賀呈祥，張莉萍，陳 兵，楊 蔚，栗 欣（通訊作者）

（1寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院放射科 寧夏 銀川 750004）（2寧夏職業(yè)技術學院 寧夏 銀川 750021）

直腸癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，在我國的致死率正逐步上升[1]。直腸癌在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率達0.3%，在我國每年新增30萬例[2]。由于直腸癌發(fā)現(xiàn)時多已經(jīng)處于中晚期，所以早診斷、早治療、及早制定治療方案及病情評估極為關鍵。磁共振成像（MRI）檢查在直腸癌術前診斷中得到了普遍的應用，高分辨MRI能夠清晰地顯示病變組織的解剖結構和對周圍器官的侵犯程度，進而對腫瘤進行分期。如T1患者可直接進行根治手術，T2、T3期患者需要先進行新輔助放化療，縮小病灶以利于手術[3]。本研究以病理結果作為診斷金標準，研究高分辨MRI聯(lián)合彌散加權成像（DWI）在直腸癌術前T分期中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2018年1月—2019年12月寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院放射科收治的接受MRI檢查且病理診斷明確的直腸癌患者53例。患者年齡40～80歲，其中男性33例，女性20例。

1.2 方法

所有受檢者均灌腸，清理腸道。采用GE Signa Excite 1.5T超導磁共振掃描儀?；颊呷⊙雠P位，腳先進，掃描參數(shù)設定見表1。

表1 GE Signa Excite 1.5T超導磁共振掃描儀參數(shù)

掃描結束后，采用后處理工作站處理DWI圖像，采用b=700 s/mm2圖像，并選擇病灶中央實質(zhì)部分為興趣區(qū)，并測得ADC值。

1.3 MRI圖像分析

獲得完整影像資料后，由2位高年資影像科醫(yī)師，參照術前T分期MRI診斷標準閱片分析，最終得到明確結果。

直腸癌T分期MRI圖像診斷標準參照[4]文獻。T分期：①MRI-Tl：腫瘤信號局限于黏膜下層；②MRI-T2：腫瘤病灶達肌層，并僅局限于肌層；③MRI-T3：腫瘤病灶超出肌層達腸周脂肪間隙，肌層與周圍脂肪界面模糊、消失，圖1～4；④MRI-T4：腫瘤信號侵犯周圍臟器。

圖1 直腸癌T3期MRI圖像及病理圖片

病理分期參照美國癌癥聯(lián)合委員會結直腸癌TNM分期標準[5]。病理T分期（原發(fā)性腫瘤）：Tx：原發(fā)腫瘤無法評價；T0：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤；Tis原位癌：上皮內(nèi)癌或侵犯局限于固有層；Tl期：侵犯黏膜下層；T2期：腫瘤局限于肌層；T3期：腫瘤侵犯超過固有肌層但未突破漿膜，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織；T4期：腫瘤直接侵犯或穿透其他器官或結構。

1.4 統(tǒng)計學方法

釆用SPSS 17.0統(tǒng)計學處理軟件，對MRI聯(lián)合彌散加權成像T分期結果與病理T分期結果進行Kappa診斷一致性檢驗，其判斷標準為：Kappa≥0.75時，二者一致性較好；0.4≤Kappa＜0.75時，一致性一般；Kappa＜0.4時，認為二者一致性較差。最終得到常規(guī)MRI掃描聯(lián)合DWI對直腸癌T分期的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值。

2 結果

2.1 53例直腸癌患者結果

本研究53例直腸癌患者結果見表2，MRI檢查且病理診斷明確的直腸癌患者53例。

表2 本研究53例直腸癌患者結果

2.2 直腸癌MRI+DWI檢查結果與病理結果比較

53例直腸癌病人術前MRI結合DWI診斷與術后病理結果比較見表3，將MRI T分期的診斷結果與病理對照進行Kappa檢驗得到Kappa=0.873＞0.75，P＜0.001，MRI T分期與病理T分期診斷一致性較好。MRI聯(lián)合彌散加權（DWI）診斷直腸癌T分期的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值結果見表4。

表3 直腸癌MRI術前T分期與病理 T 分期的比較 單位：例

表4 MRI各期診斷結果 [%（n/m）]

