楊 揚， 鄧宜南

中山大學附屬第三醫(yī)院 肝移植中心， 廣州 510630

肝細胞癌(以下簡稱肝癌)是全球發(fā)病率第6位的惡性腫瘤，病死率居第4位。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，到2030年，因肝癌病死患者將超過100萬[1]。據(jù)統(tǒng)計[2-3]，肝癌居我國癌癥死亡第5位，全球新發(fā)肝癌病例約一半以上來自中國。肝移植是肝癌根治性治療的重要手段之一。中國肝移植注冊中心[4]數(shù)據(jù)顯示，近5年我國肝癌肝移植比例約為36.8%。肝癌肝移植術(shù)后免疫抑制劑的臨床應(yīng)用較為復(fù)雜，免疫抑制過度易導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。因此，肝癌肝移植受者應(yīng)用免疫抑制劑時，除了考慮排斥反應(yīng)，還要兼顧腫瘤復(fù)發(fā)，是目前研究的難點。

1 肝癌肝移植術(shù)后免疫調(diào)控的雙重特性

由于胃腸道血液經(jīng)門靜脈回流入肝臟，導(dǎo)致肝臟經(jīng)常暴露于腸源性抗原，從而構(gòu)成了肝臟免疫耐受的微環(huán)境，因此，肝臟被稱為“免疫特惠器官”[5]。在我國，肝癌多在慢性乙型肝炎的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，伴隨著長期的慢性炎癥環(huán)境，各種免疫細胞相互影響，構(gòu)成了復(fù)雜的免疫微環(huán)境[6-7]。與其他惡性腫瘤相比，肝癌局部免疫微環(huán)境表現(xiàn)出更強的免疫抑制作用，多種免疫細胞和大多數(shù)調(diào)控機制都有助于肝癌的發(fā)展[8-9]。對于肝癌肝移植受者，除了肝癌本身的生物學行為，肝癌的復(fù)發(fā)還與受者的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。處于過度免疫抑制時，受者對腫瘤的免疫監(jiān)視作用受到抑制，容易導(dǎo)致肝癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；而在免疫抑制不足時，受者容易發(fā)生移植肝排斥反應(yīng)?；谏鲜雒庖哒{(diào)控雙重特點，肝癌肝移植受者使用免疫抑制劑需要考慮抗腫瘤-抗排斥的平衡。如何評估和維持上述平衡，目前尚無統(tǒng)一的監(jiān)測手段和臨床方案。

2 肝癌肝移植術(shù)后免疫狀態(tài)的監(jiān)測策略

針對肝癌肝移植術(shù)后免疫調(diào)控的雙重特性，精準評估受者的免疫狀況是十分必要的。尋找免疫抑制劑的最佳劑量，既有效地預(yù)防排斥反應(yīng)的發(fā)生，又避免受者過度免疫抑制，從而最大限度保留受者的抗腫瘤反應(yīng)。

2.1 血藥濃度監(jiān)測 肝移植受者常用免疫抑制劑包括鈣調(diào)素抑制劑(calcineurin inhibitor，CNI)，如他克莫司、環(huán)孢素；麥考酚酸(mycophenolic acid，MPA)，如麥考酚鈉腸溶片、嗎替麥考酚酯膠囊；雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)抑制劑，如西羅莫司、依維莫司，以及糖皮質(zhì)激素等。上述藥物單藥或者聯(lián)合應(yīng)用是肝移植術(shù)后免疫抑制治療的基礎(chǔ)。血藥濃度監(jiān)測有利于摸索出適合肝移植術(shù)后受者的最佳血藥濃度，進而指導(dǎo)免疫抑制劑的使用。但是，目前尚無關(guān)于免疫抑制劑血藥濃度與受者免疫狀態(tài)關(guān)系的研究報道。

