姜壯 項陽 秦佳軍 王華松*

肱骨近端是全身好發(fā)骨折的部位之一，其中老年人是高發(fā)人群，所占比例約為全部肱骨近端骨折患者的73%[1]。老年患者多合并骨脆性的增加、骨小梁的丟失及周圍軟組織條件較差等因素，在治療上具有一定的挑戰(zhàn)性。以往切開復(fù)位接骨板固定成為臨床醫(yī)師的主流選擇[1-2]，但該手術(shù)方式需大量剝離軟組織，損傷較大，不符合當(dāng)前流行的微創(chuàng)外科（minimally invasive surgery，MIS）和快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的發(fā)展。近年來，因肱骨近端髓內(nèi)釘有著微創(chuàng)和閉合復(fù)位等優(yōu)點(diǎn)，以及具有中心性固定和抗旋轉(zhuǎn)等生物力學(xué)優(yōu)勢，逐漸被應(yīng)用在臨床中。本研究分析兩種手術(shù)干預(yù)方式對老齡肱骨近端骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲的老年患者；②患肢受傷前功能無異常；③閉合性新鮮骨折；④能耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并同側(cè)患肢其他部位骨折；②合并同側(cè)血管、神經(jīng)損傷；③失訪者。

1.2 一般資料

回顧中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2017 年7 月至2019 年6 月手術(shù)干預(yù)53 例老齡肱骨近端骨折患者相關(guān)數(shù)據(jù)。根據(jù)干預(yù)措施的不同分為兩組：髓內(nèi)釘組（髓內(nèi)釘固定，28例）和接骨板組（接骨板固定，25 例）。髓內(nèi)釘組28 例，男12 例，女16 例；平均年齡（70.07±6.41）歲。接骨板組25例，男7 例，女18 例；平均年齡（70.36±5.45）歲。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用全麻，麻醉滿意后取沙灘椅位，將患肢放置于床旁的托手架上，務(wù)必使上臂自然下垂，且與肘部有一拳左右距離，以方便術(shù)中縱向牽拉等操作。常規(guī)消毒、鋪單。

髓內(nèi)釘組：取肩峰外側(cè)頂部切口，長3～4 cm，逐層切開，暴露肱骨近端和部分肩袖，在岡上肌腱移行為肌肉的區(qū)域縱行切開，用沙丁氏鉗向前側(cè)牽拉長頭腱并保護(hù)，顯露肱骨頭。利用縱向牽引手法復(fù)位及克氏針搖桿撬拔技術(shù)（Joystick 技術(shù)[3]）對骨折進(jìn)行大致復(fù)位并臨時固定。C 型臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后，選取肱骨頭最高點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)插入導(dǎo)針，開口擴(kuò)髓腔，選取大小適度的髓內(nèi)釘（英國施樂輝）。注意髓內(nèi)釘插入后釘尾帽須在軟骨下3 mm 左右，避免尾帽高出軟骨面。近端使用“啄木鳥”鉆孔技術(shù)，依次測深、擰入3 枚螺釘完成近端鎖定，再完成遠(yuǎn)端2 枚螺釘?shù)逆i定。C 型臂機(jī)透視后及被動活動肩關(guān)節(jié)確認(rèn)后，沖洗、逐層縫合，術(shù)畢。

接骨板組：取胸大肌—三角肌入路12～14 cm，逐層切開，找到頭靜脈并加以保護(hù)，鈍性分離胸大肌—三角肌。暴露骨折斷端，直視下復(fù)位后選取合適大小接骨板（天津正天）放置于大結(jié)節(jié)下方約6 mm、結(jié)節(jié)間溝后側(cè)方約3 mm，依次在接骨板的近遠(yuǎn)端鉆孔、測深和擰入合適大小螺釘。C型臂機(jī)器透視確認(rèn)后沖洗、縫合，術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患者采用肩肘帶輔助外固定，術(shù)后3 d 疼痛稍緩解后即可開始肩關(guān)節(jié)被動運(yùn)動和上肢肌肉的等長收縮運(yùn)動。術(shù)后2 周開始主動結(jié)合被動運(yùn)動，根據(jù)個人骨折情況和康復(fù)進(jìn)度逐漸加強(qiáng)活動范圍。出院后也定期門診復(fù)查及電話隨訪，根據(jù)復(fù)查和隨訪結(jié)果指導(dǎo)下一步鍛煉。

