徐西壯 劉瑞文

[摘要] 目的 比較LCBDE和ERCP/EST在治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石方面的療效。 方法 回顧性分析自2015年1月至2020年1月在我院就診的復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者105例，其中LCBDE組59例，ERCP/EST組46例，比較兩組手術(shù)時間、住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及殘石發(fā)生率等。 結(jié)果 兩組在住院時間、出血、膽瘺、術(shù)后殘石發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。LCBDE組的平均手術(shù)時間為（103.33±21.22）min，明顯長于ERCP/EST組的（62.52±13.91）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。LCBDE組住院費用為（2.41±0.51）萬元，明顯低于ERCP/EST組的（3.09±0.35）萬元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。LCBDE組感染率高于ERCP/EST組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但LCBDE組急性胰腺炎發(fā)生率低于ERCP/EST組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 LCBDE與ERCP/EST均是治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的有效方法，術(shù)者可根據(jù)患者病情選擇合理的治療方案。

[關(guān)鍵詞] 膽總管結(jié)石;括約肌切開術(shù);胰膽管造影術(shù);并發(fā)癥

[中圖分類號] R657.4? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）28-0067-04

Comparison of the efficacy of LCBDE and ERCP/EST in the treatment of recurrent choledocholithiasis

XU Xizhuang? ?LIU Ruiwen

Department of Hepatobiliary Surgery，the First People′s Hospital of Kunshan City in Jiangsu Province，Kunshan 215300，China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of LCBDE and ERCP/EST in the treatment of recurrent choledocholithiasis. Methods A total of 105 recurrent choledocholithiasis patients， including 59 patients in the LCBDE group and 46 patients in the ERCP/EST group， admitted to our hospital from January 2015 to January 2020 were retrospectively analyzed. The operation times， hospital stays， hospitalization costs， postoperative complications， incidences of residual stones in the two groups were compared. Results There were no statistically significant differences between the two groups in terms of hospital stay，the incidence of bleeding， biliary fistula， and residual stones（P>0.05）. The average operation time in the LCBDE group was（103.33±21.22）minutes， which was higher than that of（62.52±13.91）minutes in the ERCP/EST group，with significant difference（P<0.05）. The hospitalization cost in the LCBDE group was（2.41±0.51）ten thousand yuan，which was lower than that of（3.09±0.35）ten thousand yuan in the ERCP/EST group，with significant difference（P<0.05）. The infectious rate in the LCBDE group was higher than that in the ERCP/EST group，with significant difference（P<0.05）.But the incidence of pancreatitis was lower than that in the ERCP/EST group，with significant difference（P<0.05）. Conclusion Both LCBDE and ERCP/EST are effective methods for the treatment of recurrent choledocholithiasis. The surgeon can choose a reasonable treatment plan according to the patient′s condition.

[Key words] Choledocholithiasis;Sphincterotomy;Cholangiopancreatography;Complications

膽總管結(jié)石（Common bile duct stones，CBDS）是膽道系統(tǒng)常見疾病。目前常見治療方法為腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù)（Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy，ERCP/EST）。但CBDS術(shù)后有4%～24%的復(fù)發(fā)率[1]，這些復(fù)發(fā)病例常有一定的膽道結(jié)構(gòu)異常或病理生理基礎(chǔ)，如膽管狹窄、Oddis括約肌狹窄、慢性胰腺炎、膽管內(nèi)殘余結(jié)石或慢性膽管炎等[2]。目前認(rèn)為膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的主要機制是膽管內(nèi)膽汁淤積及細(xì)菌侵襲[3]，其他致病條件如膽總管成角、結(jié)石的直徑及數(shù)量、膽道碎石、十二指腸乳頭旁憩室、膽道內(nèi)支架置入、反復(fù)ERCP操作及括約肌切開也是常見的危險因素。針對復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石，LCBDE和ERCP/EST兩種術(shù)式目前仍然是主要治療方法，這兩種方法目前已廣泛應(yīng)用于臨床，但針對復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石，何種手術(shù)方式臨床應(yīng)用價值更好仍存在不少爭議。為進一步比較二者的臨床療效及價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院自2015年1月至2020年1月在我院就診的復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者105例，根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，其中LCBDE組59例，男31例，女28例，平均年齡（64.11±13.57）歲;ERCP/EST組46例，男27例，女19例，平均年齡（61.32±16.87）歲。完善術(shù)前相關(guān)檢查：包括血常規(guī)、生化、腹部B超、MRCP等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前 B超、CT或MRCP確診為膽總管結(jié)石[4];②既往有膽道系統(tǒng)手術(shù)史，包括開腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)、LCBDE 或ERCP/EST。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽腸吻合術(shù)后病例;②術(shù)前合并急性胰腺炎、急性化膿性膽管炎者;③嚴(yán)重的心肺等基礎(chǔ)疾病者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有手術(shù)均由高年資醫(yī)生操作。①LCBDE組：采用常規(guī)三孔法，患者取平臥位，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪單。于臍下橫行切開皮膚約1 cm，建立氣腹，沿臍孔置入10 mm Trocar，該Trocar內(nèi)置入腹腔鏡。患者取頭高位、左傾30°，在劍突下置入10 mm Trocar、右側(cè)肋緣下平鎖骨中線處置入5 mm Trocar。首先行腹腔鏡探查，明確腹腔內(nèi)有無腹水，肝、胃等腹腔內(nèi)器官有無占位等病變。縱行切開膽總管，可采用網(wǎng)籃取石、液電或激光碎石、取石鉗等多種方法取石。根據(jù)術(shù)中情況放置T管或一期縫合。②ERCP/EST組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，咽部麻醉后進十二指腸鏡至十二指腸乳頭處，膽管進管，成功抽取膽汁后造影，透視明確膽管粗細(xì)、狹窄程度、結(jié)石大小及數(shù)量，根據(jù)乳頭情況及結(jié)石大小選擇是否行EST，插入網(wǎng)籃取石，較大結(jié)石可行碎石后取出，確定無結(jié)石殘留，術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管。

