陳曉霞，陳建軍，趙 峰，凌曉紅

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）腎病中心，江蘇 南京210006

自發(fā)性腎周出血（spontaneous perirenal hemorrhage，SPH）又稱Wunderlich綜合征，是Wunderlich于1856年首次報告，指非創(chuàng)傷性腎本身或者腎外因素引起的腎被膜下、腎周及腹膜后出血［1］。SPH臨床少見，常繼發(fā)于腎臟基礎(chǔ)病變，且多與腎臟腫瘤有關(guān)，其臨床診治較困難［2-4］。然而規(guī)律透析合并自發(fā)性包膜下或腎周出血的患者更少見，此類患者病情嚴(yán)重，疾病進(jìn)展惡化快，診斷治療極具挑戰(zhàn)性。本文報道3例血液透析患者自發(fā)性腎出血病例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，深入探討此類疾病的診斷與治療措施，以便為臨床醫(yī)師提供幫助。

1 病例資料

病例1：患者，男，50歲，規(guī)律血液透析治療6年，既往“高血壓”病史10余年，因“右側(cè)腰痛3 d”于2013年3月1日來南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院門診就診。查體：血壓160/90 mmHg，右側(cè)輸尿管移行部位壓痛，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛明顯。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）9.3×109個/L，中性粒細(xì)胞（N）83.5%；血紅蛋白（Hb）89 g/L；血小板（Plt）167×109個/L。入院后復(fù)查血常規(guī)Hb 74 g/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）55 mg/L，予抗感染治療、無抗凝劑透析、改善貧血及止痛等對癥處理。CT示雙腎萎縮，右腎包膜下及腎周不規(guī)則形異常密度影、左腎多發(fā)小囊腫。B超示右側(cè)腎周滲出考慮感染可能，同時存在陳舊性出血灶，部分機(jī)化。治療3 d后右側(cè)腰痛更劇烈，并出現(xiàn)低熱，貧血加重，血常規(guī)示Hb 53 g/L，不排除活動性出血可能。予急診DSA行右腎動脈栓塞治療，并輸血擴(kuò)容。栓塞治療后疼痛仍劇烈，考慮患者可能原本存在右腎病灶破裂出血，病灶較彌漫，非短期病變。繼續(xù)行抗炎、止血、輸血等內(nèi)科保守治療，臥床休息。1周后疼痛緩解，查Hb上升至83 g/L；復(fù)查B超及CT均示右側(cè)腎內(nèi)及腎周血腫可能，與前片相比，局部滲出性改變明顯吸收，患者已無活動性出血，予出院。出院診斷：慢性腎臟病5D期，自發(fā)性右腎出血，腎周感染，高血壓病3級（極高危）。出院后2周復(fù)查血常規(guī)：Hb 93 g/L，1個月后查CT再次提示出血灶較前進(jìn)一步吸收。

病例2：患者，男，64歲，規(guī)律血液透析8年，于2016年4月23日因“動靜脈內(nèi)瘺閉塞”收住本科。既往有“高血壓”病史8年，平時血壓控制不理想。查體：血壓170/90 mmHg，神志清楚，精神一般，慢性病容，左前臂內(nèi)瘺血管塌陷，未捫及震顫，聽診雜音消失。入院診斷：慢性腎臟病5D期、動靜脈內(nèi)瘺閉塞、高血壓病3級（極高危）。入院后第2天突發(fā)右腎絞痛，呈持續(xù)性；查血常規(guī)：WBC 17.9×109個/L，N 86.6%，Hb 85 g/L，Plt 234×109個/L；腹部CT提示：右腎形態(tài)改變伴右腎周、后腹膜腔及右側(cè)結(jié)腸溝大量滲出性改變，考慮右腎周血腫可能。給予止血、輸血、抗感染、無抗凝劑連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、營養(yǎng)支持。次日復(fù)查血常規(guī)提示Hb 64 g/L，考慮活動性出血，遂行介入下栓塞右腎動脈止血治療。1周后復(fù)查血常規(guī)：WBC 11.27×109個/L，N 77.1%，Hb 71 g/L，Plt 212×109個/L。復(fù)查腹部CT：右腎血腫、腎周滲出、雙腎及左側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴雙腎積水；左腎小伴多發(fā)囊腫；未再提示出血。經(jīng)上述治療，患者病情穩(wěn)定后行左上肢人工動靜脈瘺切除重建術(shù)（橈動脈-頭靜脈），術(shù)后內(nèi)瘺通暢，安排出院。出院診斷：慢性腎臟病5D期，自發(fā)性右腎出血，腎周感染，動靜脈內(nèi)瘺閉塞。

