李丹 解明然 柯立

1983年，世界首例單肺移植手術(shù)在加拿大多倫多總醫(yī)院完成，且受者獲得長期生存。目前，肺移植已成為各類終末期肺病唯一有效的治療手段[1]。根據(jù)2015年至2018年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國18個肺移植中心共完成肺移植手術(shù)1 053例，受者術(shù)后30 d生存率為81.45%，術(shù)后1年生存率為70.11%，術(shù)后3年生存率為61.16%[2]。氣道并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后8 d至術(shù)后4個月，占全部并發(fā)癥的2%～25%[3-6]。氣道并發(fā)癥會降低受者生活質(zhì)量、增加術(shù)后早期病死率，并提高醫(yī)療成本[4-7]。根據(jù)2018國際心肺移植學(xué)會（International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）共識，氣道并發(fā)癥包括缺血壞死、吻合口裂開、氣道狹窄及氣管支氣管軟化癥[8]。此外，也有研究者將感染、肉芽組織形成及氣道瘺并入其中[9]。氣道并發(fā)癥發(fā)生的危險因素包括缺血、排斥反應(yīng)、肺部感染、長期機(jī)械通氣、使用免疫抑制劑等。由于CT不能顯示黏膜缺血壞死，所以本文根據(jù)ISHLT共識討論吻合口裂開、氣道狹窄、氣管支氣管軟化癥的診斷、治療及相關(guān)CT檢查方法和表現(xiàn)。

1 肺移植術(shù)后氣道并發(fā)癥的診斷和治療

1.1 吻合口裂開

吻合口裂開多出現(xiàn)在肺移植術(shù)后早期，是影響手術(shù)成功的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～10%[10]。缺血導(dǎo)致的吻合口區(qū)軟組織壞死是主要原因，在移植過程中多不重建支氣管動脈，故在術(shù)后2～4周內(nèi)，吻合口供肺側(cè)皆依靠肺循環(huán)逆行供血，所以吻合口裂開通常發(fā)生在肺移植術(shù)后1個月內(nèi)。按程度可分為部分和完全裂開，CT診斷準(zhǔn)確率極高[11]，偶可直接觀察到局部氣道壁不規(guī)則或缺損，通常表現(xiàn)為吻合口周圍持續(xù)存在氣體，當(dāng)縱隔或胸膜受累，可表現(xiàn)為持續(xù)存在的縱隔氣腫或局限一側(cè)的氣胸，其他不典型的表現(xiàn)還有沿氣管血管束分布且持續(xù)存在的間質(zhì)性肺氣腫和皮下氣腫[12]。需要注意，如采用袖套技術(shù)進(jìn)行氣管吻合，套入段局部管壁似呈游離狀態(tài)，套入段和袖套段氣道之間可有氣體存在，易與吻合口裂開相混淆[13]，因此了解病史、手術(shù)方式至關(guān)重要。此外，由于CT不能顯示黏膜壞死或局部微小氣道壁缺損，所以早期CT圖像可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，此時應(yīng)直接進(jìn)行支氣管鏡檢查。

由于目前尚未有針對吻合口裂開的治療共識，有中心出于對支架治療并發(fā)癥的顧慮，建議對較小的裂開，可針對癥狀使用藥物或胸腔引流等保守方式治療[14]；也有學(xué)者建議使用支架覆蓋吻合口，促進(jìn)吻合口愈合[15]；極少部分病人采用手術(shù)進(jìn)行治療。在行呼吸道介入治療后，CT可重復(fù)檢測支架位置及通暢情況，并觀察縱隔、肺及胸腔情況，以評估療效。

1.2 氣道狹窄

氣道狹窄是氣道并發(fā)癥中最常見的類型，發(fā)生率為6.3%，常見于術(shù)后2～9個月，可在術(shù)后任何時期發(fā)生，危險因素包括缺血、感染、手術(shù)技巧欠缺等。氣道狹窄不僅可以出現(xiàn)在左、右主支氣管吻合口區(qū)，還可累及吻合口以遠(yuǎn)的多級氣道。根據(jù)狹窄發(fā)生的位置，可分為吻合口狹窄和非吻合口狹窄，兩者分布范圍差異較大，前者所占比例較高，后者則較低。非吻合口狹窄多發(fā)生在吻合口的遠(yuǎn)側(cè)，其中中段支氣管是最常累及的氣道，并常延伸至段或亞段支氣管。有研究報道，中央氣道狹窄對肺移植受者的生存率無直接影響，但會損害肺功能，為呼吸道感染的高危因素[16]。在所有氣管狹窄的受者中，2%會出現(xiàn)最嚴(yán)重的中段支氣管消失綜合征，一旦診斷，其生存期約25個月[17]。因此，肺移植受者術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)氣道狹窄、準(zhǔn)確評估范圍并進(jìn)行治療非常重要。