2.2 免疫狀態(tài)評估方法

2.2.1 Cylex免疫細胞功能評估法 CD4+T淋巴細胞是啟動肝移植排斥反應(yīng)的關(guān)鍵因素之一，細胞內(nèi)三磷酸腺苷(adenosinetri phosphate，ATP)活性的測定能夠反映細胞的免疫功能等級。因此，美國食品藥品監(jiān)督管理局批準了目前唯一的CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP水平的Immuknow TM-Cylex免疫細胞功能測定試劑盒，用來評估移植受者的免疫狀態(tài)。研究[10]發(fā)現(xiàn)，肝癌肝移植術(shù)后將CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP值調(diào)整至175～300 μg/L，免疫抑制劑用量最少，不會增加排斥反應(yīng)，而肝癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風險達到最低。因此，在血藥濃度監(jiān)測的情況下，ImmuKnow-Cylex免疫細胞功能檢測，可能有利于指導(dǎo)肝移植術(shù)后免疫抑制劑的使用，以及預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，但是仍需更多證據(jù)支持。不可忽視的是，Immuknow-Cylex免疫細胞功能測定只能評估移植術(shù)后受者CD4+T淋巴細胞的免疫功能等級，然而，在排斥反應(yīng)中，CD8+T淋巴細胞、樹突狀細胞和巨噬細胞等也參與其中。因此，只檢測CD4+T淋巴細胞的免疫功能等級，不能全面反映移植受者的免疫狀態(tài)水平。一項關(guān)于肝移植應(yīng)用Immuknow-Cylex的薈萃研究[11]顯示，由于研究的異質(zhì)性較大，未得出Immuknow-Cylex能夠診斷排斥反應(yīng)的結(jié)論。

2.2.2 細胞因子監(jiān)測法 細胞因子主要由免疫細胞分泌，能夠反映免疫細胞的功能情況，從而體現(xiàn)機體免疫系統(tǒng)功能狀態(tài)[12]。因此，檢測全血免疫細胞的細胞因子，不僅可以反映淋巴細胞的功能，還能夠反映整個免疫系統(tǒng)中所有免疫細胞的功能。然而，選擇哪種細胞因子，以及各細胞因子與免疫狀態(tài)關(guān)系的大小，仍存在很大的爭議[13]。

3 肝癌肝移植術(shù)后免疫抑制劑的選擇策略

CNI類藥物和糖皮質(zhì)激素是應(yīng)用最為廣泛的一線抗排斥反應(yīng)的免疫抑制劑。此外，mTOR抑制劑和MPA類藥物的抗腫瘤作用也備受矚目。如何精準、個體化的選擇免疫抑制劑，對防治肝癌肝移植受者的肝癌復(fù)發(fā)以及改善受者的預(yù)后具有重要臨床意義。

3.1 CNI類藥物的應(yīng)用 CNI類藥物是細胞因子合成抑制劑，主要作用是阻斷免疫活性細胞的IL-2效應(yīng)環(huán)節(jié)，抑制淋巴細胞活化。目前，大多數(shù)肝移植中心主要采用以CNI為基礎(chǔ)的聯(lián)合免疫抑制劑方案。研究[14-15]顯示，CNI類藥物使用越多，肝癌復(fù)發(fā)的風險越高；在肝移植術(shù)后第1個月內(nèi)維持較低的CNI類藥物濃度(他克莫司谷濃度<10 ng/ml，環(huán)孢素谷濃度<300 ng/ml)，可顯著降低肝癌的復(fù)發(fā)率(14.7%)，而使用常規(guī)劑量組為27.7%。筆者中心經(jīng)驗：建議肝移植術(shù)后1個月內(nèi)將CNI類藥物谷濃度維持在7～9 ng/ml，聯(lián)合/不聯(lián)合MPA/mTOR抑制劑不會增加排斥反應(yīng)的發(fā)生，可以有效降低肝癌復(fù)發(fā)率。

3.2 mTOR抑制劑的應(yīng)用 mTOR抑制劑包括西羅莫司和依維莫司，是一種大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，通過阻斷 T淋巴細胞增殖，抑制細胞從G1期進入S期，使Tc、Td細胞無法成為具有免疫應(yīng)答作用的致敏性T淋巴細胞。早期研究[16]發(fā)現(xiàn)，以西羅莫司為主的免疫抑制方案能夠顯著降低肝癌復(fù)發(fā)率，提高受者的總體生存率。然而，近期一項多中心前瞻性隨機對照Ⅲ期臨床研究[17]發(fā)現(xiàn)，西羅莫司組受者5年復(fù)發(fā)率有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義。筆者中心經(jīng)驗：推薦肝癌肝移植受者術(shù)后應(yīng)用西羅莫司，尤其是高復(fù)發(fā)風險的肝移植受者術(shù)后早期(2～4周內(nèi))應(yīng)用西羅莫司，可有效減少肝癌復(fù)發(fā)。

