巫媛瑩 陳財柳（總會計師）（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 廣東廣州 510630）

新冠肺炎疫情給人們的生產(chǎn)生活帶來了許多傷害和破壞，隔離、旅行限制、工廠關(guān)閉以及許多服務(wù)行業(yè)活動甚至停止。公立醫(yī)院站在抗擊疫情防控的第一線，更是受到很大的影響，一方面，業(yè)務(wù)量下降，業(yè)務(wù)成本上升，資金壓力增大；另一方面，醫(yī)務(wù)人員為疫情防控付出了比以前更大的工作強(qiáng)度和壓力。在此背景下，公立醫(yī)院整體運(yùn)營模式發(fā)生了變化，既往績效方案已不適應(yīng)實際情況，因此醫(yī)院急需對各類人財物資源進(jìn)行調(diào)配和統(tǒng)籌，在國家政策指導(dǎo)下，制定符合疫情實際情況的績效方案。本文基于新冠肺炎疫情的背景，在借鑒綜合激勵模型的基礎(chǔ)上，結(jié)合Z醫(yī)院的實踐經(jīng)驗，提出基于綜合激勵模型的突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間的公立醫(yī)院績效方案。

一、Z醫(yī)院疫情期間的運(yùn)營概況

Z醫(yī)院是國家衛(wèi)健委直管的綜合性三級甲等醫(yī)院，院本部開放床位約2 000張，日均門急診量超過14 000人。醫(yī)院學(xué)科門類齊全，?？铺厣黠@，肝臟病學(xué)科是醫(yī)院的龍頭學(xué)科，新冠肺炎疫情爆發(fā)以來，作為廣東省新冠肺炎患者定點收支醫(yī)院，在接收省內(nèi)廣州、梅州等病例的基礎(chǔ)上，還派出5批次175人馳援省外，成為省內(nèi)累計救治新冠肺炎患者最多的醫(yī)院之一。

（一）醫(yī)院布局和人員調(diào)配

在疫情突發(fā)期間，醫(yī)院整體醫(yī)療運(yùn)轉(zhuǎn)配合防控需要進(jìn)行調(diào)整，為降低感染風(fēng)險，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，醫(yī)院根據(jù)實際業(yè)務(wù)量情況，對科室的關(guān)閉和合并進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，對人員統(tǒng)一調(diào)配。醫(yī)務(wù)人員由相對固定科室出勤轉(zhuǎn)變?yōu)槿航y(tǒng)籌，醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部負(fù)責(zé)抽調(diào)醫(yī)務(wù)人員支援發(fā)熱門診、隔離病區(qū)、急診和重癥監(jiān)護(hù)科等抗疫一線科室。根據(jù)國家需求，醫(yī)院前后派出近200名醫(yī)務(wù)人員馳援省外抗疫一線?？冃Х桨傅闹贫ㄐ璩浞挚紤]抗疫期間復(fù)雜的人員調(diào)配和科室運(yùn)轉(zhuǎn)情況。

（二）經(jīng)濟(jì)運(yùn)營數(shù)據(jù)

醫(yī)院業(yè)務(wù)量下降，成本上升，資金壓力較大。2020年2月，醫(yī)院整體運(yùn)營及資金受到較大影響，收入同比上年同期下降51%。外科類科室收入下降幅度比內(nèi)科類科室更大，內(nèi)科類科室收入下降為上年同期的50%，外科類科室驟減為同期的35%左右。2020年3月，醫(yī)院業(yè)務(wù)量有一定程度的恢復(fù)，收入是2月份的2倍左右，但與上年同期相比，只達(dá)到上年同期的63%，仍然還有較大上升空間。從不同科室類型分析，外科在醫(yī)療業(yè)務(wù)恢復(fù)程度方面較好，上升速度快。外科類科室收入2020年3月恢復(fù)到上年同期的72%。

二、綜合激勵模型的理論基礎(chǔ)和制度基礎(chǔ)

（一）綜合激勵模型的理論基礎(chǔ)

