冀亮 高曄 余德海 陳錦云 任紀(jì)均 安軍 趙文勇

【關(guān)鍵詞】三因制宜;新型冠狀病毒肺炎;舌象

新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP），簡稱“新冠肺炎”是新中國成立以來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]，2019 年12 月從武漢開始席卷全國。NCP 是一種突發(fā)的急性呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，傳變迅速，且致死率高。目前我國國內(nèi)疫情明顯得到控制，但國外卻以燎原之勢蔓延，全球進入大流行階段，防控形勢很嚴(yán)峻。由于此次疫情來勢急驟，現(xiàn)還未研制出特效的抗病毒藥物及疫苗，單純的西醫(yī)對疫情防治力不從心，鑒于中醫(yī)獨特的診療優(yōu)勢，國家制定的數(shù)版新冠肺炎的診療方案中都包含了中醫(yī)內(nèi)容。本病屬祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“溫病”“時疫”范疇，吳鞠通著《溫病條辨》載：“溫疫者，癘氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”。中醫(yī)辨證論治在瘟疫的早期可以有效的控制其爆發(fā)和流行，是我國疫情防治的重要手段，具有重要的戰(zhàn)略意義[2]?！吧鐣鹘缯J(rèn)為，中醫(yī)藥發(fā)揮了重要作用，成為這次疫情防控的一大亮點?！眹抑嗅t(yī)藥局黨組書記余艷紅談到：“這次的實踐再次充分證明，中醫(yī)藥學(xué)這個老祖宗留下來的寶貴財富屢經(jīng)考驗，歷久彌新，值得珍惜，它依然好使、管用，并且經(jīng)濟易行?！?/p>

三因制宜是中醫(yī)的特色，即所謂因地、因人、因時制宜，是中醫(yī)兩大特色理論（ 整體觀念和辨證論治理論） 在臨床診療中的體現(xiàn)。只有因時、因地、因人制宜，具體情況具體分析，才能取得良好的治療效果。舌診是中醫(yī)診察疾病中必備的一環(huán)，包括診舌體、診舌苔和診舌下絡(luò)脈。自古有“雜病重脈，溫病辨舌”之說，舌象能反映溫病的發(fā)生，發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。所以，在溫病的診療過程中舌診是重要的診察手段。筆者作為綿陽市中醫(yī)醫(yī)院援綿陽定點醫(yī)院醫(yī)療隊隊員聯(lián)合我院援鄂醫(yī)療隊員搜集了綿陽市定點醫(yī)院22 例和武漢市紅十字醫(yī)院的44 例新冠肺炎確診病例的舌象資料，擬通過分析舌象在兩個市患者的表現(xiàn)，了解本病的在不同地區(qū)的中醫(yī)證型差異，對于運用三因制宜理論指導(dǎo)可能再次爆發(fā)的其他公共衛(wèi)生傳染病，具有一定的意義?，F(xiàn)報告如下。

1 三因制宜的重要作用

“三因制宜”學(xué)說起源于 《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗诽岢隽恕肮适ト穗s合以治，各得其所宜”[3] 的治療原則，指出在整體觀念和辨證論治的基礎(chǔ)上，做到因時、因地、因人制宜，才能對疾病的診治有準(zhǔn)確的把握。張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提倡綜合三因論治疾病，提出“用藥之道，貴因時、因地、因人，活潑斟酌，以勝病為主”[4] 的治療思想，指出臨床應(yīng)做到三因制宜，靈活用藥達到治病的目的。“因時”指根據(jù)季節(jié)氣候的特點制定適宜的治療方法;“因地”依據(jù)地域環(huán)境的不同，而制定適宜的治療方法;“因人”即按照人的稟賦體質(zhì)、工作生活習(xí)慣及年齡和性別等不同特點，制定相對應(yīng)的不同治療方式;“制宜”是綜合人時地三者因素，制定“個體化”的治療方法。任何疾病的發(fā)生、進展與預(yù)后都受年齡、稟賦體質(zhì)、時令氣候及地域等因素的影響。溫病的發(fā)生就容易受氣候、地理環(huán)境的影響，所以診療時要綜合時、地、人三者因素，分析推斷病因病機、病位病勢及邪正關(guān)系，運用恰當(dāng)?shù)闹委熢瓌t，獲得最好的治療結(jié)果。此次NCP 侵襲全國，潛伏期長，傳染性強，男女老少患者均有，然而，不同地域和不同人群的癥狀、病因病機也不相同， 故不能單純使用一種治療方案，要按照時、地、人的異同進行辨證論治。