病例3：患者，女，47歲，規(guī)律血液透析10余年，因“右腰部疼痛不適1 d”于2019年10月11日入院。既往高血壓、冠心病、胃潰瘍病史。查體：體溫36.5℃，脈搏104次/min，呼吸18次/min，血壓100/55 mmHg，神志清楚，精神可，慢性病容，雙肺呼吸音稍粗，心律齊，腹軟，無壓痛反跳痛，右腎區(qū)叩擊痛（+），雙下肢無水腫，左前臂內(nèi)瘺通暢。查B超顯示：雙腎慢性損害性改變，右腎包膜下出血可能，雙腎囊腫；腹部CT：右腎混雜密度影；左腎體積縮小，左腎多發(fā)小結(jié)石及小囊腫；血常規(guī)：WBC 22.7×109個/L，Hb 118 g/L。入院診斷：右腎周包膜下出血，右腎感染，慢性腎臟病5D期，雙腎囊腫?；颊呷朐汉笥覀?cè)腰痛明顯，10月26—28日復(fù)查Hb分別為94 g/L、82 g/L、71 g/L，呈進(jìn)行性下降，不排除活動性出血、自發(fā)性腎周破裂可能，建議血管造影，必要時栓塞治療?；颊呔芙^介入治療，予抗感染、抑酸、床邊透析等治療，但癥狀持續(xù)進(jìn)展。28日急診行腹腔鏡下右腎切除術(shù)，術(shù)中見右腎周巨大血腫。病理：右側(cè)腎臟急性化膿性腎盂腎炎伴腎盂周圍急性化膿性炎及腎臟周圍出血、慢性硬化性腎小球腎炎伴腎間質(zhì)腎小動脈硬化、多發(fā)性腎囊腫。術(shù)后復(fù)查Hb 72 g/L，術(shù)后1周復(fù)查CRP 5.78 mg/L，WBC 8.73×109個/L，N 74.6%，Hb 88 g/L，拔出引流管予12月6日出院。出院診斷：右腎周包膜下出血，右腎感染，慢性腎臟病5D期，雙腎囊腫。

本文中3例患者均表現(xiàn)為長期規(guī)律血液透析，突發(fā)右側(cè)劇烈腰痛，血紅蛋白進(jìn)行性下降，CT和B超提示右腎及腎周滲出，診斷自發(fā)性右腎出血明確。治療上，2例保守治療成功，隨訪6～12個月，患者血腫體積縮小。1例患者行腹腔鏡下右腎切除術(shù)，術(shù)后隨訪4年至今無腎盂腎炎、腎周感染發(fā)作，無腫瘤復(fù)發(fā)，規(guī)律透析至今。

2 討論

SPH臨床較少見，通常認(rèn)為腎實(shí)質(zhì)血管受到腫瘤或炎癥等破壞以及腎靜脈受壓致局部壓力升高等因素為其主要病理基礎(chǔ)。SPH病因復(fù)雜，主要分為兩類：腫瘤性和非腫瘤性。1959年首次報道了腎細(xì)胞癌因腫瘤生長致組織壞死，進(jìn)而引起血管破裂出血［5］。鑒于既往研究報道，SPH的原因主要有：腎惡性腫瘤（33.3%），良性腫瘤（如血管平滑肌脂肪瘤）（24.4%），動靜脈畸形（17.9%），感染（10.3%），腎炎（5.1%），血液?。?.1%），還有一些其他原因占3.0%［6］。然而，血管平滑肌脂肪瘤在國內(nèi)的研究報道較多［4，7-9］。