1.3 觀察指標(biāo)

以手術(shù)時間、住院時間、住院費用、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、殘石發(fā)生率作為這兩種手術(shù)方式的主要觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時間、住院時間、住院費用比較

與ERCP/EST組相比，LCBDE組的手術(shù)時間更長，住院費用更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

LCBDE組共有10例（16.94%）出現(xiàn)并發(fā)癥，包括感染9例（15.25%）、膽瘺1例（1.69%）;ERCP/EST組共有7例（17.39%）出現(xiàn)并發(fā)癥，包括急性胰腺炎4例（8.69%）、出血2例（4.34%）、感染1例（2.17%）。其中LCBDE組感染率高于ERCP/EST組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但LCBDE組急性胰腺炎發(fā)生率低于ERCP/EST組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組出血及膽瘺的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組患者術(shù)后殘石發(fā)生率比較

所有患者隨訪半年[5]，半年內(nèi)行MRCP、CT或B超等檢查發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石，定為膽總管殘石。LCBDE組殘石0例（0%），ERCP/EST組殘石2例（4.34%）;兩組術(shù)后殘石發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.190）。

3 討論

膽道系統(tǒng)術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，是臨床上面臨較多的問題。關(guān)于膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)研究很多[6-7]，目前較認(rèn)可的因素為結(jié)石大小及數(shù)量、膽總管內(nèi)徑、年齡>65歲等，隨著LCBDE和ERCP/EST兩種手術(shù)方法在臨床應(yīng)用方面逐漸成熟，二者現(xiàn)已成為治療膽總管結(jié)石重要方法。但兩種術(shù)式的應(yīng)用價值目前仍存在較多爭議[8]。

