徐鈺 練巧燕 陳奧 張建恒 徐鑫 韋兵 蔡宇航 黃丹霞 鄺敏婷 何建行 巨春蓉

肺移植術(shù)后急性細(xì)胞介導(dǎo)排斥反應(yīng)（acute cellular rejection，ACR）是急性排斥反應(yīng)的主要類型，由 T 淋巴細(xì)胞識(shí)別外來主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex, MHC）介導(dǎo)。人類的MHC也稱為人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）[1]。國(guó)際心肺移植學(xué)會(huì)（International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）的數(shù)據(jù)顯示，約有1/3的肺移植受者術(shù)后1年內(nèi)至少發(fā)生1次急性排斥反應(yīng)[2]。盡管進(jìn)行了強(qiáng)化的免疫抑制治療，ACR仍是肺移植術(shù)后常見并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。肺移植術(shù)后等級(jí)≥A1級(jí)的ACR發(fā)生率為64%，而等級(jí)≥A2級(jí)的ACR發(fā)生率為40%[3]。ACR不僅可以直接導(dǎo)致受者死亡，也是肺移植術(shù)后發(fā)生慢性排斥反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。此綜述旨在總結(jié)ACR的流行病學(xué)及其危險(xiǎn)因素，強(qiáng)調(diào)目前有前景的診斷方法和治療方案，以提高ACR的診治效率，延長(zhǎng)肺移植受者的生存期。

1 ACR的危險(xiǎn)因素及免疫機(jī)制

肺移植術(shù)后ACR的發(fā)生與供、受者因素及移植過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)相關(guān)。供、受者共同因素包括供、受者HLA錯(cuò)配（其中HLA-DR、HLA-B和HLA-A錯(cuò)配表現(xiàn)更甚）[4]。受者固有因素包括原發(fā)病類型（如伴有原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓者發(fā)生ACR的風(fēng)險(xiǎn)最高）；受者疊加因素包括肥胖、機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷、術(shù)后肺部感染（包括細(xì)菌、真菌以及病毒感染，其中巨細(xì)胞病毒、社區(qū)獲得性呼吸道病毒感染與ACR的關(guān)系更為密切）[5-6]。供者固有因素主要包括年齡、性別、吸煙史、酒精濫用史及原有栓塞性疾病史等[3]；供者疊加因素包括腦死亡或心臟死亡。移植過程中的危險(xiǎn)因素包括供肺離體及低溫保存、缺血-再灌注損傷等。以上危險(xiǎn)因素可引起供者移植物脫落細(xì)胞或MHC被抗原提呈細(xì)胞加工和處理并提呈給T淋巴細(xì)胞，引起細(xì)胞免疫反應(yīng)從而引發(fā)ACR。

CD4+T淋巴細(xì)胞作為啟動(dòng)ACR最主要的細(xì)胞可通過直接途徑、間接途徑和半直接途徑識(shí)別供者M(jìn)HC Ⅱ類抗原后分泌白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-2、IL-4、IL-5、IL-17、干擾素（interferon，IFN）-γ等促炎因子，進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞（CD8+T淋巴細(xì)胞）通過直接接觸及釋放淋巴毒素殺傷靶細(xì)胞，同時(shí)促進(jìn)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗移植物抗體介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答、募集中性粒細(xì)胞遷移至移植肺等途徑引發(fā)ACR[7-8]。

2 ACR的診斷

2.1 臨床癥狀

（1）臨床表現(xiàn)：ACR患者常無明顯癥狀且缺乏特異性，相對(duì)典型的臨床表現(xiàn)為低熱、氣短、咳嗽、乏力等[9]。（2）肺功能：ACR患者常見的肺活量異常是氣流受限，第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1） 下 降≥10%并持續(xù)≥48 h時(shí)需警惕并進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。但FEV1靈敏度約為0.60，因此，肺功能正常也并不能完全排除ACR。此外，氣道振蕩測(cè)定法也可用于檢測(cè)肺功能，其靈敏度比肺活量測(cè)定法高，并可以識(shí)別肺活量測(cè)定法無法識(shí)別的與A2級(jí)ACR相關(guān)的生理變化。

2.2 影像學(xué)檢查

2.2.1 胸部高分辨率CT ACR患者胸部CT相對(duì)特異的表現(xiàn)為雙肺磨玻璃影、支氣管壁或小葉間隔增厚、胸腔積液，病變多為雙側(cè)，并以下肺為著。在診斷A2級(jí)以上的ACR時(shí)，高分辨率CT（high-resolution CT，HRCT）檢查的陽性率約為90%，可用于臨床醫(yī)師對(duì)肺移植受者的隨訪，但診斷的特異度低，很難與感染相鑒別[10]。