隨后，一項關(guān)于依維莫司在肝癌肝移植中應(yīng)用的研究[18]發(fā)現(xiàn)，對于符合UCSF標準的活體肝移植受者，以依維莫司為基礎(chǔ)的免疫抑制劑組復(fù)發(fā)率為10.8%，而單用CNI類藥物組復(fù)發(fā)率為24.1%，尤其當依維莫司谷濃度>6 μg/L時，肝癌的復(fù)發(fā)率更低。一項多中心前瞻性隨機對照臨床研究[19]發(fā)現(xiàn)，活體肝移植術(shù)后接受依維莫司聯(lián)合減量的他克莫司組肝癌1年復(fù)發(fā)率為0，而接受常規(guī)劑量他克莫司組肝癌復(fù)發(fā)率為8.1%(5/62)。最新一項Meta分析[20]表明，與標準他克莫司相比，mTOR抑制劑(依維莫司/西羅莫司)聯(lián)合減量的他克莫司方案明顯降低肝癌肝移植受者的3年復(fù)發(fā)率，且未明顯增加急性排斥反應(yīng)的發(fā)生。綜上所述，依維莫司作為西羅莫司的衍生物，在肝癌肝移植受者中展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景，筆者中心推薦肝癌肝移植受者術(shù)后早期應(yīng)用依維莫司。

3.3 MPA的應(yīng)用 MPA在肝臟內(nèi)水解為具有免疫抑制活性的代謝產(chǎn)物霉酚酸，抑制鳥嘌呤合成，選擇性阻斷T淋巴細胞和B淋巴細胞增殖。最新研究[21]發(fā)現(xiàn)，在臨床可達到的藥物濃度為2～30 μM，MPA在體外試驗?zāi)Ｐ椭锌梢种贫嗳烁伟┘毎档脑鲋澈图湫纬桑R床數(shù)據(jù)顯示MPA組有更好的生存率和較小的腫瘤復(fù)發(fā)情況，表明MPA可能具有降低肝癌復(fù)發(fā)的風險，但仍需要更多證據(jù)支持。筆者中心經(jīng)驗：推薦肝癌肝移植術(shù)后早期聯(lián)用MPA，以使CNI類藥物減量，從而有效降低肝癌肝移植受者的復(fù)發(fā)風險；合并腎功能損傷的肝移植受者，同樣推薦使用MPA，以使CNI類藥物減量，保護腎功能。

3.4 激素的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素包括甲潑尼龍和潑尼松，具有特異性和非特異性免疫抑制作用，是術(shù)后免疫抑制方案及抗排斥反應(yīng)治療方案的重要組成部分。其主要作用為溶解免疫活性細胞，阻斷細胞分化，是最早被應(yīng)用于免疫抑制治療的藥物之一。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能增加感染風險，可能引起或加重糖尿病、高血壓、高血脂、骨質(zhì)疏松和消化性潰瘍等不良反應(yīng)[22-23]。對于肝癌肝移植受者，糖皮質(zhì)激素的使用還可能增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)風險[24]。因此，近20年來研究者對激素早期撤除進行了大量研究，已有臨床試驗[24]證實，早期撤除糖皮質(zhì)激素能夠有效減少激素相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，如糖尿病、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥等，同時并不增加急、慢性排斥反應(yīng)發(fā)生的風險。此外，有研究[25]表明，無激素的免疫抑制方案能夠降低肝癌患者肝移植術(shù)后乙型肝炎的復(fù)發(fā)率。一項針對乙型肝炎相關(guān)肝癌的研究[26]發(fā)現(xiàn)，在符合Milan標準的肝癌患者中，采用無激素免疫抑制方案的患者術(shù)后總體生存率和無復(fù)發(fā)生存率顯著高于采用含激素免疫抑制方案的患者。筆者中心經(jīng)驗：推薦術(shù)中減量激素劑量聯(lián)合免疫誘導(dǎo)，術(shù)后快速減量激素，術(shù)后2周停用激素，不會增加排斥反應(yīng)的風險，且能夠有效減少肝癌復(fù)發(fā)。

3.5 免疫誘導(dǎo)藥物的應(yīng)用 主要為抗淋巴細胞免疫球蛋白制劑，包括多克隆抗體和單克隆抗體如抗淋巴細胞球蛋白、抗胸腺細胞球蛋白、抗 CD3 單克隆抗體、抗 CD25 單克隆抗體(巴利昔單抗及達利珠單抗)和抗CD52單克隆抗體(阿侖單抗)等。臨床常用的巴利昔單抗，是一種鼠/人嵌合的單克隆抗體，通過阻斷T淋巴細胞與IL-2結(jié)合，繼而阻斷輔助性T淋巴細胞增殖信號的傳導(dǎo)而發(fā)揮作用，主要用于圍手術(shù)期免疫誘導(dǎo)治療。筆者中心經(jīng)驗：推薦術(shù)中和術(shù)后各用1次巴利昔單抗，聯(lián)合術(shù)中減量和術(shù)后快速撤退激素的方案，降低肝癌肝移植受者術(shù)后激素的暴露劑量，從而減少術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)。

