金萍，駱芹芹，徐瑞，陳方方

（1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)中心，山東 濟(jì)南 250014；2.中投遠(yuǎn)恒（北京）科技有限公司，北京 100164）

1 目前臨床教學(xué)的模式及局限性

臨床實(shí)踐能力是醫(yī)學(xué)生各項(xiàng)能力培養(yǎng)的重中之重，探求新的教學(xué)方法并提高臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量是醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)過(guò)程中亟待解決的主要問(wèn)題。目前臨床教學(xué)以床邊教學(xué)（bedside teaching）為主，床邊教學(xué)作為一種以臨床帶教老師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體、患者為中心的臨床教學(xué)方法[1]，一直被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)院校的本科臨床教學(xué)，尤其是在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中的見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)階段，對(duì)培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)師起關(guān)鍵作用。傳統(tǒng)的床邊教學(xué)模式對(duì)于教學(xué)條件、教學(xué)設(shè)施的要求較低，在資源有限的條件下，各級(jí)各類醫(yī)院均可開(kāi)展。在規(guī)范化的床邊教學(xué)場(chǎng)景中，教師可直觀有效地演示規(guī)范的臨床操作流程，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)診、查體、診療等臨床實(shí)踐，學(xué)生不斷地進(jìn)行反思性的觀察和學(xué)習(xí)，以鍛煉臨床思維能力和實(shí)踐技能，并提供醫(yī)患溝通的良好機(jī)會(huì)。對(duì)于臨床專業(yè)的本科生而言，床邊教學(xué)無(wú)疑是其畢業(yè)后向住院醫(yī)師、臨床醫(yī)師角色快速轉(zhuǎn)變的重要方式。

然而隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步及醫(yī)療和教育事業(yè)的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)教育面臨的環(huán)境隨之變化，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式亟待革新。從外部因素來(lái)看，在新時(shí)期，尤其是在當(dāng)前信息化建設(shè)背景下，隨著先進(jìn)診療手段的不斷應(yīng)用，床邊教學(xué)已不能滿足當(dāng)前醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的高要求。另外，醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)學(xué)生人數(shù)不斷增加，而各教學(xué)醫(yī)院床位數(shù)則相對(duì)固定，造成床邊示教病例的不足。從內(nèi)部因素而言，床邊教學(xué)模式本身也暴露出諸多弊端，教學(xué)模式相對(duì)單調(diào)，醫(yī)學(xué)生由于操作不熟練導(dǎo)致出現(xiàn)各種失誤，給患者帶來(lái)不同程度的生理或心理傷害，嚴(yán)重者可能影響患者的生命安全，增加醫(yī)患矛盾，因此，大部分床邊教學(xué)場(chǎng)景實(shí)則為單純的課堂教學(xué)場(chǎng)景，教師對(duì)于學(xué)生的觀察學(xué)習(xí)效果難以評(píng)估，導(dǎo)致很多學(xué)生仍然處于被動(dòng)接受知識(shí)的狀態(tài)，而不是真正意義上的床邊教學(xué)參與者。此外，隨著醫(yī)患矛盾的加深，患者配合不佳，甚至不配合，學(xué)生無(wú)法與患者進(jìn)行有效互動(dòng)，床邊教學(xué)的開(kāi)展更困難。上述問(wèn)題導(dǎo)致床邊教學(xué)的局限性日益凸顯，如何提高臨床教學(xué)質(zhì)量已成為目前醫(yī)學(xué)教育面臨的突出問(wèn)題。

2 三步教學(xué)法

信息化與模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的廣泛及快速應(yīng)用，為床邊教學(xué)的革新帶來(lái)新的契機(jī)。美國(guó)循證實(shí)踐中心針對(duì)105 項(xiàng)關(guān)于CME 對(duì)醫(yī)師實(shí)踐技能管理短期和長(zhǎng)期影響進(jìn)行的評(píng)價(jià)研究表明，網(wǎng)絡(luò)媒體和多媒體對(duì)于醫(yī)師臨床技能有促進(jìn)作用，而紙質(zhì)媒體的作用較小，多種教育手段并存將更有助于提高醫(yī)師實(shí)踐水平，并建議CME 今后應(yīng)主要采用網(wǎng)絡(luò)或多媒體技術(shù)，同時(shí)，運(yùn)用多種教學(xué)技術(shù)是改進(jìn)醫(yī)師實(shí)踐技能并獲得知識(shí)的重要方法[2]。