美國行為學(xué)家萊曼·波特和愛德華·勞勒通過對激勵的研究，在整合期望值理論、公平理論、雙因素理論、操作條件反射理論等的基礎(chǔ)上，于1968年提出了“波特-勞勒”綜合激勵模型，是被廣泛認(rèn)可的綜合激勵理論。本文以綜合激勵理論作為理論基礎(chǔ)有助于從多角度研究突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間醫(yī)務(wù)人員的激勵體系，從而提煉出普適性的建議，為制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間的公立醫(yī)院績效方案提供指引。綜合激勵模型思路是“努力程度→工作評定→績效體現(xiàn)→滿意度→努力程度”，加入期望值、效價、能力、環(huán)境、認(rèn)識程度、公平感等因素，使得努力程度、工作評定、績效體現(xiàn)和滿意度之間形成獨(dú)立又相互影響的關(guān)系。“波特-勞勒”綜合激勵模型如圖1所示。

圖1 “波特-勞勒”綜合激勵模型

模型中將激勵的實現(xiàn)過程表現(xiàn)為四段轉(zhuǎn)化關(guān)系，關(guān)系受若干個實際因素的影響：一是努力與工作評定的關(guān)系。是否努力及努力程度如何主要取決于評定因素對激勵主體的公平性和受認(rèn)可度，而激勵主體付出努力后，是否取得預(yù)期的工作評定，還受當(dāng)時的客觀環(huán)境和激勵主體的能力影響。二是工作評定與績效體現(xiàn)的關(guān)系。工作評定與績效體現(xiàn)之間的正相關(guān)關(guān)系越強(qiáng)，激勵主體為了獲得績效表現(xiàn)為更加努力，而工作的有效評定和績效的運(yùn)營是強(qiáng)化這一關(guān)系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。三是績效體現(xiàn)與滿意度的關(guān)系?？冃w現(xiàn)的公平感知直接決定了滿意度，當(dāng)激勵主體將個人績效體現(xiàn)與付出的努力與周圍同等條件主體相比，若相等則滿意度高，反之則低。四是滿意度和努力的關(guān)系。激勵主體滿意度高則激勵自己持續(xù)努力工作，是一個良性的循環(huán)關(guān)系。

（二）綜合激勵模型的制度基礎(chǔ)

根據(jù)《人力資源社會保障部 財政部關(guān)于建立傳染病疫情防治人員臨時性工作補(bǔ)助的通知》（人社部規(guī)[2016]4號）有關(guān)規(guī)定，對參加一線疫情防控的醫(yī)務(wù)人員和防疫工作者，按照風(fēng)險程度等因素，分別給予每人每天300元、200元補(bǔ)助，補(bǔ)助資金由中央財政全額負(fù)擔(dān)。

中央應(yīng)對新型冠狀病毒感染肺炎疫情工作領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)的《關(guān)于全面落實進(jìn)一步保護(hù)關(guān)心愛護(hù)醫(yī)務(wù)人員若干措施的通知》（國發(fā)明電[2020]5號）規(guī)定，將湖北?。ê贬t(yī)療隊）一線醫(yī)務(wù)人員臨時性工作補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高1倍。

《國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒感染肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制關(guān)于聚焦一線貫徹落實保護(hù)關(guān)心愛護(hù)醫(yī)務(wù)人員措施的通知》（國發(fā)明電[2020]10號）規(guī)定，一線醫(yī)務(wù)人員是指疫情防控期間按照政府統(tǒng)一部署、衛(wèi)生健康部門調(diào)派或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要求，直接參與新冠肺炎防疫和救治一線工作，且與確診或疑似病例直接接觸的接診、篩查、檢查、檢測、轉(zhuǎn)運(yùn)、治療、護(hù)理、流行病學(xué)調(diào)查、醫(yī)學(xué)觀察，以及直接進(jìn)行病理標(biāo)本采集、病原檢測、病例檢查、病例解剖的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生健康委、人力資源社會保障部、財政部關(guān)于改善一線醫(yī)務(wù)人員工作條件切實關(guān)心醫(yī)務(wù)人員身心健康若干措施的通知》（國辦發(fā)[2020]4號）規(guī)定，疫情防控一線醫(yī)務(wù)人員和防疫工作者工作情況由各地負(fù)責(zé)統(tǒng)計，同級衛(wèi)生健康部門會同人力資源社會保障部門和財政部門按月審核，報經(jīng)國家衛(wèi)生健康委會同人力資源社會保障部、財政部審定后，由同級財政部門在次月墊付臨時性工作補(bǔ)助，中央財政據(jù)實結(jié)算。上述國家相關(guān)政策為醫(yī)院制定疫情期間績效方案的基礎(chǔ)。