1.5 評價指標(biāo)

記錄術(shù)中失血量、切口總長度、手術(shù)時間、并發(fā)癥、骨折愈合時間，以及術(shù)后1 個月、3 個月、1 年隨訪時采取Constant-Murley 評分[4]。Constant-Murley 評分標(biāo)準(zhǔn)為100分，標(biāo)準(zhǔn)中含有活動度40 分、患肢力量25 分、日?；顒?0 分、疼痛15 分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的兩組計量資料比較時使用獨(dú)立樣本檢驗，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗。兩組間計數(shù)資料比較采用2檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney U 檢驗。<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者全部獲得1 年以上隨訪。在性別、年齡、Neer骨折分型、受傷至手術(shù)時間等相關(guān)數(shù)據(jù)上，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05，見表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

髓內(nèi)釘組術(shù)中失血量、切口總長度及手術(shù)時間均顯著優(yōu)于接骨板組（<0.05，見表2）。接骨板組術(shù)后1 個月、3 個月的Constant-Murley 評分都低于髓內(nèi)釘組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05，見表3）；但術(shù)后1 年兩組Constant-Murley評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05，見表3）。髓內(nèi)釘組和接骨板組的骨折愈合時間分別為（3.16±0.24）個月和（3.23±0.22）個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05，見表3）。髓內(nèi)釘組術(shù)后1 年隨訪時有1 例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍輕度疼痛，與主釘尾帽稍高于肱骨頭軟骨面有關(guān)。接骨板組有1 例出現(xiàn)骨折延遲愈合，術(shù)后1 年隨訪時有1 例出現(xiàn)輕度疼痛和1 例中度疼痛。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（）

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（）

表3 兩組患者隨訪情況比較（）

表3 兩組患者隨訪情況比較（）

典型病例1：患者，女，60 歲，肱骨近端Neer 兩部分骨折，行髓內(nèi)釘固定術(shù)（見圖1）。

圖1 A-C.術(shù)前平片及CT 三維示肱骨近端骨折；D-F.術(shù)后1 個月X 線及三位CT 重建影像學(xué)復(fù)查結(jié)果，復(fù)位良好

典型病例2：患者，女，62 歲，肱骨近端Neer 三部分骨折，行接骨板固定（見圖2）。

圖2 A-C.術(shù)前平片及CT 三維示肱骨近端骨折；D-F.術(shù)后1 個月X 線及三維CT 重建影像學(xué)復(fù)查結(jié)果，復(fù)位良好

3 討論

肱骨近端是肩關(guān)節(jié)周圍好發(fā)骨折的部位之一，尤其在骨質(zhì)疏松和骨脆性增加的老齡人群中發(fā)病率日益增加。其中，大部分無移位或少許移位的老年患者可采取保守治療，而其他類型往往需要手術(shù)的干預(yù)[5-6]。隨著外科手術(shù)技術(shù)“微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化”的發(fā)展、預(yù)期壽命的提高和老年患者對生活質(zhì)量要求的增加，手術(shù)干預(yù)的比重也逐年增加，尤其在移位明顯的肱骨近端骨折中[7]。

