張 建,鄭學風,胡欣杰,張春華,李亞娜,薛 雪,魏麗麗

(青島大學附屬醫(yī)院 山東青島266000)

新冠肺炎是一種以呼吸道飛沫和接觸傳播為主要傳播方式、傳染性極強的嚴重急性呼吸綜合征[1]。按照國家衛(wèi)生健康委員會分類，當患者出現呼吸衰竭癥狀且需要有創(chuàng)呼吸機輔助通氣時屬于危重型[2]。由于危重型患者需要予以有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，對這種傳染性極強的特殊危重癥患者而言，重中之重是醫(yī)護密切配合做好患者的氣道管理、控制感染并最大限度地降低醫(yī)護人員的職業(yè)暴露。危重者常出現急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷(AKI)甚至多臟器功能衰竭等多種嚴重并發(fā)癥[3]。連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)是一種能有效清除體內水分和各種炎性介質，糾正電解質及酸堿平衡紊亂的治療方式，也是救治危重型新冠肺炎患者的重要手段之一，早期行CRRT治療可改善患者預后[4-5]。2020年2月18日收治1例危重型新冠肺炎并發(fā)AKI患者，入院第13天成功撤機,最終康復出院?，F報告如下。

1 臨床資料

患者男，57歲，10 d前出現發(fā)熱，自測體溫38 ℃，自服阿比多爾和蓮花清瘟治療，體溫較前好轉，但出現活動后憋氣，3 d前入住方艙醫(yī)院，2 d前查胸部CT示雙肺散在片狀毛玻璃密度影，下肺明顯，新型冠狀病毒核酸檢查陽性，診斷新冠肺炎，為求進一步治療于2月18日轉入隔離病房治療。入室指脈氧飽和度92%，雙鼻導管吸氧3 L/min，動脈血氣分析示：氧分壓52.1 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓25.6 mm Hg，予以更換經鼻高流量氧療(HFNC)吸氧，吸氧濃度(FiO2)60%，氣體流速40 L/min，同時甲強龍40 mg 消炎(每12 h 1次)，泮托拉唑抑酸保胃，克立芝、再立克抗病毒，預防性應用莫西沙星、大扶康廣譜抗感染。患者入院第3天，患者自述胸悶、煩躁，指脈氧飽和度降低至85%，呼吸35次/min，結合血氣分析存在Ⅰ型呼吸衰竭，合并乳酸升高，責任護士予以力月西、芬太尼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管術，呼吸機輔助呼吸[(PRVC模式，吸氧濃度60%，潮氣量600 ml，PEEP 10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼吸頻率17次/min)]，術后患者血氧飽和度上升至97%。同時予以B超引導下留置鼻腸管，腸內營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)復合供能。入院第4天，停用莫西沙星，予以舒普深抗感染治療，甲強龍80 mg，每12 h 1次，抗病毒治療同前。患者尿量較少，予以控制入量同時給予速尿60 mg利尿，尿量未見明顯增加，協(xié)助醫(yī)生股靜脈穿刺置管，行床旁CRRT治療。入院第5天序貫使用頭孢他啶抗感染。入院第7天，更換呼吸機模式為CPAP模式，吸氧濃度逐漸下調至45%，試行間斷脫機訓練。入院第12天，患者排出500 ml黑色大便予以暫停腸內營養(yǎng)、甲強龍、低分子肝素應用，給予奧美拉唑40 mg靜脈滴注。患者次日再次出現黑便，大便潛血強陽性，予以巴曲亭1 U肌內注射，后患者大便為黃稀便。入院第13天,患者脫機良好后予以拔出氣管插管，并序貫使用HFNC，FiO260%，氣體流速40 L/min，患者無呼吸困難、憋喘等不適，指脈氧飽和度99%，協(xié)助患者進食無不適。肌酐維持在100 μmmol/L左右，尿量可，予以拔出股靜脈置管。入院第25天患者核酸檢測連續(xù)2次陰性后康復出院。

