高度可部分恢復(fù)，所以觀察組患者平臥時(shí)肋間神經(jīng)痛可以緩解。而在站立位時(shí)，受重力因素影響，傷椎高度下降，椎間孔容積減少，神經(jīng)根受壓引起肋間神經(jīng)痛。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)中，通過適當(dāng)墊高軀干兩端，在重力與體位的影響下，軀干下沉，也可部分恢復(fù)椎間孔高度。根據(jù)表4所示，注入骨水泥后，椎體及椎間孔高度恢復(fù)至與平臥位相當(dāng)，故觀察組患者術(shù)后肋間神經(jīng)痛可緩解。而對(duì)照組患者椎體壓縮及椎間孔狹窄程度更重，平臥時(shí)亦無法恢復(fù)足夠的椎間孔高度，故肋間神經(jīng)痛在手術(shù)前后均無法緩解。本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肋間神經(jīng)痛緩解率高于對(duì)照組，觀察組術(shù)后1個(gè)月的VAS與ODI評(píng)分低于對(duì)照組，而術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月的VAS與ODI評(píng)分無明顯差異。CT影像上測(cè)量傷椎椎間孔高度，兩組術(shù)前術(shù)后無顯著差異。表明經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸椎壓縮骨折合并肋間神經(jīng)痛的臨床療效確切，尤其是術(shù)前仰臥位疼痛緩解的患者，術(shù)后疼痛緩解更為確切，可取得更佳的治療效果。觀察組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，表明術(shù)前仰臥位疼痛是否緩解是影響術(shù)后疼痛改善的重要因素，其會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生直接影響。但肋間神經(jīng)與相鄰節(jié)段神經(jīng)存在交叉支配，所以肋間神經(jīng)卡壓并不會(huì)對(duì)肢體功能產(chǎn)生明顯影響。神經(jīng)根長(zhǎng)期受壓后變性失活，故兩組患者術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月的VAS與ODI評(píng)分無明顯差異。

綜上所述，經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸椎壓縮骨折合并肋間神經(jīng)痛的療效確切，術(shù)前仰臥位疼痛是否緩解是預(yù)測(cè)術(shù)后肋間神經(jīng)痛能否改善的重要體征，椎間孔狹窄程度及脊柱穩(wěn)定性可能是影響肋間神經(jīng)痛療效的主要因素。