劉增勇

（景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

重癥肺炎又稱為中毒性肺炎或暴發(fā)性肺炎，是指由各種病原體所致肺實(shí)質(zhì)性炎癥[1]。該病會造成嚴(yán)重菌血癥或毒血癥，進(jìn)而引起血壓下降、休克、意識模糊、躁動不安、譫妄和昏迷等癥狀，且因病情嚴(yán)重需進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科病房（ICU）監(jiān)護(hù)、治療。既往常使用急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分評估重癥肺炎患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況，但是其包括急性生理學(xué)評分、年齡評分以及慢性健康狀況評分三部分，需采集的數(shù)據(jù)繁多，臨床操作較為繁瑣。CURB-65 評分也是重癥肺炎預(yù)后評估的常用手段，但其在臨床評估的實(shí)踐操作中準(zhǔn)確性會受多方面的影響，具有一定的局限性。因此，尋求某種特異性及靈敏度較強(qiáng)的指標(biāo)作為預(yù)測因子，以提升對重癥肺炎預(yù)后情況評估的準(zhǔn)確性是當(dāng)務(wù)之急。細(xì)胞分布寬度（RDW）是血常規(guī)檢查的項(xiàng)目之一，這一參數(shù)是由血液分析儀測量所獲得，其反映的是周圍血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)。有研究顯示，該項(xiàng)指標(biāo)和感染性疾病的預(yù)后密切相關(guān)，但關(guān)于重癥肺炎的評估報道較少[2]?；诖?，本研究旨在探討RDW 對重癥肺炎患者預(yù)后的評估價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017 年2 月至2020 年2 月本院收治的80 例重癥肺炎患者的臨床資料，根據(jù)預(yù)后情況分為A 組（預(yù)后良好，n=60）與B 組（預(yù)后不良，n=20）。A 組男30例，女30 例；年齡 60～78 歲，平均（69.71±2.12）歲；病程2～14 d，平均（7.13±0.15）d；收縮壓（SBP）75～90 mmHg，平均（82.65±1.25）mmHg；舒張壓（DBP）45～60 mmHg，平均（50.65±1.05）mmHg；動脈血氧分壓（PaO2）65～88 mmHg，平均（78.00±1.50）mmHg；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）270～290 mmHg，平均（282.66±5.77）mmHg。B組男10例，女10例；年齡61～79歲，平均（70.16±2.19）歲；病程1～12 d，平均（6.99±0.12）d；SBP 72～89 mmHg，平均（82.77±1.24）mmHg；DBP 46～59 mmHg，平均（50.52±1.13）mmHg；PaO266～89 mmHg，平均（78.12±1.33）mmHg；PaO2/FiO2271～293 mmHg，平均（283.65±5.69）mmHg。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性?；颊呔鶎Ρ狙芯恐橥猓⒆栽负炇鹬橥鈺?。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷與《中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識》[3]相符：出現(xiàn)膿毒性休克；PaO2＜90 mmHg，PaO2/FiO2＜300 mmHg，需進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣；2 d 內(nèi)肺內(nèi)部炎癥浸潤面加大＞50%；尿液＜20 mL/h；SBP＜90 mmHg且DBP＜60 mmHg；X胸線呈雙肺或多肺葉受累。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他呼吸系統(tǒng)疾病及器官病變者；并發(fā)心血管疾病者；患精神疾病者；患惡性腫瘤者；合并其他傳染性疾病者；免疫系統(tǒng)異常者。

1.4 方法 兩組均在入院后第1、3、5、7 天均采集外周靜脈血4～5 mL，使用西門子公司生產(chǎn)的SYSMEX XT-18001 全自動血液分析儀檢測RDW水平。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組不同時間點(diǎn)RDW 水平，分析RDW水平預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后的價值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，將RDW水平作為狀態(tài)變量，組中患者預(yù)后情況為自變量，繪制受試者工作曲線（ROC），觀察曲線下面積（AUC），檢驗(yàn)RDW 水平在重癥肺炎患者預(yù)后情況中的預(yù)測價值，AUC≤0.5說明無預(yù)測價值，AUC為0.5～0.7（含）說明預(yù)測價值較低，AUC為0.7～0.9說明預(yù)測價值較好，AUC＞0.9說明預(yù)測價值很好，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點(diǎn)RDW 水平比較 入院后第1 天，兩組RDW 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；入院后第3、5、7 天時 ，B 組 RDW 水平均高于 A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時間點(diǎn)RDW水平比較（）