2 護理

2.1 感染控制 根據標準預防及三級防護的原則，醫(yī)護聯合制定個性化感控方案。患者入室后責任護士立即落實隔離措施[6]。①放置隔離標識，予以單間隔離以防交叉感染，醫(yī)護人員相對固定，醫(yī)療護理操作盡量集中進行；進入房間前醫(yī)護人員必須佩戴好N95口罩和護目鏡及防護服，接觸患者血液、體液、分泌物或排泄物等侵入性操作時必須帶防護面屏或正壓頭套進行三級防護，加戴一層手套和加穿一件隔離衣；會陰護理2次/d，醫(yī)護聯合評估及早拔除導尿管，預防導尿管相關性尿路感染；該患者體重105 kg，需加強翻身，骶尾部應用美皮康泡沫敷料預防壓力性損傷。②用藥護理：多學科會診制定用藥方案，責任護士準確執(zhí)行醫(yī)囑，持續(xù)應用克立芝、再立克抗病毒，序貫使用莫西沙星、舒普深、頭孢他啶防止院內感染，甲強龍消炎，但要注意較大劑量糖皮質激素由于免疫抑制作用會延緩對病毒的清除作用。③氣道管理：抬高床頭30°～45°，使用保護性約束，防止脫管等不良事件的發(fā)生；每班交接氣管插管刻度及氣囊壓力，生理鹽水清潔口腔2次/d，固定插管兩頰處水膠體保護防止皮膚破損，妥善固定，寸帶如污染及時更換；責任護士吸痰時采用密閉式吸痰，站在患者頭部位置，吸痰時間<15 s，及時與醫(yī)生溝通痰液的量、顏色、性質，保持呼吸道通暢；采用加熱管路和加熱導絲做好氣道濕化，及時傾倒冷凝水，呼吸機管路2周更換1次，如遇污染及時更換。所有醫(yī)療垃圾均要雙層黃色垃圾袋包裹，定點回收。④消毒：房間定時通風、定時使用臭氧空氣消毒，2次/d，每次30 min。物體表面和地面采用1000～2000 mg/L含氯消毒溶液徹底擦拭消毒。環(huán)境物體表面和地面如遇患者排泄物等污染，先用消毒濕巾擦拭，再用 2000 mg/L 含氯消毒溶液浸泡后的抹布覆蓋30 min，再擦拭消毒，切實做好終末消毒并記錄[7]。

2.2 正確的呼吸支持策略 責任護士每日8：00積極參與新冠肺炎患者的醫(yī)護聯合查房，與醫(yī)生、藥師和呼吸治療師討論血氣分析結果和感染控制程度。醫(yī)護共同評估調節(jié)呼吸機參數且提高患者自主呼吸功能，為脫機創(chuàng)造條件。入院第7天呼吸機模式改為壓力支持模式，逐步降低FiO2、支持壓力和呼氣末正壓(PEEP)參數，責任護士重點關注患者的自主呼吸和每分鐘通氣量，防止呼吸肌過度疲勞。當患者血流動力學穩(wěn)定且血氧飽和度>96%，呼吸頻率<24次/min時，予以間斷脫機訓練患者呼吸肌功能。患者脫機時間由最初30 min逐漸延長至2 h，脫機頻率由1～2次/d延長至持續(xù)脫機，入院第13天經醫(yī)護聯合充分評估，患者神志清楚，咳嗽反射明顯，床旁胸片及血氣指標正常后予以拔出氣管插管。HFNC作為一種無創(chuàng)輔助通氣方式，可產生氣道正壓以支持心肺功能[8]。撤機后責任護士予以HFNC序貫輔助通氣，FiO260%，氣體流速40 L/min。根據患者病情變化和動態(tài)監(jiān)測的血氧飽和度逐步降低FiO2和氣體流速，為完全撤機做好準備。責任護士嚴格交接班，每班核對HFNC的FiO2與氣體流速與醫(yī)囑是否相符，根據痰液的量和性質調整濕化罐溫度和滅菌注射用水用量。責任護士在患者上口唇、耳廓上緣及兩側臉頰給予水膠體敷料覆蓋防止面部壓力性損傷，患者主訴不適，檢查發(fā)現系帶過緊，予以調節(jié)適宜松緊后，患者主訴耐受良好無不適。入院第20天，HFNC的FiO2<30%，氣體流速<20 L/min且患者血氧飽和度>95%改用鼻導管方式給氧。

