沈棫華，朱文禮，吳秀梅，張必蘭，尹良爽，樊紅，卜楊瑩

注意偏向是酒依賴(alcohol dependence，AD)患者核心的認(rèn)知癥狀，正是由于選擇性注意的存在，導(dǎo)致一些與酒相關(guān)的刺激被AD患者優(yōu)先加工并放大，造成過(guò)度飲酒行為[1]。注意偏向在AD患者戒酒治療初期[2]、戒酒后的康復(fù)期[3]持續(xù)存在；且研究[4]證實(shí)對(duì)線索詞相關(guān)的注意偏向程度與戒酒后持續(xù)戒酒時(shí)間密切相關(guān)。有研究[5]認(rèn)為藥物治療并不能降低成癮者對(duì)線索信息注意偏向。注意偏向矯正訓(xùn)練(cognitive bias modification，CBM)對(duì)AD患者注意偏向及預(yù)防戒酒后復(fù)飲的意義存在爭(zhēng)議[6-7]。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本研究采取CBM常規(guī)訓(xùn)練及酒相關(guān)信息回避訓(xùn)練，探討不同CBM對(duì)AD患者注意偏向及預(yù)后的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

AD患者為2018年5月至2019年6月本院精神科病區(qū)首次接受戒酒治療的男性AD患者80例,均符合《國(guó)際疾病分類》第10版(ICD-10)AD(F10.2)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)[9]>26分；并能完成所有測(cè)試。按照住院號(hào)隨機(jī)分組，常規(guī)訓(xùn)練(RT)組：40例，平均年齡(46.3±7.8)歲，受教育年限(8.8±2.9)年；婚姻狀況：未婚3例，已婚23例，離異14例；居住地：城市23例,農(nóng)村17例。信息回避(IA)組：40例，平均年齡(44.6±8.7)歲，受教育年限(8.0±3.1)年；婚姻狀況：未婚3例，已婚27例，離異10例；居住地：城市20例,農(nóng)村20例。健康對(duì)照(HC)組：同期招募的健康志愿者40名,否認(rèn)患有AD、嚴(yán)重軀體疾病及精神方面疾病，能完成全部測(cè)試。平均年齡(42.7±7.7)歲，受教育年限(9.5±3.8)年；婚姻狀況：未婚1例，已婚33例，離異6例；居住地：城市26例,農(nóng)村14例。各組以上各項(xiàng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入組者對(duì)本研究均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 CBM方法 兩組在常規(guī)戒酒、精神藥物治療的基礎(chǔ)上逐步展開(kāi)CBM；由5年以上精神科工作經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師進(jìn)行訓(xùn)練，30 d內(nèi)每周2次，每次>30 min。①常規(guī)CBM：對(duì)RT組患者進(jìn)行訓(xùn)練；訓(xùn)練大綱包括酒對(duì)人體健康危害相關(guān)研究宣講；AD患者現(xiàn)身說(shuō)法，指出長(zhǎng)期大量飲酒對(duì)自己的身心健康的危害；觀看飲酒所引起的車禍、意外傷害相關(guān)新聞報(bào)道；觀看戒酒宣傳電教片；請(qǐng)親人現(xiàn)場(chǎng)幫扶教育，用親情溫暖患者，呼喚患者家庭責(zé)任感；培訓(xùn)內(nèi)容不用刻意回避與酒相關(guān)的任何信息；②酒相關(guān)信息回避CBM：針對(duì)IA組患者，訓(xùn)練內(nèi)容包括家庭親情幫教，喚起AD患者家庭、社會(huì)責(zé)任感；對(duì)AD患者進(jìn)行人生觀、價(jià)值觀、親情教育；該項(xiàng)訓(xùn)練全程回避與酒相關(guān)信息內(nèi)容，以親情幫教及責(zé)任感教育為主，避免酒相關(guān)信息對(duì)AD患者注意偏向影響。

1.2.2 出院后隨訪 對(duì)完成訓(xùn)練的患者出院后2、4及6個(gè)月時(shí)通過(guò)電話隨訪其家人，了解患者是否有復(fù)飲行為。

1.2.3 注意偏向試驗(yàn) 分別在入組時(shí)及訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行測(cè)驗(yàn)。采用中文情緒詞Stroop范式，數(shù)字鍵1、2、3、4分別代表紅、黃、藍(lán)、綠；要求被試按照呈現(xiàn)詞匯的顏色盡快按壓相應(yīng)的數(shù)字鍵；采用酒相關(guān)線索詞、中性詞和負(fù)性詞各30個(gè)，每種詞匯各呈現(xiàn)兩遍；3種詞匯隨機(jī)呈現(xiàn)在顯示屏4 000 ms；電腦自動(dòng)記錄反應(yīng)時(shí)和錯(cuò)誤數(shù)，按壓錯(cuò)誤和未按壓均記為錯(cuò)誤。

2 結(jié)果

2.1 各組注意偏向試驗(yàn)結(jié)果比較(表1)

表1 訓(xùn)練前后各組注意偏向相關(guān)指標(biāo)比較

訓(xùn)練前，各組在負(fù)性詞、中性詞與線索詞的反應(yīng)時(shí)、負(fù)性詞及中性詞錯(cuò)誤數(shù)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LSD-t比較顯示，RT組及IA組的負(fù)性詞、中性詞與線索詞的反應(yīng)時(shí)及負(fù)性詞、中性詞的錯(cuò)誤數(shù)明顯大于HC組(P均<0.01)，線索詞的錯(cuò)誤數(shù)與HC組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。訓(xùn)練后，RT組及IA組在負(fù)性詞、中性詞及線索詞的反應(yīng)時(shí)明顯縮短(P均<0.01)；RT組負(fù)性詞、中性詞與線索詞的錯(cuò)誤數(shù)及IA組的負(fù)性詞、中性詞錯(cuò)誤數(shù)與訓(xùn)練前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；IA組線索詞的錯(cuò)誤數(shù)明顯大于治療前(P<0.01)及 RT組(P<0.05)。