2.2.2 锝肼煙酰胺-IL-2閃爍顯像法 锝（99mTc）肼煙酰胺（hydrazinonicotinamide, HYNIC）-IL-2閃爍顯像法是一種非侵入性特異性成像技術(shù)，被放射性核素標(biāo)記的IL-2可作為核分子成像的探針以顯示間質(zhì)和血管周圍淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)程度。最近的一項(xiàng)研究提示了99mTc-HYNIC-IL-2閃爍顯像法是檢測(cè)等級(jí)≥A2級(jí)ACR的良好技術(shù)[11]，但仍需要進(jìn)行更大規(guī)模的研究進(jìn)一步驗(yàn)證其靈敏度和特異度，以評(píng)估這項(xiàng)技術(shù)在臨床應(yīng)用中的價(jià)值。

2.2.318F-氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像儀檢查18F-氟代脫氧葡萄糖（18F- fluorodeoxyglucose，18F-FDG）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像儀（positron emission tomography and computed tomography，PET/CT）檢查是一種非侵入性的影像組學(xué)檢測(cè)技術(shù)。有研究利用大鼠模型證實(shí)了18F-FDG PET/CT檢查具有潛在的預(yù)測(cè)肺移植術(shù)后ACR的能力[12]。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1 支氣管肺泡灌洗液檢查 取支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid, BALF）后行細(xì)胞學(xué)分類檢查，BALF中的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20%，嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12%，存在嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞并且已排除微生物感染，提示肺移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的存在[13]。BALF檢查對(duì)病毒、細(xì)菌、真菌和原蟲等病原體的檢測(cè)有較高的靈敏度和特異度，因此主要用于與肺部感染的鑒別診斷[13]。

2.3.2 T淋巴細(xì)胞亞群監(jiān)測(cè) 取肺移植受者術(shù)后外周血，監(jiān)測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群的比例、數(shù)量、功能、相關(guān)細(xì)胞因子以評(píng)估受者的免疫狀態(tài)是近年來的研究熱點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，急性排斥反應(yīng)者和感染者的CD4+T淋巴細(xì)胞/CD8+T淋巴細(xì)胞比值均升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但急性排斥反應(yīng)者的CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯高于感染者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。CylexImmuKnow免疫細(xì)胞功能測(cè)定試劑盒（美國(guó)Cylex公司）通過分析CD4+T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的三磷酸腺苷評(píng)估受者的免疫狀態(tài)，但該方法對(duì)急性排斥反應(yīng)和感染的鑒別診斷仍存在爭(zhēng)議[15]。

2.4 組織病理學(xué)檢查

移植肺組織病理學(xué)檢查是目前診斷ACR的金標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度為0.72～0.84[16]，高度依賴于組織病理學(xué)家的經(jīng)驗(yàn)。目前的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)仍沿用2007年修訂的肺移植排斥反應(yīng)的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[17]。

獲取肺組織的方式包括外科手術(shù)開胸肺活組織檢查（活檢）、經(jīng)皮穿刺肺活檢及經(jīng)支氣管鏡肺活檢。

2.4.1 經(jīng)皮穿刺活檢和外科手術(shù)開胸肺活檢 在CT定位引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，既能準(zhǔn)確獲取病理組織細(xì)胞，又能有效地避開重要解剖部位，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，具有更高的安全性和有效性[18]。但這種方法獲取的肺組織量較少，不利于診斷，某些部位由于解剖原因不宜實(shí)施，并且易造成氣胸。外科手術(shù)開胸活檢克服了前兩個(gè)缺點(diǎn)，但由于創(chuàng)傷較大在臨床上不作為常規(guī)獲取肺組織的手段。

2.4.2 經(jīng)支氣管鏡活檢 經(jīng)支氣管鏡活檢是目前臨床上獲取肺組織最常用的方法，包括常規(guī)經(jīng)支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB）即直接肺活檢和經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢（transbronchial cryobiopsy，TBCB），其中TBLB是評(píng)估ACR的主要方法。但TBLB獲取的組織體積相對(duì)較小，可能遺漏部分病變區(qū)域[19]，并且需要鉗取10塊組織標(biāo)本以保證病理診斷的靈敏度和特異度。TBCB可提供更大、更具診斷性的標(biāo)本，3個(gè)冷凍切片標(biāo)本足以進(jìn)行組織病理學(xué)評(píng)估，并且減少了與操作程序相關(guān)的偽影[20]。

2.5 有應(yīng)用前景的新型檢查技術(shù)

由于ACR臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)均無特異性，鑒別診斷非常困難，并且ACR早期臨床表現(xiàn)隱匿，因此有些學(xué)者建議針對(duì)肺移植受者常規(guī)進(jìn)行肺組織活檢。但肺組織活檢作為一種有創(chuàng)檢查手段，可能會(huì)引起氣胸、出血、感染、麻醉藥過敏等多種并發(fā)癥[21]；其次，活檢過程中肺組織有時(shí)因受擠壓、牽拉而扭曲變形，造成人為假象或支氣管鏡未采集到病變區(qū)域組織造成假陰性而導(dǎo)致診斷困難[22]；再次，活體肺葉移植術(shù)后由于支氣管腔太小，支氣管鏡無法獲取肺組織；需要注意的是正在服用抗凝藥物的患者禁止行組織病理學(xué)檢查。對(duì)于肺移植受者，術(shù)后是否常規(guī)行此項(xiàng)有創(chuàng)檢查仍存在爭(zhēng)議。因此，尋找替代性的、創(chuàng)傷性小的診斷方法成為了近年來研究的主要焦點(diǎn)。