74%血液透析齡超過4年的尿毒癥患者合并獲得性腎囊腫?。╝cquired cystic kidney disease，ACKD）且透析后80%腎惡性腫瘤患者與ACKD相關(guān)［10］。腎惡性腫瘤患者自發(fā)性腎破裂出血可能由于腫瘤血管易破裂出血引起局部壞死，繼而穿破腎包膜或腎盂造成血管破裂出血；腎血管平滑肌脂肪瘤雖然生長較慢，但因其內(nèi)含有豐富的發(fā)育不良的血管，易破裂出血。血液透析患者中存在腎細(xì)胞癌的相對風(fēng)險是普通人的13.3～29.0倍，有2.3%～3.3%的血透患者可能會發(fā)展成腎細(xì)胞癌。此外血液透析達(dá)10年以上的患者患腎細(xì)胞癌的相對風(fēng)險是短期透析患者的3.8倍［10］。

終末期腎病患者出現(xiàn)腎周出血的原因除考慮上述病因外，血小板功能障礙也是腎周出血傾向增加的重要因素之一［11］。研究表明，尿毒癥患者的血小板對二磷酸腺苷、腎上腺素及膠原蛋白的聚合反應(yīng)降低［12］，且血小板與血管內(nèi)皮的交互作用存在缺陷，以及尿毒癥患者血小板削弱了纖維蛋白原與腺苷二磷酸的結(jié)合能力［13-14］。除血小板的因素外，透析患者存在動脈內(nèi)膜嚴(yán)重纖維化、頑固高血壓、透析肝素化、貧血、氮性物質(zhì)蓄積及血管性血友病因子等也會導(dǎo)致出血。臨床上預(yù)防和治療出血的方案有對癥輸血，使用促紅細(xì)胞生成素、冷沉淀、去氨加壓素、共軛雌激素等［15］。

自發(fā)性腎破裂出血根據(jù)其臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查較易作出診斷，然而，其確切病因?qū)W的診斷較難。資料表明，不明原因的自發(fā)性腎出血其隱伏的惡性腫瘤可能性達(dá)50%以上。腎腫瘤引起的自發(fā)性出血是非常難診斷的，最終只有60%左右可明確診斷。此外腫瘤的大小和破裂出血的頻率沒有直接聯(lián)系，據(jù)報道即使腫瘤只有1 cm也可導(dǎo)致自發(fā)性腎出血的發(fā)生。

根據(jù)破裂的病理部位，SPH可分為腎實(shí)質(zhì)、腎盂、腎血管破裂3種類型，一般腎實(shí)質(zhì)和血管破裂出血較大，病情較嚴(yán)重，如腎實(shí)質(zhì)破裂侵犯腎盂或腎盂裂則多伴有血尿。依據(jù)出血范圍可分為包膜下出血、腎周出血和超越腎周筋膜的腎旁出血，包括破裂至腹腔出血。SPH臨床表現(xiàn)主要取決于兩個因素：①出血程度；②持續(xù)時間。其癥狀和體征包括腰腹部的腫塊、突發(fā)上腹部的嚴(yán)重疼痛及惡心嘔吐等癥狀，以及血紅蛋白顯著下降、休克等常見表現(xiàn)。包膜下出血的主要臨床表現(xiàn)為腰脅部脹痛以及腎區(qū)叩擊痛，其病情相對較輕；腎周出血主要表現(xiàn)為上腹部及腰脅部劇痛，以及腹部腫塊和內(nèi)出血等癥狀，其病情相對比較重；腎旁出血除有腎周出血的癥狀外，還可表現(xiàn)為急腹癥，腹穿抽出不凝血，病情通常表現(xiàn)急重，出血量多時引起休克，應(yīng)與急腹癥相鑒別。