2 舌象診斷的重要意義

《敖氏傷寒金鏡錄》云：“舌尖主心，舌中主脾胃，舌邊主肝膽，舌根主腎”，提示舌象可以反映不同臟腑疾病。古云“舌內(nèi)通五臟，外系經(jīng)絡(luò)，有病與否，均可與舌訣之”?！缎紊庠\簡摩》云：“有病，則舌必見苔。病藏于中，苔顯于外，確鑿可憑，毫厘不爽。醫(yī)家把握，首賴乎此，是不可以不辨?！笨梢娚嘣\的重要性。中醫(yī)認(rèn)為舌苔乃脾胃之氣上熏、胃津上朝、凝聚于舌面而生[5]。脾胃為后天之本，五臟六腑皆受氣于胃，五臟六腑的病變皆可影響到胃氣，反映于舌苔。診察舌苔包括苔質(zhì)和苔色兩方面，正常舌苔表現(xiàn)為薄白，白苔嫩而不厚，干濕適中，不滑不燥。薄苔邪淺，主表證或內(nèi)傷輕癥;厚苔主邪盛入里，或內(nèi)有痰濕食積;舌苔的厚薄可以判斷邪氣的消長，邪氣漸消可見由厚轉(zhuǎn)薄，邪氣漸盛則見由薄轉(zhuǎn)厚。潤苔主津液未傷;燥苔主津液虧損或陽虛氣不化津;膩苔主濕濁、痰飲、食積;剝苔主胃氣匱乏、胃陰枯涸或氣血兩虛。舌苔的潤燥反映津液的盈虧，正常舌苔潤滑有光澤，如津液輸布失常導(dǎo)致水濕痰飲，就出現(xiàn)不同程度的水滑苔;相反，津液耗損會出現(xiàn)燥苔甚至焦苔，當(dāng)陰傷至極、中氣大虧就導(dǎo)致剝脫無苔。白苔一般主表證或寒證。黃苔通常為熱證表現(xiàn)。根據(jù)舌苔色澤變化體現(xiàn)寒熱消長，由白轉(zhuǎn)黃證明邪熱漸生，由黃轉(zhuǎn)白就證明熱退邪散。舌苔之消長反映邪正相爭過程，可作為判斷預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的指征。苔由少變多，由薄變厚，一般為邪氣漸盛主病進;反之，苔由厚變薄，由多變少，說明正氣漸復(fù)，主病退。但無論消長，都以漸變?yōu)榧选Ｈ趔E增驟退，多為病情巨變的征象。臨床中務(wù)必結(jié)合舌苔位置、性質(zhì)，分析邪正盛衰，判斷臟腑虛實。

3 中醫(yī)辨識新冠肺炎

《新型冠狀病毒肺炎診療方案第四版》指出NCP 屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“疫病”范疇，病因為感受疫戾之氣，各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c以及不同體質(zhì)等情況，參照該方案進行辨證論治，反映了三因制宜理論的運用。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)院劉清泉院長指出其病因是濕邪為主，濕困脾閉肺，氣機升降失司，濕毒化熱、陽明腑實，濕毒瘀熱內(nèi)閉，熱深厥深。各地的新型冠狀病毒肺炎病人的病因?qū)傩院筒C特點不會有太大變化。如果出現(xiàn)一些較小的差別，還需要“因地制宜”，與寒結(jié)合形成寒濕，與燥結(jié)合而成燥濕，與熱結(jié)合而成濕熱……但總歸 “濕毒”是NCP患者的核心。究其具體致病因素，卻因地、時、人存在輕微差異。他的觀點充分體現(xiàn)了中醫(yī)三因制宜理論。