模擬教學(xué)旨在利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)高仿真環(huán)境，模擬患者和臨床場(chǎng)景進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)，是標(biāo)準(zhǔn)化患者（simulate patients，SP）、臨床操作模型、典型病例診治情景模仿的有機(jī)結(jié)合[3]。模擬教學(xué)的最大特點(diǎn)在于通過(guò)引入醫(yī)學(xué)模型，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣與積極性，并為學(xué)生提供反復(fù)練習(xí)、操作的機(jī)會(huì)，全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能、臨床思維、醫(yī)患溝通及團(tuán)隊(duì)合作等能力。隨著當(dāng)前模擬技術(shù)的迅速發(fā)展，模擬教學(xué)法已成為醫(yī)學(xué)教育中的重要過(guò)渡平臺(tái)，不僅是醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)前的重要手段，也是住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師臨床技能培訓(xùn)及新的操作技術(shù)在臨床推廣前的必經(jīng)之路。

將信息化與模擬教學(xué)作為對(duì)床邊教學(xué)的改善工具，提出“線上-模擬-床邊”三步教學(xué)法，將線上教學(xué)、模擬教學(xué)和床邊教學(xué)整合為一個(gè)整體。

2.1 三步教學(xué)法 第一步：線上教學(xué)。線上教學(xué)是自主學(xué)習(xí)在本科臨床教學(xué)中的具體應(yīng)用，將本科生臨床教學(xué)中必須掌握的理論和技能，通過(guò)線上課程的形式教授給醫(yī)學(xué)生。醫(yī)學(xué)生在線上教學(xué)的環(huán)節(jié)，不僅可學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，也可鍛煉自主學(xué)習(xí)能力。線上教學(xué)環(huán)節(jié)設(shè)置若干的測(cè)試環(huán)節(jié)，確保醫(yī)學(xué)生能得到充分的學(xué)習(xí)與評(píng)估。醫(yī)學(xué)生在線上教學(xué)環(huán)節(jié)的評(píng)估結(jié)果，可作為其是否可進(jìn)入第二步學(xué)習(xí)的判斷依據(jù)。

2.2 三步教學(xué)法 第二步：模擬教學(xué)。模擬教學(xué)環(huán)節(jié)是醫(yī)學(xué)生將所學(xué)習(xí)到的理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中的過(guò)渡階段。近年來(lái)，模擬教學(xué)在各層次的醫(yī)學(xué)教育中均得到了足夠的重視與發(fā)展，在三步教學(xué)法中，模擬教學(xué)的核心是模擬課程的設(shè)置?；卺t(yī)學(xué)生進(jìn)入床邊教學(xué)必須掌握的核心能力，為醫(yī)學(xué)生設(shè)置一系列的以臨床案例為情境的模擬課程，通過(guò)模擬教學(xué)方式，醫(yī)學(xué)生可在操作熟練規(guī)范并通過(guò)考核后，在真實(shí)患者身上進(jìn)行操作，符合倫理要求，極大減少醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療事故，同時(shí)，操作的高成功率也可提高醫(yī)學(xué)生的積極性與自信心。與傳統(tǒng)床邊教學(xué)比較，學(xué)生可角色替換扮演患者、診療SP 患者、診療模擬患者、特定情境小組合作救治患者等。模擬教學(xué)法的運(yùn)用層面具有廣泛性，可應(yīng)用于醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床知識(shí)的傳授、單項(xiàng)基礎(chǔ)技能的訓(xùn)練、復(fù)雜技能訓(xùn)練、真實(shí)臨床環(huán)境等[4]。

2.3 三步教學(xué)法 第三步：床邊教學(xué)。通過(guò)前兩步的學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段進(jìn)入主要的床邊教學(xué)環(huán)節(jié)。三步教學(xué)法中的床邊教學(xué)是傳統(tǒng)床邊教學(xué)的繼承與發(fā)展，主要體現(xiàn)在對(duì)學(xué)生的課程計(jì)劃中。負(fù)責(zé)床邊帶教的老師，包括住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、教學(xué)主任等，對(duì)床邊教學(xué)中的各種知識(shí)、病例、問(wèn)題有一定基礎(chǔ)，利于床邊教學(xué)的教學(xué)效果提升。

3 三步教學(xué)法的關(guān)鍵問(wèn)題

三步教學(xué)法是對(duì)現(xiàn)有床邊教學(xué)的補(bǔ)充與提升，在實(shí)際應(yīng)用中運(yùn)用部分既有的教學(xué)方法與工具，但不止于現(xiàn)有方法的組合。從應(yīng)用效果看，三步教學(xué)法需重點(diǎn)關(guān)注以下的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。