在肱骨近端骨折的老年患者中，常見的手術(shù)方式有切開復(fù)位接骨板固定術(shù)、閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)和肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等。肱骨近端骨折累及關(guān)節(jié)，屬于關(guān)節(jié)周圍骨折，需要解剖復(fù)位和堅強(qiáng)的固定。以往，在采取保頭的情況下，切開復(fù)位接骨板固定是臨床上普遍接受的治療措施。但傳統(tǒng)切開復(fù)位接骨板手術(shù)切口較長，術(shù)中軟組織剝離廣泛，使局部血供破壞，術(shù)后肱骨頭缺血壞死的概率也大大提高。此外，在生物力學(xué)方面，接骨板固定為髓外的偏心性固定，對于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎性骨折且不穩(wěn)定的患者，術(shù)后肱骨頭容易出現(xiàn)內(nèi)翻和后倒畸形、螺釘?shù)那谐龊徒庸前鍞嗔训惹闆r[8]。近年來，隨著肱骨近端髓內(nèi)釘固定的普及，大部分學(xué)者認(rèn)為，相對于鎖釘接骨板，髓內(nèi)釘（有限切口）閉合復(fù)位固定對軟組織保護(hù)好，對局部軟組織微循環(huán)影響小，并發(fā)癥少，更為安全[9-11]。且在生物力學(xué)方面，髓內(nèi)釘為同心圓性固定，生物力學(xué)穩(wěn)定性好（抗內(nèi)翻等優(yōu)勢明顯），其近端多平面多方向鎖釘螺釘控制肱骨頭和近端骨塊，把持力好，固定牢靠，更適合老齡患者。

在此，為對比髓內(nèi)釘與接骨板診治老齡肱骨近端骨折療效，進(jìn)行本次回顧性研究分析。本次納入患者為老年患者外科頸骨折的兩部分骨折和移位不明顯的三、四部分骨折。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中失血量、切口總長度和手術(shù)時間等方面，髓內(nèi)釘組均顯著優(yōu)于接骨板組（<0.05），提示髓內(nèi)釘固定手術(shù)創(chuàng)傷小、軟組織保護(hù)性強(qiáng)。本研究與高峰等[12]的研究結(jié)果一致，髓內(nèi)釘組在手術(shù)時間和術(shù)中失血量方面更優(yōu)。髓內(nèi)釘組術(shù)后1 個月及3 個月的肩關(guān)節(jié)功能及Constant-Murley評分優(yōu)于接骨板組，但在1 年左右隨訪時Constant-Murley評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），其結(jié)果提示髓內(nèi)釘固定能提前恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，但是在術(shù)后1 年左右時，兩組均獲得了比較滿意的功能，結(jié)果與李剛和王剛等[9,13]的研究結(jié)果一致。但術(shù)后中遠(yuǎn)期療效是否有差異，還需長時間的隨訪驗證。在并發(fā)癥方面，本研究接骨板組中有1 例出現(xiàn)骨折延遲愈合，與術(shù)中軟組織剝離廣泛及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。手術(shù)干預(yù)的目的在于術(shù)中良好的復(fù)位和固定，使患者能夠早期的活動，盡快的回到以前的生活狀態(tài)中。顯然，髓內(nèi)釘固定更加貼合手術(shù)干預(yù)的目的。有學(xué)者提出，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘對于嚴(yán)重的三、四部分骨折作用有限[12]。在此，筆者建議在選擇合適的適應(yīng)證的情況下，肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘固定是一種優(yōu)勢方法，如外科頸骨折的兩部分骨折和較少移位的三、四部分骨折；而對于分離移位較大的三、四部分骨折或有限切開后仍不能糾正復(fù)位者，仍需采用切開復(fù)位鎖釘接骨板固定。

總之，對于老年肱骨近端外科頸骨折的兩部分骨折和移位不明顯的三、四部分骨折，髓內(nèi)釘與接骨板治療均可獲得較佳的肩關(guān)節(jié)功能。但髓內(nèi)釘相對手術(shù)時間短、軟組織保護(hù)好、能提前恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能等，是治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的優(yōu)勢手段。但此方法受限于回顧性研究，納入病例數(shù)不足，納入患者存在一定的偏倚，且沒有中遠(yuǎn)期的療效觀察和研究，有待后期行大樣本、前瞻性、長時間隨訪研究來進(jìn)一步的驗證結(jié)論和觀點(diǎn)。