三、基于綜合激勵模型的公立醫(yī)院績效方案探討

基于上述分析的綜合激勵模型四段關(guān)系，對標(biāo)疫情期間醫(yī)院實際情況，包括人員安排與調(diào)動、財務(wù)狀況、物資調(diào)配等，本文構(gòu)建了基于綜合激勵模型的公立醫(yī)院疫情期間績效方案。

（一）努力到工作評定的轉(zhuǎn)化

醫(yī)院職工為抗疫工作所付出的努力多少能體現(xiàn)為工作評定的過程，受到工作強(qiáng)度、工作風(fēng)險和價值貢獻(xiàn)三個因素的影響，以職工效價和期望值為最終考評因素。結(jié)合上述三類因素根據(jù)醫(yī)院抗疫實際確定評價因素，再分別設(shè)置權(quán)重，因素內(nèi)給予差別化評分，最后以加權(quán)方式計算。設(shè)計抗疫工作評分表格，具體如表1所示。

表1 醫(yī)院抗疫工作評定表

工作強(qiáng)度因素：工作強(qiáng)度是指醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)付出的工作量，評價參考職工考勤、成果產(chǎn)出等可視化、可量化的價值。評價準(zhǔn)備資料由各分管職能部門負(fù)責(zé)人準(zhǔn)備，向參與差別化評分者闡述各核算單位的工作情況。

工作風(fēng)險因素：工作風(fēng)險因素是區(qū)別于工作強(qiáng)度外的獨(dú)立考察因素，評價職工所處崗位在疫情期間所面臨的風(fēng)險性，職工因疫情風(fēng)險性所面臨的工作壓力。如發(fā)熱門診和產(chǎn)科的工作對比，假設(shè)上述兩科的工作強(qiáng)度評分處于同一水平，但工作風(fēng)險的評分，發(fā)熱門診明顯高于產(chǎn)科。在具體實踐中，工作風(fēng)險差別化評分是基于工作強(qiáng)度評分的基礎(chǔ)上對比得出的。

價值貢獻(xiàn)因素：從整體抗疫工作來看，不同類型科室對抗疫工作的價值貢獻(xiàn)程度是不一樣的，如隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員和助理護(hù)士在工作強(qiáng)度方面相同，甚至助理護(hù)士工作強(qiáng)度更高，但隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員的價值貢獻(xiàn)遠(yuǎn)比助理護(hù)士高，這由崗位職業(yè)性質(zhì)在抗疫工作的定位所決定。

醫(yī)院要求醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、抽選醫(yī)務(wù)人員代表、院感科、后勤保障代表等職工對醫(yī)院所有科室進(jìn)行評分。最后得出科室的評分結(jié)果為努力到工作評定轉(zhuǎn)化過程的數(shù)據(jù)體現(xiàn)，部分評分如表2所示。

表2 部分工作量評定分?jǐn)?shù)舉例

（二）工作評定到績效體現(xiàn)的轉(zhuǎn)化

績效體現(xiàn)包括內(nèi)在績效和外在績效，是整個綜合激勵模型實踐的最主要環(huán)節(jié)。實踐中，我們結(jié)合醫(yī)院抗疫工作現(xiàn)實情況，根據(jù)工作評定，可以把獎酬細(xì)化為三個方面的績效體現(xiàn)：基礎(chǔ)和工作量績效、抗疫專項績效、價值認(rèn)可。

1.基礎(chǔ)和工作量績效。醫(yī)院基礎(chǔ)績效是醫(yī)院整體抗疫工作的主體績效，是抗疫期間績效在全院職工的價值體現(xiàn)。醫(yī)院根據(jù)既往年度績效比例、抗疫期間醫(yī)院資金運(yùn)轉(zhuǎn)情況等計算出醫(yī)院總績效預(yù)算，確定基礎(chǔ)分值。科室基礎(chǔ)績效=基礎(chǔ)分值×工作評定分?jǐn)?shù)。從工作評定結(jié)果看，科室工作強(qiáng)度大、風(fēng)險高和價值貢獻(xiàn)大的科室，評定分?jǐn)?shù)較高，在科室基礎(chǔ)績效有合理的績效體現(xiàn)。工作量績效僅針對部分在疫情期間正常運(yùn)轉(zhuǎn)的科室，如產(chǎn)科、新生兒科、血液凈化中心等?？瓢碦BRVS績效方案計算工作量績效。此類科室的基礎(chǔ)性績效、工作量績效，按孰高原則核發(fā)。工作量績效是從經(jīng)濟(jì)運(yùn)營角度，是基礎(chǔ)性績效的一個補(bǔ)充考核指標(biāo)。