2.2 出院后兩組復(fù)飲率比較(表2)

表2 出院后兩組復(fù)飲率比較(例數(shù)，%)

出院后2及4個(gè)月時(shí)RT組復(fù)飲率明顯低于IA組(P均<0.05)，6個(gè)月后兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

國(guó)內(nèi)研究[10]顯示，AD患者常規(guī)戒酒治療后注意偏向測(cè)驗(yàn)中的反應(yīng)時(shí)及負(fù)性詞的錯(cuò)誤數(shù)有所改善，酒依賴線索詞未出現(xiàn)改善。長(zhǎng)期服用多巴胺及5-羥色胺類抗精神藥并不能減少成癮者對(duì)成癮線索注意偏向，而CBM對(duì)成癮者提供了一種可能的治療干預(yù)方式[5]。認(rèn)知偏向訓(xùn)練對(duì)AD患者戒酒后的復(fù)飲具有較好的阻斷作用[11]。Martínez-Maldonado等[6]將33例AD患者分為3組，分別采用酒精相關(guān)記憶激活+CBM、中性記憶激活+CBM和無(wú)干預(yù)組，采集3組在干預(yù)前后靜息態(tài)腦電圖；結(jié)果顯示，酒精相關(guān)記憶激活+CBM組在干預(yù)后腦α波同步性增強(qiáng)；且在行為上表現(xiàn)為對(duì)食欲、厭惡和酒精相關(guān)刺激的較高回避偏向；其他組則沒(méi)有明顯變化；其研究認(rèn)為酒精相關(guān)記憶的信息增加了AD患者保持戒斷的威脅，CBM治療具有積極意義。Boffo等[7]采用Meta分析納入了14項(xiàng)研究，涉及2 435例包括AD患者在內(nèi)的煙酒依賴者的研究顯示，CBM對(duì)認(rèn)知偏差和復(fù)發(fā)率的影響很小，對(duì)減少成癮物質(zhì)的使用沒(méi)有影響；但meta分析沒(méi)有對(duì)CBM方式進(jìn)行歸類。Heitmann等[12]通過(guò)圖片轉(zhuǎn)換訓(xùn)練測(cè)試，可以有效降低AD患者在家庭環(huán)境中對(duì)酒精線索信息注意偏向，降低戒酒后的復(fù)飲率。Manning等[13]研究發(fā)現(xiàn)，接受CBM(針對(duì)酒精飲料圖片的回避動(dòng)作和非酒精飲料圖片的接近)的AD患者戒斷率明顯高于無(wú)CBM對(duì)照組。

本研究分別采用常規(guī)CBM及酒相關(guān)信息回避CBM對(duì)AD患者訓(xùn)練1個(gè)月，訓(xùn)練前后采用中文情緒詞Stroop范式進(jìn)行注意偏向試驗(yàn)，并與健康對(duì)照者比較。結(jié)果顯示，訓(xùn)練前，各組在負(fù)性詞、中性詞與線索詞的反應(yīng)時(shí)及負(fù)性詞、中性詞錯(cuò)誤數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LSD-t比較顯示，RT組及IA組的負(fù)性詞、中性詞與線索詞的反應(yīng)時(shí)及負(fù)性詞、中性詞的錯(cuò)誤數(shù)明顯大于HC組(P均<0.01)，線索詞的錯(cuò)誤數(shù)與HC組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。訓(xùn)練后，RT組及IA組在負(fù)性詞、中性詞及線索詞的反應(yīng)時(shí)明顯縮短(P均<0.01)；RT組負(fù)性詞、中性詞與線索詞的錯(cuò)誤數(shù)及IA組的負(fù)性詞、中性詞錯(cuò)誤數(shù)與訓(xùn)練前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；IA組線索詞的錯(cuò)誤數(shù)明顯大于治療前(P<0.01)及 RT組(P<0.05)。顯示常規(guī)CBM對(duì)注意偏向改善優(yōu)于信息回避CBM，IA組不對(duì)酒相關(guān)線索信息給予更多注意，導(dǎo)致任務(wù)測(cè)試中錯(cuò)誤數(shù)明顯增加；與Heitmann[12]和Manning等[13]研究結(jié)果基本一致。

CBM有助于AD患者在戒斷治療過(guò)程中對(duì)成癮行為的克制而提高戒酒效果[14]。研究顯示酒相關(guān)線索可以明顯增加AD者的正性情緒，降低負(fù)性情緒，酒相關(guān)警告性廣告可以降低飲酒者的負(fù)性情緒，這種情緒的異?？赡芘cAD患者覓酒行為密切相關(guān)，即AD患者通過(guò)飲酒行為，增加愉悅感，降低負(fù)性情緒[15]。本研究也顯示出院后兩組復(fù)飲情況,結(jié)果顯示出院后2個(gè)月、4個(gè)月，RT組復(fù)飲人數(shù)比例明顯低于IA組，但是6個(gè)月時(shí)候兩組復(fù)飲人數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示CBM短期效果較好，隨著時(shí)間進(jìn)展，CBM效果逐漸消退。提示AD患者戒酒行為不可能一勞永逸，持續(xù)不斷CBM訓(xùn)練對(duì)于保持AD患者維持戒斷行為極為重要，相關(guān)研究仍需進(jìn)一步開(kāi)展。