表1 兩組不同時間點(diǎn)RDW水平比較（）

組別A組（n=60）B組（n=20）t值P值第1天15.65±2.28 15.70±2.20 0.086 0.932第3天14.35±1.05 15.65±1.20 4.626 0.000第5天14.00±1.02 16.33±1.05 8.784 0.000第7天13.16±0.69 17.16±1.19 18.450 0.000

2.2 RDW 水平預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后的價值分析 繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，RDW 水平預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后情況的AUC為0.865（95%CI：0.756～0.973），為預(yù)測價值較好。最佳截斷值?。?.565，可獲得理想的特異度與靈敏度，分別為：0.960、0.971，見圖1。

圖1 RDW水平預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后情況的ROC曲線圖

3 討論

重癥肺炎是一種呼吸系統(tǒng)感染性疾病，該病缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者身心健康，威脅其生命安全。老年患者出現(xiàn)重癥肺炎感染時，除常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，機(jī)體并發(fā)癥較多，易損害主要臟器功能，引發(fā)感染性休克，損害神經(jīng)、血液、泌尿及呼吸系統(tǒng)[4]。針對老年重癥肺炎患者，只有采取早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷、給予恰當(dāng)?shù)木C合治療措施并輔助高效的護(hù)理干預(yù)才能實(shí)現(xiàn)提高臨床療效、改善預(yù)后、降低病死率的防治目標(biāo)。

近年來，重癥肺炎的發(fā)病率及致死率均居高不下且呈逐年遞增態(tài)勢，現(xiàn)在已成為感染性疾病的首要死因。對重癥肺炎患者的病情、病況及早進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，及時采取有效的治療措施對癥治療，對改善患者預(yù)后有十分重要的臨床意義。既往常使用APACHEⅡ評分來對重癥肺炎患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況進(jìn)行評估，APACHEⅡ評分包括急性生理學(xué)評分、年齡評分及慢性健康狀況評分三部分，三部分相加得總評分，分值最高為71分，15分以上為重癥患者，15分及以下為非重癥患者，分?jǐn)?shù)越高表明病情越嚴(yán)重。但是該項(xiàng)評分需測定患者包括肛溫、呼吸頻率、心室率在內(nèi)的各項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)；需關(guān)注年齡分布；符合嚴(yán)重的器官系統(tǒng)功能不全病史或免疫抑制的相關(guān)肝臟、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟、免疫功能抑制情況診斷標(biāo)準(zhǔn)，且也要考慮其擇期手術(shù)情況，然后得出總評分。實(shí)踐操作繁瑣復(fù)雜，臨床應(yīng)用具有一定的局限性。CURB-65 評分具有簡潔、敏感度高、易于臨床操作等特點(diǎn)，CURB-65評分共有5項(xiàng)，滿足1項(xiàng)得1分：①意識障礙；②血尿素氮＞7 mmol/L；③呼吸頻率≥30次/min；④SBP＜90 mmHg 或DBP≤60 mmHg；⑤患者的年齡≥65 歲。如果得分≥3分，則提示病情重，建議患者住院治療，甚至需要住ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房），且隨著CURB-65得分的增高，患者的死亡率也相應(yīng)的增高。但該項(xiàng)評分中的血尿素氮、血壓情況以及呼吸頻率受到多種因素的影響，波動性較大，導(dǎo)致CURB-65預(yù)測患者預(yù)后情況的準(zhǔn)確性大大降低。