表3 績效體現(xiàn)框架

2.抗疫專項績效。根據(jù)國家政策指導(dǎo)，為進(jìn)一步保障新冠肺炎疫情防控人員權(quán)益，對參與疫情防治的醫(yī)務(wù)人員發(fā)放臨時性工作補(bǔ)助，滿足馳援外地醫(yī)療隊一線醫(yī)務(wù)人員臨時性工作補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高1倍等要求。同時，在國家臨時性工作補(bǔ)助保障發(fā)放的前提下，醫(yī)院設(shè)置抗疫專項績效?？挂邔ｍ椏冃腔诨A(chǔ)和工作量績效之外的增量績效，充分體現(xiàn)疫情防控關(guān)鍵時期，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員顧全大局，積極響應(yīng)醫(yī)院安排和號召，配合崗位安排，為保護(hù)人員生命健康作出重大貢獻(xiàn)的績效體現(xiàn)。方案設(shè)計中，抗疫專項績效結(jié)合醫(yī)院工作實際，分為三檔：馳援外地醫(yī)療隊、院內(nèi)一檔和院內(nèi)二檔。分類標(biāo)準(zhǔn)是在國家臨時性工作補(bǔ)助基礎(chǔ)上的細(xì)化，特別是對于在國家臨時性工作補(bǔ)助范圍外的職工進(jìn)行認(rèn)定后用院內(nèi)抗疫專項績效作為補(bǔ)充。醫(yī)院抗疫專項績效是考慮醫(yī)院抗疫實際，是對國家政策規(guī)定的有益補(bǔ)充，是醫(yī)院內(nèi)部發(fā)放的績效，從而使抗疫整體績效的發(fā)放更貼合防疫工作實際，提高職工公平感。

3.價值認(rèn)可。除了獎酬性的內(nèi)在績效體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員還需要外在價值認(rèn)可的績效體現(xiàn)。價值認(rèn)可包括社會、醫(yī)院和自身對醫(yī)務(wù)工作者的價值認(rèn)可。社會方面的價值認(rèn)可體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員在門票購買、住宿減免、商業(yè)折扣等方面的優(yōu)惠政策，醫(yī)院工會主動聯(lián)系意愿企業(yè)和商店，制定醫(yī)院對口支持企業(yè)名錄，另外，通過和社工及志愿組織機(jī)構(gòu)的溝通，全面了解抗疫醫(yī)務(wù)人員及家屬的需求和困難，建立臺賬，開展“多幫一”服務(wù)。醫(yī)院方面價值認(rèn)可包括對抗疫工作者在評優(yōu)、轉(zhuǎn)正和項目評估等方面通過制定公平公正的制度，提供優(yōu)待政策。同時，醫(yī)院對防疫工作者及時做好心理調(diào)適疏導(dǎo)。自身方面對醫(yī)務(wù)工作者的價值認(rèn)可包括建立特點化的宣傳機(jī)制，通過網(wǎng)絡(luò)報道、微信公眾號等方式的宣傳，開展典型宣傳和及時獎勵標(biāo)準(zhǔn)工作，提升自身價值認(rèn)可，給予抗疫工作者必要的精神激勵。

（三）績效體現(xiàn)到滿意度的轉(zhuǎn)化

績效體現(xiàn)到滿意度的轉(zhuǎn)化過程是職工獲得績效體現(xiàn)與職工滿意度的關(guān)系，此過程主要受到職工對公平性感知的影響。這里的公平感知不僅指績效體現(xiàn)獲得的公平性，也包括整個績效方案中職工的公平性感知?？冃Х桨钢袨榱颂岣邼M意度的轉(zhuǎn)化，加強(qiáng)績效二次分配工作量原則的強(qiáng)化，在抗疫特殊時期，科室二次分配不得按行政級別因素考量，強(qiáng)調(diào)工作付出、工作量等因素對績效體現(xiàn)的價值。