2.3 CRRT管理 AKI在新冠肺炎患者中很常見，治療不及時可能導致腎臟功能衰竭和死亡[3]。責任護士聯合ICU醫(yī)生，血透室醫(yī)生、護士聯合評估患者病情制定CRRT治療方案，成立CRRT小組，CRRT由血透室護士專人負責，每次約8 h，模式CVVH，前稀釋聯合后稀釋治療。①上機：CRRT護士在每次上機進入房間前做好三級防護，嚴格無菌操作，用5 ml注射器回抽股靜脈置管動脈端血液3次，檢查管路是否通暢，并將血液打到無菌紗布上觀察有無血栓形成。檢查完畢后用無菌治療巾包裹血濾管，防止外源性感染，并禁止從從股靜脈置管內輸注白蛋白、血制品等，以防止凝血。②抗凝：根據患者病情變化抗凝效果實時調整抗凝方案，肝素全身抗凝聯合枸櫞酸鈉局部抗凝。肝素15 mg，繼之以3 mg/h抗凝或萬脈舒0.4 ml，繼之以肝素2～3 mg/h抗凝，并每4 h監(jiān)測1次激活全血凝固時間(ACT)，維持ACT 130～150 s。入院第12天患者大便潛血試驗強陽性，醫(yī)護聯合評估調整枸櫞酸鈉抗凝，枸櫞酸鈉微量泵200～220 ml/h勻速泵入，并2～4 h監(jiān)測濾器后血鈣變化，維持濾器后血鈣0.2～0.4 mmol/L。動態(tài)實時記錄動脈壓、靜脈壓和跨膜壓，關注各項壓力變化。③目標管理：每班評估和管理液體目標和有效循環(huán)血容量，每2～4 h行1次血氣分析，監(jiān)測有無電解質及酸堿平衡紊亂情況。責任護士準確記錄患者每小時的出入量和超濾量，每小時結算出入量并及時與責任醫(yī)生溝通，實時調整超濾目標及方案。④CRRT機器專人專用，每次上機結束后采用1000～2000 mg/L含氯消毒溶液徹底擦拭消毒。該患者置換液和藥品，禁止用于其他患者、禁止返回治療室或庫房。使用結束后全面清潔、消毒。

2.4 營養(yǎng)支持護理 新冠肺炎患者機體消耗較大，導致營養(yǎng)不良。責任護士與醫(yī)生、營養(yǎng)師每日進行醫(yī)護聯合查房，根據新冠患者病情結合指南相關推薦計算患者所需能量25～30 kcal/(kg·d)，保證患者熱量供給，提高呼吸肌的供能和抵抗力[9]。①靜脈營養(yǎng)聯合鼻飼營養(yǎng)階段：每日評估營養(yǎng)風險，通過鼻腸管鼻飼泵勻速泵注能全力實施腸內營養(yǎng)，聯合輸液泵勻速泵注全腸外營養(yǎng)實施靜脈營養(yǎng)。責任護士根據NRS-2003推薦每6 h評估腸內營養(yǎng)耐受情況，根據評分，調整腸內營養(yǎng)輸注速度?；颊吣c內營養(yǎng)耐受良好且胃殘留量<50 ml/d，逐漸增加腸內營養(yǎng)總量至1500 ml/d，將營養(yǎng)支持方式過渡到全腸內營養(yǎng)供能；同時每日給予患者補充人血白蛋白15 g靜脈滴注以改善白蛋白水平。②腸內營養(yǎng)聯合經口進食階段：患者撤機插管后行多學科聯合會診，評估患者飲少量水吞咽有無不適，患者無不適后改為少許流質食物聯合腸內營養(yǎng)，逐漸向正常飲食過度，給予高熱量、高蛋白、低脂飲食。

新型冠狀病毒不僅可以引起肺炎和呼吸衰竭，還可引起心臟、腎臟、肝臟等多器官損傷甚至衰竭，正確的呼吸支持治療和感染的控制是治療和護理的關鍵，CRRT的及時應用是患者康復的重要手段，個性化的營養(yǎng)支持為患者提供了充足的能量供應，是患者康復的重要保障。