本研究結(jié)果顯示，入院后第1天，兩組RDW水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；入院后第3、5、7天時，A組RDW水平逐漸下降，B組RDW水平逐漸上升，B組RDW水平高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明預(yù)后不良的重癥肺炎患者的RDW水平隨著病程的延長，呈逐漸上升態(tài)勢，而預(yù)后良好的患者RDW 水平逐漸下降，兩者間存在較為明顯的差異。正常的紅細(xì)胞為雙凹圓盤狀，體積為80～100 fL 不等，而由于紅細(xì)胞胞膜有較強(qiáng)的可塑性，在一定條件下可以變換形態(tài)或改變體積而不嚴(yán)重影響功能。以往，對于RDW的認(rèn)識僅局限于是一項(xiàng)反映紅細(xì)胞體積變異性的血常規(guī)指標(biāo)，通常認(rèn)為RDW越高，紅細(xì)胞體積的變異越大。同時長期以來，人們一直認(rèn)為RDW是一個血液病指標(biāo)，其臨床價值主要在于貧血病因的鑒別，可以用于區(qū)分貧血的性質(zhì)[如地中海貧血及缺鐵性貧血，兩者平均紅細(xì)胞體積（MCV）及平均紅細(xì)胞血紅蛋白（MCH)均下降，但可以通過RDW加以區(qū)別]。但這一簡便、快捷、廉價的常規(guī)檢查也是一種炎癥標(biāo)記物，其在自身免疫性疾病、心血管疾病、腦血管疾病、肝病、重癥患者中能很好的判斷疾病活動程度，具有一定的預(yù)后評估價值。徐傳芹等[5]對老年重癥肺炎患者外周血紅細(xì)胞體積分布寬度與臨床預(yù)后的相關(guān)性分析研究中指出，死亡組第1、3、7 天RDW水平逐步上升，而存活組均值變化無線性趨勢。通過多因素回歸分析顯示，RDW及RDW進(jìn)行性升高是老年重癥肺炎患者死亡的危險因素。表明RDW是老年重癥肺炎死亡的獨(dú)立危險因素，RDW進(jìn)行性增高提示預(yù)后不佳。劉晶晶等[6]研究指出，死亡的重癥肺炎患者的RDW水平明顯高于存活的患者，且RDW升高者的APACHEⅡ評分以及機(jī)械通氣時間顯著高于RDW 正常水平者，RDW 預(yù)測重癥肺炎死亡AUC 為0.945，提示RDW 能很好的反映重癥肺炎的炎癥程度，且能很好的預(yù)測患者的不良預(yù)后結(jié)局。以上研究均證明RDW能很好的預(yù)測重癥肺炎患者的預(yù)后情況。分析其原因?yàn)?，?dāng)患者出現(xiàn)重癥肺炎時，除常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，機(jī)體并發(fā)癥較多，如肝、腎、肺等臟器功能損害，以及感染性休克，神經(jīng)、血液、泌尿和呼吸系統(tǒng)損害。用于循環(huán)的紅細(xì)胞數(shù)量會輕微減少、體積變小，表現(xiàn)為外周紅細(xì)胞體積的不一致增加，此時循環(huán)系統(tǒng)允許更小的紅細(xì)胞繼續(xù)參與循環(huán)進(jìn)程，造成RDW的不斷增加，繼而實(shí)現(xiàn)了對紅細(xì)胞生成量輕微減少的有效代償，且患者的病情越嚴(yán)重，該種代償反映越明顯，RDW 又會不斷增加，如此反復(fù)，形成惡性循環(huán)[7]。另外重癥肺炎患者伴隨較為明顯的炎性因子刺激以及氧化應(yīng)激反應(yīng)[8-10]。炎性因子以及氧化應(yīng)激反應(yīng)能夠?qū)t系祖細(xì)胞產(chǎn)生明顯的抑制作用，導(dǎo)致紅細(xì)胞分化成熟功能出現(xiàn)障礙，對能夠促進(jìn)紅細(xì)胞成熟的因子產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致大量未成熟的紅細(xì)胞釋放進(jìn)入外周血中，造成RDW水平的上升[11]；另外炎性因子還能夠刺激提前啟動紅細(xì)胞凋亡程序，造成RDW 的上升[12]。本研究中繪制ROC曲線，結(jié)果顯示RDW水平預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后情況的AUC 為0.865，預(yù)測價值均較好。表明RDW水平能很好的預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后情況，評估價值較好。同時RDW作為一種簡便快捷的檢測指標(biāo)，可作為基層及醫(yī)師對重癥肺炎的病情診斷以及預(yù)后評估時較為重要的參考指標(biāo)。同時需注意的是，本研究采取的單中心回顧性分析，樣本量較少，研究數(shù)據(jù)上可能存在一定的不準(zhǔn)確性。因此，以期在今后能進(jìn)行多中心、大樣本、前瞻性的研究，對RDW評估重癥肺炎患者預(yù)后情況進(jìn)行更深層次的研究。

綜上所述，預(yù)后不良的重癥肺炎患者的RDW水平隨著病程的延長，呈逐漸上升的態(tài)勢，而預(yù)后良好的患者RDW水平逐漸下降，且預(yù)后不良者RDW水平明顯高于預(yù)后良好者，故RDW水平能較好的預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后情況，評估價值較好。