（四）滿意度到努力的轉(zhuǎn)化

職工在收獲滿意度之后再次投入工作中努力程度多少的轉(zhuǎn)化過程，由職工主觀意識決定，取決于整個績效方案實踐過程中對績效體現(xiàn)和工作評定的認(rèn)識以及個人的心理期望值等綜合因素。另一方面，滿意度到努力的轉(zhuǎn)化也是績效方案后續(xù)效果的體現(xiàn)。

四、方案實踐效果

上述疫情期間績效方案在Z醫(yī)院試運(yùn)行，運(yùn)行后通過電子問卷收集滿意度評價和意見反饋。

（一）滿意度評價

評價分為優(yōu)、良、中、差四個級別，全院約75%職工參與滿意度評價，參與人中有90%以上評價“優(yōu)”級別，滿意度評價結(jié)果顯示績效方案設(shè)計能滿足大部分職工對績效的認(rèn)知感，績效方案設(shè)計的多維度和綜合性也能讓大部分職工得到公平性的感知。

（二）意見反饋

意見收集部分主要分為兩方面：一方面是對絕對基礎(chǔ)績效金額的意見，一方面是對工作評定考量因素的考慮。

1.受疫情影響，醫(yī)院資金壓力大，預(yù)算少。醫(yī)院基礎(chǔ)績效的絕對金額少，是上年同期的30%左右。部分職工反饋疫情當(dāng)前，全體職工的工作強(qiáng)度和風(fēng)險比以往更大。基于激勵和價值體現(xiàn)，建議醫(yī)院提高疫情關(guān)鍵時期的基礎(chǔ)績效發(fā)放金額。

2.部分職工建議充實工作評定考量因素，且在不同時期結(jié)合實際工作情況調(diào)整工作評定因素和權(quán)重。

3.方案持續(xù)改進(jìn)。按月對方案制定和實踐后出現(xiàn)的問題、反饋的意見進(jìn)行收集、整理和分析，提交績效委員會討論，在下次績效發(fā)放中予以重視和改進(jìn)。

五、總結(jié)

（一）績效方案設(shè)計的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

基于綜合激勵模型建立的疫情期間績效方案最關(guān)鍵設(shè)計點在于：一是注重努力與工作評定的關(guān)系。二是重視績效體現(xiàn)的設(shè)計，特別是內(nèi)在績效方案設(shè)計。工作評定考量因素和評定的公平性決定工作評定客觀與否。醫(yī)院建立績效方案時，應(yīng)充分根據(jù)不同衛(wèi)生事件時期和自身實際情況，選擇考量因素。工作評定專家選擇范圍應(yīng)考慮對疫情工作熟悉的醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)務(wù)人員、相關(guān)職能部門，評定專家范圍盡量面廣，代表性強(qiáng)。

績效體現(xiàn)環(huán)節(jié)的設(shè)計是整個績效方案實質(zhì)性的主要內(nèi)容，直接影響績效方案整體的實踐效果和滿意度評價，醫(yī)院在此環(huán)節(jié)要注重框架設(shè)計的多維性和現(xiàn)實性。一方面，框架多維性特點更能體現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間運(yùn)營和人員流動的復(fù)雜性和特殊性；另一方面，突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間績效方案設(shè)計與正常運(yùn)營狀態(tài)下的績效方案設(shè)計需考慮不同的關(guān)鍵性指標(biāo)，正常運(yùn)營狀態(tài)下考量的關(guān)鍵性指標(biāo)如高等級手術(shù)比例，每人次床日量等都不符合疫情狀態(tài)下績效方案的設(shè)計。

（二）發(fā)揮激勵機(jī)制的作用

突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間績效方案是醫(yī)院激勵機(jī)制的其中一個特殊時期和環(huán)節(jié)，具有一定的特殊性和不可復(fù)制性，但正確激勵機(jī)制的確立是醫(yī)院無論在突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間還是正常運(yùn)營時期都必須重點考慮的問題。大部分公立醫(yī)院的人員激勵機(jī)制難以發(fā)揮激勵作用，此部分的缺失會導(dǎo)致后續(xù)方向的偏行。在制定任何激勵機(jī)制前，醫(yī)院都需要樹立正確的、現(xiàn)代的、以人為本的管理理念，堅持公平公正原則，堅持剛性激勵和柔性激勵相融合的原則。