3 討論

直腸惡性腫瘤是腸道中常見腫瘤，其發(fā)病率較高，直腸癌的發(fā)病率也在逐年升高[6]。直腸癌的發(fā)生發(fā)展大多遵循“腺瘤—癌”序列，從癌前病變進展到癌一般需要5～10年的時間，為疾病的早期診斷和臨床干預提供了重要時間窗口[7]。而美國NCCN指南建議，對于T3期及以上直腸癌病人在術前給予新輔助治療，目的是縮小瘤體，降低局部及術后復發(fā)率。直腸癌術前T分期對于臨床治療方案的選擇有重要意義，當今對于直腸癌術前分期一般的檢查方法有直腸腔內(nèi)超聲檢查和CT檢查，這些檢查都有缺點，比如腔內(nèi)超聲對直腸腸壁分層及腫瘤浸潤深度有一定作用，但對于觀察腫瘤浸潤直腸壁的深度有限，并且觀察的視野較窄，尤其對于顯示直腸周圍系膜受侵的程度以及上段直腸癌的顯示及管腔的狹窄程度欠佳，并且在操作過程中病患會產(chǎn)生明顯的不適感。CT檢查較腔內(nèi)超聲對病灶的觀察視野有明顯優(yōu)勢，但在直腸腸壁結構解剖細節(jié)及病灶顯示的分辨率較差，尤其在直腸癌T1～T2期病例病變細節(jié)的顯示有限。隨著高分辨率MRI（HR-MRI）掃描的廣泛應用，對于直腸癌的診斷也有很大的優(yōu)勢，其觀察視野廣，對于直腸周圍系膜、直腸系膜筋膜的觀察以及解剖細節(jié)的顯示都有好的評估，也可以在未進行注射造影時清晰地顯示腸壁分層結構。高分辨率T2加權成像（T2WI）圖像在直腸癌分期的診斷準確率較高[8]，在MRI掃描過程中淋巴結與直腸系膜、直腸系膜筋膜在T2WI非脂肪抑制序列上呈現(xiàn)低信號，而其周圍的脂肪組織為高信號，這樣天然的對比更有利于淋巴結與直腸癌對周圍組織侵犯程度的顯示，使得腫瘤病灶的邊界顯示得更加清晰，在臨床的診斷中可以此判斷淋巴結的轉(zhuǎn)移以及T分期的程度，為臨床治療提供可靠，有利的依據(jù)。

本研究對53例直腸癌統(tǒng)計術前T分期的總準確率為73.58%（39/53），應用MRI的T2WI非脂肪抑制序列，顯示直腸的黏膜層、黏膜下層和固有肌層，在盆腔直腸周圍脂肪的對比下，與直腸腫瘤的信號差異可判斷直腸癌組織的邊界。在軸位圖像中可以對腫瘤浸潤深度、對周圍組織侵犯的程度進行評估，而在本研究中有14例病灶在MRI掃描過程中，因腸管走行異常而對腸壁厚度的評估造成誤差。本研究中聯(lián)合彌散加權成像（DWI）序列，可以對直腸癌T分期的常規(guī)序列的劣勢進行補充，可以對腫瘤組織邊界提供較好對比，但其劣勢在于空間分辨率較低，在顯示腫瘤細節(jié)方面欠佳，所以DWI在提高直腸癌T分期的準確率方面并不是很有價值。

本研究中MRI常規(guī)掃描聯(lián)合DWI診斷直腸癌T3期和T4期的準確率分別為79.25%（42/53）和90.57%（48/53）。在MRI常規(guī)圖像中以直腸腸壁肌層的連續(xù)性作為其診斷標準，直腸腸壁肌層較為光整，連續(xù)性較高則為T1期，否則為T2期。然而，在有些情況下MRI對直腸癌T分期有些困難，尤其在直腸癌T3～T4期的鑒別中，以直腸癌組織對直腸周圍脂肪間隙及直腸漿膜層的侵犯程度，來判斷直腸癌T3、T4期。然而，在鑒別過程中，MRI對T3～T4期診斷造成了較大的困難，直腸周圍脂肪間隙模糊，直腸漿膜層毛糙及信號異常，是因為其周圍的纖維增生、感染等因素的影響，所以在本研究中MRI聯(lián)合DWI掃描在對預測直腸癌的T分期方面具有一定的參考價值。而MRI在T2WI檢查后，發(fā)現(xiàn)患者直腸壁黏膜與腸周脂肪組織、黏膜下層、固有肌層均呈現(xiàn)高低不同信號，有利于對病灶浸潤程度及對周邊組織侵犯狀況進行準確分辨，為后續(xù)治療方案的選擇提供參考依據(jù)，促進患者早日康復，值得臨床應用[9]。

綜上所述，MRI技術具備組織分辨率較高、無輻射損傷、受限小、可重復等優(yōu)勢，經(jīng)過探查可清楚觀察到患者腸壁各層結構、盆底筋膜、盆腔淋巴等，進一步提升了疾病診斷及術前TN分期的準確性[10]?？赏ㄟ^MRI診斷對直腸癌患者進行T分期，預測腫瘤的侵襲性，為臨床治療提供更多的信息，制定治療方案。