3.1 以醫(yī)學(xué)生核心能力培訓(xùn)為導(dǎo)向 2002 年，國(guó)際醫(yī)學(xué)教育研究所提出醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的七大核心能力目標(biāo)，即職業(yè)價(jià)值與態(tài)度、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)、溝通技能、臨床技能、群體保健、批判性思維、信息管理[5]。三步教學(xué)法需以提高醫(yī)學(xué)生的核心勝任能力為導(dǎo)向，建立以實(shí)踐能力提升為目標(biāo)的課程體系。不同步驟間的課程應(yīng)具有連貫性，課程的目標(biāo)、架構(gòu)與內(nèi)容也應(yīng)具有明確的邏輯性。如醫(yī)學(xué)生核心能力中的溝通能力培訓(xùn)，通過(guò)設(shè)置在線的溝通課程、模擬溝通課程及床邊教學(xué)中的溝通課程，進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)[6-7]。針對(duì)溝通能力進(jìn)行重新設(shè)計(jì)的三步教學(xué)法課程體系的具體課程內(nèi)容，見(jiàn)表1。通過(guò)課程學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)經(jīng)歷從基礎(chǔ)知識(shí)到實(shí)踐應(yīng)用的過(guò)程，其知識(shí)積累更具有邏輯性與體系性。

表1 三步教學(xué)法中的醫(yī)學(xué)生溝通能力課程

3.2 設(shè)計(jì)評(píng)估體系 三步教學(xué)法將醫(yī)學(xué)生的臨床培訓(xùn)整合為知識(shí)、能力和實(shí)踐等3 個(gè)主要的訓(xùn)練階段，每個(gè)階段的培訓(xùn)均應(yīng)有明確的目標(biāo)與評(píng)估體系。因此，需結(jié)合實(shí)際需求，制定每個(gè)階段、每個(gè)課程的評(píng)估表。相關(guān)評(píng)估可借助計(jì)算機(jī)系統(tǒng)完成，也可通過(guò)多源評(píng)估完成。通常情況下，在線上培訓(xùn)的環(huán)節(jié)，可通過(guò)設(shè)置系統(tǒng)自動(dòng)評(píng)判的測(cè)試卷，并結(jié)合醫(yī)學(xué)生的線上學(xué)習(xí)行為特征（學(xué)習(xí)時(shí)間、學(xué)習(xí)及時(shí)性、學(xué)習(xí)有效性等）進(jìn)行學(xué)習(xí)效果評(píng)估。在模擬培訓(xùn)環(huán)節(jié)，可借助視頻反饋教學(xué)工具，將模擬課程中的自評(píng)、團(tuán)隊(duì)互評(píng)及教師評(píng)價(jià)相結(jié)合。在床邊培訓(xùn)環(huán)節(jié)，主要通過(guò)教師評(píng)價(jià)的方式對(duì)醫(yī)學(xué)生的床邊培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估。

評(píng)估體系的設(shè)計(jì)不僅應(yīng)做到評(píng)估的可操作，還需做到評(píng)估結(jié)果的利用。前一個(gè)階段的評(píng)估結(jié)果應(yīng)提供給后一階段的帶教老師，作為因材施教的依據(jù)。評(píng)估結(jié)果的利用可采用信息系統(tǒng)的方式，以基于數(shù)據(jù)的圖表形式（雷達(dá)圖、折線圖等）進(jìn)行展示。相關(guān)評(píng)估結(jié)果同時(shí)應(yīng)提供給醫(yī)學(xué)生，作為持續(xù)改善的數(shù)據(jù)來(lái)源。

3.3 培訓(xùn)帶教老師 三步教學(xué)法是新型的整合教學(xué)方法，對(duì)課程體系、信息化系統(tǒng)、教學(xué)硬件等均提出新的要求。同時(shí)，對(duì)于該方法中的核心因素，即培訓(xùn)的帶教老師也提出新的要求。帶教老師需充分了解三步教學(xué)法的應(yīng)用方法、應(yīng)用工具、評(píng)估方法，需大量的時(shí)間和精力投入。為保障效果，三步教學(xué)法的應(yīng)用首先應(yīng)對(duì)參與的帶教老師進(jìn)行必要的培訓(xùn)，考慮在實(shí)踐中大規(guī)模培訓(xùn)老師面臨的困難和障礙，三步教學(xué)法的應(yīng)用可考慮在部分專業(yè)和教研室開(kāi)展。為激勵(lì)帶教老師的參與，也需將該方法與醫(yī)院在師資激勵(lì)方面的措施相結(jié)合。

4 三步教學(xué)法的應(yīng)用價(jià)值

根據(jù)三步教學(xué)法的應(yīng)用步驟，作者所在的培訓(xùn)中心進(jìn)行了相關(guān)探討，并在內(nèi)科學(xué)部分專業(yè)進(jìn)行了探索性的教學(xué)應(yīng)用，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的應(yīng)用，三步教學(xué)法在以下幾個(gè)方面呈現(xiàn)出顯著價(jià)值。