總之，目前臨床上肝癌肝移植受者術(shù)后免疫抑制方案主要包括：(1)CNI類藥物+MPA類藥物+糖皮質(zhì)激素，(2)IL-2R阻滯劑+mTOR抑制劑+MPA類藥物+糖皮質(zhì)激素，(3)IL-2R阻滯劑+MPA類藥物+CNI類藥物/mTOR抑制劑。目前，有中心嘗試在術(shù)后4～6周轉(zhuǎn)換為以mTOR抑制劑為基礎(chǔ)的免疫抑制方案，并聯(lián)合MPA類藥物或低劑量CNI類藥物。對肝移植后肝癌復(fù)發(fā)的受者，建議以mTOR抑制劑為基礎(chǔ)的免疫抑制方案。

對于肝癌肝移植術(shù)后免疫抑制劑方案，筆者認為需要綜合多種因素制訂個體化免疫抑制劑方案，針對高復(fù)發(fā)風險肝癌肝移植受者，應(yīng)盡量減少激素和CNI類藥物的暴露劑量，聯(lián)合mTOR抑制劑/MPA類藥物，降低肝癌復(fù)發(fā)的風險；同時需要監(jiān)測機體免疫狀態(tài)，避免免疫抑制不足導(dǎo)致排斥反應(yīng)的發(fā)生。對肝移植后肝癌復(fù)發(fā)的受者，表明機體免疫系統(tǒng)存在過度抑制，以及腫瘤本身可以進一步抑制機體免疫系統(tǒng)，筆者認為可以采用以mTOR抑制劑為基礎(chǔ)的免疫抑制方案，甚至撤除所有免疫抑制劑。

4 肝癌肝移植術(shù)后免疫耐受誘導(dǎo)

移植免疫耐受在無免疫抑制藥物維持治療的情況下，免疫功能正常的個體對異基因移植物不發(fā)生免疫反應(yīng)的現(xiàn)象[27]。由于移植免疫耐受條件下，停用所有免疫抑制劑不存在非特異性抑制機體的免疫系統(tǒng)，即不會影響機體的抗腫瘤免疫反應(yīng)，因此，誘導(dǎo)移植免疫耐受從根本上解決了肝癌肝移植受者抗腫瘤-抗排斥的問題。一項研究[28]表明，10例活體供肝移植術(shù)后患者中輸注體外擴增的供體特異性抑制的T淋巴細胞，其中6例成功實現(xiàn)了所有免疫抑制藥物的撤退，達到免疫耐受狀態(tài)。筆者中心[29]研究發(fā)現(xiàn)，間充質(zhì)干細胞可以改善肝移植術(shù)后免疫介導(dǎo)的膽道損傷，表明間充質(zhì)干細胞作為一種免疫調(diào)節(jié)劑，在肝移植術(shù)后免疫相關(guān)疾病中具有一定應(yīng)用前景。筆者中心正在進一步嘗試間充質(zhì)干細胞在誘導(dǎo)肝移植免疫耐受中的應(yīng)用。

5 展望和挑戰(zhàn)

肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的防治仍是今后需要長期攻克的難點，如何取得免疫抑制劑的抗排斥反應(yīng)和移植受者的抗腫瘤免疫反應(yīng)的平衡是預(yù)防肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。通過對免疫狀態(tài)的監(jiān)測，指導(dǎo)免疫抑制劑的應(yīng)用是解決上述平衡問題的重要方法；由于移植免疫耐受條件下，不需要使用任何免疫抑制劑，因此，誘導(dǎo)肝移植免疫耐受將從根本上解決上述平衡問題。近年來，器官移植生物樣本庫的建設(shè)、大數(shù)據(jù)分析、精準醫(yī)學、新型免疫抑制劑、免疫學理論和技術(shù)等蓬勃發(fā)展，將對肝癌肝移植術(shù)后免疫抑制劑的選擇，甚至誘導(dǎo)肝移植免疫耐受的策略提供更多理論依據(jù)。

作者貢獻聲明：鄧宜南負責整理論文資料；楊揚負責起草論文、修訂論文及終審論文。