微探頭共聚焦激光顯微內(nèi)鏡檢查（probe-based confocal laser endoscopy，pCLE）、供者來源性細(xì)胞游離DNA（donor-derived cell-free DNA，dd-cfDNA）及微小核糖核酸（microRNA，miRNA，miR）檢測(cè)是目前有應(yīng)用前景的檢測(cè)方法[23-24]，但這些技術(shù)仍需要更大規(guī)模的研究進(jìn)一步驗(yàn)證其靈敏度和特異度，以評(píng)估此類技術(shù)在臨床應(yīng)用中的價(jià)值。

3 ACR的治療

3.1 ACR的臨床治療方法

3.1.1 糖皮質(zhì)激素沖擊治療 無臨床癥狀的A1級(jí)ACR需確保藥物濃度和免疫抑制劑的劑量在目標(biāo)范圍內(nèi)，伴有明顯臨床癥狀的A1級(jí)ACR和等級(jí)≥A2級(jí)的ACR應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療[25]。

3.1.2 其 他 難治性ACR的治療是肺移植的重要挑戰(zhàn)。目前有效的治療方案包括：（1）優(yōu)化免疫抑制維持方案（如將環(huán)孢素轉(zhuǎn)換為他克莫司或者調(diào)整劑量，將硫唑嘌呤轉(zhuǎn)換為麥考酚酸類藥物等）；（2）抗胸腺細(xì)胞球蛋白可致使T淋巴細(xì)胞耗竭而導(dǎo)致細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞的間接耗竭[26]；（3）阿侖單抗可導(dǎo)致抗體依賴性淋巴細(xì)胞溶解，并有研究表明阿侖單抗治療后降低了ACR的組織學(xué)嚴(yán)重程度，對(duì)難治性排斥反應(yīng)有較好的療效，但阿侖單抗治療可導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞嚴(yán)重減少，因此需要更多的研究探討阿侖單抗的免疫學(xué)效應(yīng)，以及它對(duì)移植物的長(zhǎng)期影響[27]；（4）抗人T細(xì)胞CD3鼠單抗通過與T淋巴細(xì)胞上的CD3受體復(fù)合物結(jié)合而導(dǎo)致循環(huán)T淋巴細(xì)胞的耗竭；（5）環(huán)磷酰胺是一種細(xì)胞毒性免疫抑制劑，通過交聯(lián)DNA鏈來抑制DNA的合成，干擾RNA合成，終止細(xì)胞分裂[28]；（6）體外光療法通過調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞免疫抑制ACR[29]。

3.2 關(guān)于ACR治療的基礎(chǔ)研究

3.2.1 IL-10骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療 IL-10骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療是一種能減輕大鼠肺移植模型急性排斥反應(yīng)并改善移植物功能和組織學(xué)表現(xiàn)的新方法。有研究證明在體外用IL-10轉(zhuǎn)染大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞后，在受體的血清和移植物中檢測(cè)到高水平的IL-10，并且接受治療后受體的排斥反應(yīng)評(píng)分得到顯著改善，組織病理學(xué)檢查示肺組織較前有所好轉(zhuǎn)[30]。

3.2.2 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-C156S誘導(dǎo)淋巴管生成 透明質(zhì)酸是一種廣泛分布于細(xì)胞外基質(zhì)的糖胺聚糖，在組織損傷時(shí)會(huì)發(fā)生廣泛的碎裂。同種異體肺移植急性排斥反應(yīng)可導(dǎo)致淋巴管丟失，以致透明質(zhì)酸清除障礙并在移植物中異常積聚。有研究利用小鼠肺移植模型證明了血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）-C156S治療可誘導(dǎo)淋巴管生成，促進(jìn)透明質(zhì)酸的清除，減輕排斥反應(yīng)，有望改善移植物的預(yù)后[31]。

4 小 結(jié)

ACR作為肺移植術(shù)后的常見并發(fā)癥不僅可以直接導(dǎo)致受者死亡，也是遠(yuǎn)期發(fā)生慢性排斥反應(yīng)的高危因素，因此準(zhǔn)確、安全的診斷方法和高效的治療手段十分重要。ACR的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)均無特異性，公認(rèn)的診斷ACR的金標(biāo)準(zhǔn)是組織病理學(xué)檢查，但是否對(duì)肺移植受者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行該有創(chuàng)檢查仍存在爭(zhēng)議，因此，研究替代性的、創(chuàng)傷性較小的診斷方法成為了近年來的主要焦點(diǎn)。影像組學(xué)和人工智能檢測(cè)技術(shù)有較好的應(yīng)用前景，但仍需要更大規(guī)模的研究進(jìn)一步評(píng)估其在臨床應(yīng)用中的價(jià)值。深入了解ACR的發(fā)病機(jī)制及個(gè)體的異質(zhì)性，對(duì)開發(fā)有效的個(gè)體化治療方案并最終改善移植物的長(zhǎng)期結(jié)果至關(guān)重要。