目前，支氣管鏡檢查是診斷大部分氣道并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn)，可以明確吻合口位置，清晰顯示狹窄區(qū)域與吻合口的關(guān)系，但其作為有創(chuàng)檢查，仍存在導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，有時還需要受者具有較高的配合度。CT掃描作為一種無創(chuàng)檢查，可清晰顯示氣道異物、先天性病變或腫瘤等引起的氣管異常，準(zhǔn)確率不遜于支氣管鏡檢查[18-21]。因此，CT可以有效判斷肺移植受者術(shù)后氣管狹窄性病變的發(fā)生及進(jìn)程，并可發(fā)現(xiàn)纖維支氣管鏡無法進(jìn)入狹窄段以遠(yuǎn)的氣道病變，能更全面評估氣道受累范圍、狹窄長度及程度，為臨床進(jìn)一步行球囊或支架治療提供決策依據(jù)。

無癥狀或輕度支氣管狹窄可以通過保守治療和內(nèi)鏡隨訪。當(dāng)管腔嚴(yán)重狹窄（阻塞程度＞50%）時，一般需要多學(xué)科會診評估病變的位置、范圍及程度，以參與治療?？蓛?yōu)先使用內(nèi)鏡下治療，其中球囊擴(kuò)張成型術(shù)是目前最常用的治療方法，對單發(fā)、節(jié)段氣道狹窄治療效果好，即刻改善癥狀，并可反復(fù)使用，但術(shù)后再狹窄率高[22-23]。對于多次復(fù)發(fā)性狹窄受者，還可以考慮在局部置入支架，但并發(fā)癥發(fā)生率較高[24]。其他方法有冷凍療法、電灼術(shù)和激光，可單獨使用，也可在球囊擴(kuò)張術(shù)后合并使用。對于內(nèi)鏡下治療無效的受者，可采用手術(shù)治療?？筛鶕?jù)狹窄的位置和程度，進(jìn)行支氣管吻合重建、袖狀切除狹窄區(qū)、袖狀肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)或再次移植，但鑒于肺移植受者需接受免疫抑制治療，一般狀態(tài)差，外科手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，故通常不作為首選。

1.3 氣管支氣管軟化癥

氣管支氣管軟化癥常出現(xiàn)在肺移植術(shù)后晚期，可為局部單一節(jié)段氣道受累，也可多發(fā)或彌漫分布，還可和氣道狹窄同時存在。原因為氣道軟骨結(jié)構(gòu)異常，支撐力下降，當(dāng)呼吸胸腔壓力變化時，氣道管徑出現(xiàn)動態(tài)改變，臨床癥狀與其他氣道并發(fā)癥類似。支氣管鏡檢查結(jié)果是診斷氣管支氣管軟化癥的金標(biāo)準(zhǔn)，可在受者自由呼吸時觀察到呼氣相氣道管腔狹窄＞50%[25]。與支氣管鏡檢查相比，CT檢查相對簡便易行，但由于需進(jìn)行動態(tài)比較，故可調(diào)整多期掃描參數(shù)，減低輻射劑量[26]。在配合度較好的受者中，可行吸氣末-動態(tài)呼氣相CT掃描或選用電影序列進(jìn)行檢查，而在接受機(jī)械通氣、無法配合的受者中，可選擇呼氣末CT掃描[27]。比較CT圖像可發(fā)現(xiàn)吻合口或其他氣道部位可動態(tài)變化的狹窄[28]：與吸氣末相應(yīng)層面CT圖像相比，呼氣相中氣管橫截面面積減少50%以上，即需警惕氣管支氣管軟化癥，并可根據(jù)狹窄程度將病灶嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。以往也有報道在正常人群CT圖像中發(fā)現(xiàn)一些呼氣相氣道橫截面縮小50%以上的案例，因此建議將閾值提高至70%，同時要緊密結(jié)合臨床癥狀或肺功能等相關(guān)實驗室檢查[29]。此外，由于氣體排出受阻，相應(yīng)肺野氣體滯留，CT也可表現(xiàn)出局部肺野透亮度局限增加，此時應(yīng)注意與閉塞性細(xì)支氣管炎鑒別。

對于支氣管鏡檢查偶然發(fā)現(xiàn)或癥狀較輕的氣管支氣管軟化癥受者，可采用保守治療方式。在癥狀明顯的受者中，全面評價受累氣管的位置、程度和范圍后，行支架置入可以有效恢復(fù)和維持氣道通暢，保存肺功能，其耐受性相對較好。