4 綿陽市和武漢市新冠肺炎患者的舌象分析

診察舌苔可以判斷病變的性質(zhì)、病位的淺深、正邪的消長、津液的存亡。因此，從以下幾方面分析綿陽市和武漢市患者舌象的差異。

4.1 辨病邪性質(zhì) 辨病邪性質(zhì)主要觀察苔色的變化。臨床發(fā)現(xiàn)，NCP 患者多由濕邪引起，故舌象多表現(xiàn)膩苔。舌淡苔白膩者，為寒濕;舌紅苔黃膩者，為濕熱;舌紅苔膩兼燥者，為濕熱化燥。詳見圖1、表1。

4.2 辨邪正盛衰 辨邪正盛衰主要通過觀察舌苔的厚薄及有無來判斷。舌苔薄者，邪氣輕;舌苔厚者，邪氣盛。舌苔無根或光剝無苔，正氣衰敗。詳見圖2、表2。

4.3 辨津傷程度 辨津傷程度主要通過觀察舌苔潤燥的變化。本病多由濕邪引起，但因其有邪氣重、發(fā)病迅速的特點，易出現(xiàn)不同程度的化熱、化燥傷津。舌苔潤者，為津液未傷;舌苔燥、糙者，為津液已傷;舌粗糙有刺或干燥枯裂，為津液枯竭。詳見圖3、表3。

5 討論

中醫(yī)診療疾病需運用三因制宜即因人因時因地制宜，才能充分使用整體觀念和辨證論治兩大特色理論的優(yōu)勢，取得滿意的治療效果。李曉鳳、張維駿等學(xué)者從五運六氣的角度說明了自然界的氣候、時令對于NCP 的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生的影響，同時強調(diào)要在注重疫病共性的基礎(chǔ)之上，形成“司天、司人、司病癥”三者相結(jié)合的診療方案[6]。吳坤安說：“病之經(jīng)絡(luò)臟腑，營衛(wèi)氣血，表里陰陽，寒熱虛實皆形于舌”，說明舌通過經(jīng)絡(luò)可直接或間接地與臟腑相通，臟腑的精氣可上榮于舌，使舌與全身形成一個整體。溫病患者的舌象隨病情變化快，因此在診療過程中觀察舌象很重要。綿陽市和武漢市均屬亞熱帶季風(fēng)性濕潤氣候區(qū)，水系發(fā)達，且2019 年是暖冬，濕熱偏盛，易產(chǎn)生“濕性濁毒”發(fā)生溫病。綿陽市和武漢市NCP 患者均多見舌紅苔黃膩，屬濕熱證。但綿陽市患者多是普通型，病情輕，苔薄且潤，津液未傷;更少見濕熱化燥舌象。武漢市NCP 患者少數(shù)可見寒濕證舌象，但易入里化熱，見舌紅苔黃膩者多;且更容易出現(xiàn)舌紅苔膩兼燥者，為濕熱化燥，津液已傷，且苔厚著居多，提示邪氣盛，病情相對較重;甚至少數(shù)患者舌苔無根或光剝無苔，舌粗糙有刺或干燥枯裂，預(yù)示正氣衰敗，津液枯竭，預(yù)后差。綜上所述，綿陽市和武漢市的NCP 患者舌象有一定差異性，表明地域性、人群體質(zhì)和年齡所導(dǎo)致的差異。通過舌象觀察，有利于把握致病因素的本質(zhì)，采取個體化治療達到治病的目的，為今后溫病的中醫(yī)辨證論治提供參考?？傊\用中醫(yī)三因制宜理論，結(jié)合舌象觀察，對溫病的預(yù)防、治療、康復(fù)等有重要指導(dǎo)意義。