復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的患者多有膽道手術(shù)史，在行LCBDE手術(shù)時有以下特點：①手術(shù)區(qū)域粘連嚴(yán)重，術(shù)野暴露困難，無法進行徒手探查以明確膽總管結(jié)石大致方位。②肝門處結(jié)構(gòu)粘連，造成肝門部解剖不清，甚至由于粘連致解剖變異。為減少該類患者損傷，筆者認(rèn)為，術(shù)中在分離粘連時應(yīng)按照粘連的層次走形，避免在不確定結(jié)構(gòu)的情況下使用電刀或超聲刀大塊組織盲目分離。在尋找膽總管時，組織分離應(yīng)從肝圓韌帶下方肝門處向右側(cè)仔細(xì)探查。術(shù)中還需明確肝十二指腸韌帶大致走形，在分離過程中仔細(xì)辨別右肝管和右肝動脈位置，防止損傷。膽總管位置難以確定或與門靜脈鑒別困難時，可使用細(xì)針筒穿刺以分辨。如患者伴有膽囊結(jié)石、膽囊炎癥較重，有時出現(xiàn)三角區(qū)瘢痕性粘連，需確認(rèn)三管后再夾閉切斷膽囊管。多種因素導(dǎo)致LCBDE手術(shù)難度增加、手術(shù)時間延長[9]。本研究結(jié)果顯示，LCBDE的手術(shù)時間較ERCP/EST組更長，可能是因腹腔粘連所致。而對于一些高齡、心肺功能不全的患者，建議以ERCP/EST進行治療，ERCP/EST術(shù)后疼痛較輕，可早期下床活動，胃腸道蠕動功能恢復(fù)快，不存在切口感染可能。本研究結(jié)果顯示，ERCP/EST住院費用較高，可能與術(shù)中使用一次性耗材有關(guān)，對于經(jīng)濟條件差的患者可考慮使用LCBDE取石。ERCP/EST手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，而隨著快速康復(fù)外科[10]的推行，LCBDE的住院時間也明顯縮短，可能是導(dǎo)致二者住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異的原因。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，ERCP/EST作為一種侵襲性的治療方法，其急性胰腺炎的發(fā)病率明顯高于LCBDE組，與國內(nèi)外大多數(shù)研究一致[11]。在行ERCP/EST操作時，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，逐步進入膽管然后切開造影，這樣可以避免胰管顯影，針對老年人及慢性胰腺炎患者，行胰管造影時宜緩慢推藥，并在術(shù)前使用生長抑素等藥物。對于高齡患者有膽總管結(jié)石合并急性膽管炎時，如果術(shù)前患者生命體征平穩(wěn)，建議做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備;對于一般情況較差，且急需手術(shù)的患者，可先行鼻膽管引流或放置膽管內(nèi)支架緩解患者癥狀，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后，進行下一步治療。本研究中ERCP/EST組出現(xiàn)急性胰腺炎并發(fā)癥4例，均對癥治療后病情好轉(zhuǎn)。有專家認(rèn)為[12]，高齡患者、造影劑注射過快、腸液反流、Oddis括約肌痙攣、急性胰腺炎病史等，均易導(dǎo)致ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生，因此在行ERCP手術(shù)時要充分做好圍術(shù)期準(zhǔn)備，積極預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生。本研究在感染性并發(fā)癥方面，LCBDE組發(fā)生率高于ERCP/EST組（P<0.05），可能與LCBDE組患者的氣管插管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管的放置相關(guān)[13]。ERCP/EST組有1例感染性并發(fā)癥，為肺部感染，考慮因患者膽總管下端纖細(xì)，顯影困難，手術(shù)時間較長，患者術(shù)中誤吸所致。為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，筆者建議：①所有手術(shù)操作由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作，避免手術(shù)時間過久，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。②合理應(yīng)用加速康復(fù)外科理念[14]，推薦早期拔出引流管，可以減少相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。③因本研究病例數(shù)量較少，未能在二者出血及膽瘺相關(guān)并發(fā)癥方面總結(jié)出較高價值的結(jié)論。本研究ERCP/EST組有兩例出血，原因可能為：①術(shù)中使用高頻電源切開時，行走速度過快，導(dǎo)致切開時凝血不徹底，易導(dǎo)致出血。②乳頭顯露困難，反復(fù)進行插管，反復(fù)碎石、網(wǎng)籃取石導(dǎo)致出血[15]。③膽總管下段及十二指腸乳頭由十二指腸后動脈供血，該血管直徑為l～2 mm，行EST時若切開長度>15 mm，易損傷該血管導(dǎo)致出血[16]。因此對于結(jié)石直徑較大、數(shù)量較多、乳頭顯露困難的患者，不推薦行ERCP/EST取石。

膽總管殘石殘留受多種因素影響，包括術(shù)前合并有急性胰腺炎、Oddis括約肌水腫、術(shù)中膽總管下端顯示不清等，且受氣體干擾，常規(guī)的B超檢查針對膽總管下端結(jié)石易造成漏診。為預(yù)防膽總管結(jié)石術(shù)后殘石，筆者認(rèn)為：①在膽道鏡探查膽總管時，不僅要探查至肝內(nèi)2～3級膽管，還需充分探查膽總管下端直至乳頭開口處。②針對術(shù)后肝功能異常、黃疸或腹痛患者，應(yīng)積極完善MR檢查明確診斷。③對于膽總管結(jié)石較多或合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，建議放置T管，以便術(shù)后經(jīng)T管取石。針對膽總管殘石患者建議首選ERCP/EST取石，因ERCP/EST創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，更具優(yōu)勢。ERCP/EST術(shù)后放置的鼻膽管相對于T管，減少了因膽汁流失過多導(dǎo)致的水電解質(zhì)代謝紊亂，經(jīng)自然管道流出，放置時間較短，縮短患者住院時間及帶管時間。但放置T管所形成的竇道更有利于處理膽總管殘石。因此LCBDE術(shù)后放置的T管仍無法被其他方法完全替代。對于ERCP/EST取石失敗或患者不具備相關(guān)條件者，可考慮行LCBDE取石。

綜上所述，LCBDE及ERCP/EST兩種手術(shù)方式均為治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的有效手術(shù)方式，對于經(jīng)濟條件困難、膽總管多發(fā)大結(jié)石、膽總管上段結(jié)石、乳頭插管困難、考慮保留 Oddis括約肌功能的年輕患者，采用LCBDE方式效果較好。對于高齡、基礎(chǔ)疾病較多、膽總管下段結(jié)石患者等推薦采用ERCP/EST取石。但仍需根據(jù)患者自身情況、術(shù)者及單位醫(yī)療條件采取合理的手術(shù)方法，以達到更好的治療效果。

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（收稿日期：2021-03-29）