2 CT及三維重建技術(shù)在氣道并發(fā)癥診斷中的應(yīng)用

目前，肺移植術(shù)后氣道并發(fā)癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍是支氣管鏡檢查結(jié)果，它可以直接觀察吻合口和所經(jīng)氣道內(nèi)壁黏膜及管腔的情況，對并發(fā)癥進(jìn)行分型[10]。同時可進(jìn)行吸痰、壞死物清理及氣道壁或壞死物組織樣本獲取，有時還可以聯(lián)合進(jìn)行支架放置或球囊擴(kuò)張等介入操作，但該方法為有創(chuàng)操作，要求病人有較高的耐受性，同時該方法操作者依賴性較高。

與支氣管鏡檢查相比，CT檢查對病人要求較低，屬于無創(chuàng)檢查，在常規(guī)掃描后，CT掃描除可顯示氣道周圍結(jié)構(gòu)及肺內(nèi)合并的其他病變，還可以利用薄層CT圖像，使用多種技術(shù)重建、顯示評估各級氣道，適用于因氣道彌漫病變而支氣管鏡未能到達(dá)的各級葉段支氣管病變程度及范圍評估，從而提供更全面的病變范圍和嚴(yán)重程度信息，以判定移植物狀況，協(xié)助臨床選擇合適的治療方案。

在氣道疾病中常用的三維重建技術(shù)除了多平面重建、最小密度投影以外，還有表面陰影重建和仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)。多平面重建技術(shù)可在冠狀位或任意平面沿氣道長軸、短軸顯示管腔管壁情況，幫助臨床醫(yī)師更全面評估氣道病變位置、長度及程度，可在所有病例中常規(guī)使用[30]。最小密度投影與血管顯示常用的最大密度投影類似，可以在一個平面內(nèi)顯示氣道開放管腔全徑，圖像更直觀。表面陰影重建所形成的圖像對于臨床醫(yī)師來說與解剖直視相似。虛擬內(nèi)窺鏡技術(shù)可以顯示與纖維支氣管鏡相類似的氣道管腔內(nèi)情況，以彌補(bǔ)纖維支氣管鏡無法進(jìn)入狹窄段遠(yuǎn)側(cè)管腔的缺點，并可反向觀察狹窄段遠(yuǎn)端情況[31]。上述各種方法相結(jié)合可有助于治療前的決策。

需注意的是，與支氣管鏡相比，CT可能過度估計氣道狹窄程度，原因包括：（1）氣管三維重建技術(shù)可以在同一平面內(nèi)同時顯示整個相鄰氣管支氣管節(jié)段，方便比較，較容易檢測到輕度狹窄病變；（2）由于移植肺常合并各類炎癥，導(dǎo)致氣道內(nèi)有較多分泌物，對于直徑較小的氣道，受分辨率所限，CT很難區(qū)分管壁和腔內(nèi)分泌物間的差異，可能導(dǎo)致狹窄程度的過度估計，對于合并感染并有較多氣道分泌物的受者，可在檢查前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和排痰指導(dǎo)，也可在支氣管鏡處理腔內(nèi)分泌物或控制感染后進(jìn)行CT檢查，以對病變進(jìn)行準(zhǔn)確判斷；（3）對于彌漫氣道病變，支氣管鏡是否能通過病變段決定了檢查所能涉及的葉段支氣管范圍，若無法通過病變段，則僅能觀察數(shù)量有限的病變段近側(cè)氣道，對病變范圍和程度提供信息有限。

3 小結(jié)與展望

目前，影像組學(xué)多用于肺結(jié)節(jié)良惡性判定、腫瘤分期及治療效果預(yù)測[32-35]，也可見基于深度學(xué)習(xí)的自動氣管樹分析報道[36-37]，但在肺移植術(shù)后氣道并發(fā)癥中的臨床應(yīng)用尚未見報道，具有較大的潛力。

綜上所述，CT檢查簡便、無創(chuàng)，可以采用多種重建技術(shù)評估肺移植術(shù)后氣道并發(fā)癥，其靈敏度較高，并可評估支氣管鏡無法通過的病變段氣道以遠(yuǎn)的結(jié)構(gòu)，可作為支氣管鏡檢查的有益補(bǔ)充，用于肺移植受者的長期隨訪，為臨床盡早發(fā)現(xiàn)及準(zhǔn)確評估氣道并發(fā)癥、制定治療方案和評價治療效果提供有效支持。