臨床上診斷SPH主要依靠病史及輔助檢查報告。首先，B超對發(fā)現(xiàn)液性病變具有較高敏感度，對發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)病變尤其在腎癌與腎錯構(gòu)瘤的鑒別中具有重要價值，但是對于凝血塊和實(shí)體團(tuán)塊的鑒別作用欠佳。其次，CT是診斷自發(fā)性腎臟出血的最具價值的輔助檢查［4］。它既可迅速準(zhǔn)確地顯示出血的程度和范圍（CT值為40～70 HU的高衰減區(qū)），也有利于及時發(fā)現(xiàn)與血腫相伴的腫瘤（CT值＜40 HU）、囊腫以及結(jié)石等病變。因此，CT可作為診斷SPH的首選檢查方法。再次，MRI在軟組織分辨力及對血紅蛋白鐵離子敏感性方面較其他檢查優(yōu)勢明顯，其不僅可以反映病灶內(nèi)的不同組織成分以及不同出血時期，而且在出血部位的顯示、出血量、出血時間的評估以及出血病因的診斷等方面均具顯著優(yōu)勢［16］。然而，對于CT和MRI檢查均陰性的患者，選擇性動脈造影或DSA則更有意義，其不但可排除一些血管疾患，且能夠?qū)Τ鲅课贿M(jìn)行有效的栓塞治療。當(dāng)前，動脈栓塞介入治療已成為Wunderlich綜合征治療的重要手段［17-19］。本透析患者及時采用腎動脈栓塞治療，效果基本滿意。

SPH大多病因明顯，其處理手段主要取決于患者的身體狀況、原發(fā)疾病性質(zhì)以及出血的嚴(yán)重程度。通常SPH發(fā)病較急，且受血腫影響，約40%的患者在急性期影像學(xué)檢查中難以獲得明確的病因?qū)W診斷。對于非腫瘤因素引起的腎包膜下積血，可予以抗炎對癥治療及定期復(fù)查。而對于腎腫瘤伴發(fā)的SPH，絕大多數(shù)則需要外科治療。Hedges等［15］強(qiáng)烈建議對于經(jīng)仔細(xì)的影像學(xué)和臨床檢查后仍不能明確診斷的患者，可積極行根治性腎切除術(shù)。與此相反，Kim等［3］則認(rèn)為在無明顯手術(shù)指征的情況下，患者應(yīng)行薄層CT的隨訪監(jiān)視，每6～8周1次，直至血腫完全吸收或病因明確，這樣既可能找到原發(fā)病灶，又保留了部分患者的腎臟。目前，越來越來的專家贊成的觀點(diǎn)為：先行保守治療和嚴(yán)密監(jiān)測下的大部分患者病情可趨于穩(wěn)定，血腫可被吸收，其后根據(jù)實(shí)際情況選擇是否手術(shù)，這樣可避免不必要的腎臟切除。結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)分析，本文認(rèn)為：①出血量多且長時間出血、病情不穩(wěn)定或惡性腫瘤者，應(yīng)行外科治療，包括剖腹探查、腎切除以及根治性腎切除，或腎動脈栓塞治療后再行手術(shù)治療；②對包膜下出血，其出血量不多、范圍局限或者經(jīng)對癥處理情穩(wěn)定者，可在嚴(yán)密觀察下保守治療；③對于良性腫瘤患者，通常采取保腎手術(shù)；④非腫瘤性的感染或梗阻所致SPH，可采用經(jīng)皮穿刺或腰部切口腎造瘺、腎周引流，3個月后視病情進(jìn)一步處理；感染嚴(yán)重的患者，需盡早手術(shù)治療；⑤孤立腎、對側(cè)腎功能不全及雙側(cè)腎同時發(fā)生SPH者，需盡量保留功能腎單位。

對于長期行血液透析的患者，行腎臟切除手術(shù)所帶來的麻醉風(fēng)險及手術(shù)本身的風(fēng)險都要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通患者，同時鑒于現(xiàn)知的腎周出血和微小腎細(xì)胞癌之間的關(guān)聯(lián)，腎出血的透析患者在無明確手術(shù)指征時，應(yīng)盡量采取保守治療，且在血腫完全吸收或明確診斷病因之前，都需要密切隨訪。綜上所述，作者建議長期透析的患者要經(jīng)常監(jiān)測腎臟影像學(xué)變化，做到及時發(fā)現(xiàn)，及時治療；并且對于合并獲得性腎囊腫性疾病患者更要警惕自發(fā)性腎破裂，密切關(guān)注腎細(xì)胞癌的發(fā)生。