4.1 提升床邊教學(xué)的效果 造成目前床邊教學(xué)效果不理想的主要原因在于，學(xué)生的水平達(dá)不到參與臨床情境的要求。學(xué)生僅有部分理論基礎(chǔ)知識(shí)，在短時(shí)間內(nèi)難以做到理論聯(lián)系實(shí)際，教師通常不敢輕易讓學(xué)生參與。三步教學(xué)法的應(yīng)用，使學(xué)生進(jìn)入床邊學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)時(shí)已掌握較為充分的理論知識(shí)和實(shí)踐技能，對(duì)于提升床邊教學(xué)的有效性具有顯著作用。

4.2 促進(jìn)教學(xué)資源的有效利用 三步教學(xué)法中在線課程的設(shè)計(jì)與建設(shè)，突破了傳統(tǒng)教學(xué)環(huán)境的束縛，將教學(xué)理論、教學(xué)資源與數(shù)字化技術(shù)完美結(jié)合。線上教學(xué)運(yùn)用交互式多媒體教學(xué)手段，通過(guò)開(kāi)放式網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行遠(yuǎn)程教學(xué)活動(dòng)，視頻、音頻、圖像等數(shù)字化教學(xué)資源能產(chǎn)生直觀形象的效果，將抽象的理論知識(shí)形象化、趣味化，利于調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)創(chuàng)造性思維。豐富的醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)絡(luò)資源可開(kāi)闊視野，幫助醫(yī)學(xué)生了解各專業(yè)的重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容，達(dá)到統(tǒng)一教學(xué)，達(dá)到學(xué)習(xí)效果的目的。三步教學(xué)法的實(shí)踐，促進(jìn)了教學(xué)資源的收集、整理與有效利用，改變了以往教學(xué)資源重建設(shè)輕應(yīng)用的局面。此外，在線教學(xué)平臺(tái)的資源共享模式，能將本地區(qū)域內(nèi)甚至醫(yī)教領(lǐng)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)的多媒體教學(xué)資源進(jìn)行有效整合，加強(qiáng)信息交流互通，對(duì)于培養(yǎng)高質(zhì)量的臨床醫(yī)學(xué)人才具有重要作用。

4.3 提高醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力 自主學(xué)習(xí)（self-regulated learning）一般是指?jìng)€(gè)體自覺(jué)確定學(xué)習(xí)目標(biāo)、制定學(xué)習(xí)計(jì)劃、選擇學(xué)習(xí)方法、監(jiān)控學(xué)習(xí)過(guò)程、評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)結(jié)果的過(guò)程或能力，是一系列學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、自我效能、學(xué)習(xí)模式、個(gè)人性格及各種外在因素的綜合影響結(jié)果，教育及心理研究領(lǐng)域傾向于將自主學(xué)習(xí)定義為一種綜合能力。作為一種基礎(chǔ)的個(gè)人能力，自主學(xué)習(xí)能力有較為規(guī)范化的形成、影響及培養(yǎng)過(guò)程。三步教學(xué)法中的線上教學(xué)以及模擬教學(xué)中的自主訓(xùn)練以提高醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力作為重點(diǎn)目標(biāo)之一，結(jié)合信息化平臺(tái)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)線上學(xué)習(xí)的全過(guò)程管理，包括學(xué)習(xí)、考核、評(píng)價(jià)、分析、學(xué)分以及證書(shū)的管理等，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，全面提高醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[8]。

4.4 促進(jìn)多元信息化教學(xué)模式的發(fā)展 在信息化和大數(shù)據(jù)的新形勢(shì)下，傳統(tǒng)單一的教學(xué)模式已逐漸向多元化的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變，如微課教學(xué)、O2O等，未來(lái)的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)將不可避免地朝著信息化的方向發(fā)展，多元化也將體現(xiàn)在教學(xué)資源、教學(xué)方法、教學(xué)過(guò)程等多個(gè)方面。爆炸式增長(zhǎng)的信息資源數(shù)量和碎片化的知識(shí)資源形式是當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代下學(xué)習(xí)所面臨的兩大挑戰(zhàn)，優(yōu)質(zhì)微課資源能使學(xué)習(xí)者利用零碎時(shí)間獲取碎片化知識(shí)。在新建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的指導(dǎo)下，三步教學(xué)法的學(xué)習(xí)模式更加開(kāi)放和透明。教師不再是知識(shí)的灌輸者，而是通過(guò)線下講授新知識(shí)或答疑解惑，引導(dǎo)學(xué)生個(gè)性化地重構(gòu)自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生獲取信息的指引者；學(xué)生也不再是知識(shí)的被動(dòng)接受者，而是利用線上平臺(tái)培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒓庸さ闹黧w。在這種多元模式下，信息化技術(shù)發(fā)揮了至關(guān)重要的載體作用。