郭堃， 吳九思， 趙紅霞， 歐亞娟

腸系膜淋巴結(jié)炎，又稱Brenemann綜合征，是一種反復(fù)發(fā)作的炎癥性疾病，15歲以下兒童為多發(fā)群體，尤其以7歲以下小兒多見(jiàn)，冬春季節(jié)為發(fā)病高峰期。近年來(lái)，腸系膜淋巴結(jié)炎在我國(guó)的患病率有明顯增高趨勢(shì)[1]，此病病因尚未明確，多因病毒、細(xì)菌感染引起，臨床往往缺乏典型癥狀，反復(fù)腹痛與腹腔淋巴結(jié)腫大最為主要[2]。該病多非危急重癥，但患兒常因缺乏有效藥物治療、嚴(yán)重的并發(fā)癥等問(wèn)題而背負(fù)巨大精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力，患兒受軀體和心理的雙重折磨，其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[3]。當(dāng)前，腸系膜淋巴結(jié)炎逐漸成為臨床研究的新關(guān)注點(diǎn)，尋找有效的治療方式，減輕患兒的痛苦，提高治療的有效率,仍具有重要的臨床意義。西醫(yī)主要針對(duì)病因，以抗炎、抗病毒支持治療改善癥狀為主，療效單一，控制病情效果欠佳，而中醫(yī)藥治療本病卻有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其以外治法療效確切，患兒治療全程及治療后整體狀態(tài)明顯轉(zhuǎn)佳。

研究表明中醫(yī)藥外治療法具有起效快、療效顯著、作用持久、安全方便的優(yōu)勢(shì)[4]，分析探討中醫(yī)外治療法治療腸系膜淋巴結(jié)炎的臨床可靠性具有實(shí)際意義，現(xiàn)將腸系膜淋巴結(jié)炎的中醫(yī)外治療法概括如下。

1 常見(jiàn)外治療法

1.1 灸法 查閱近五年文獻(xiàn)，使用灸法治療腸系膜淋巴結(jié)炎應(yīng)用廣泛，種類眾多，有艾灸、隔姜灸、百笑灸、酒灸、雷火灸等，筆者臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，灸法針對(duì)此病寒邪內(nèi)阻、脾胃虛寒型療效明顯，臨床研究對(duì)比西醫(yī)有較大優(yōu)勢(shì)。

尹明霞[5]觀察艾灸神闕穴治療本病的臨床效果，結(jié)果表明觀察組患兒臨床治療總有效率明顯高于西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)照組，且臨床復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。柳春梅等[6]采用在患兒臍中納入溫中止痛的中藥粉末并隔姜灸臍的方法治療腸系膜淋巴結(jié)炎(每日1次，連續(xù)5～10 d)，顯示總有效率為100.0%。張?chǎng)┑萚7]以百笑灸配合中藥作為治療組，分析159例脾胃虛寒型腸系膜淋巴結(jié)炎患兒，結(jié)果治療組總有效率93.8%,大于常規(guī)中藥對(duì)照組80.8%。李冬梅等[8]應(yīng)用DI-23型多功能艾灸儀磁灸神闕穴治療腸系膜淋巴結(jié)炎(每日1次，連續(xù)7 d)，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)治療組顯效率明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)照組(P<0.05)。王恩杰等[9]使用酒灸配合西藥治療此病，即把藥酒方(當(dāng)歸、川芎、木瓜、麻黃各30 g，紅花120 g等)打碎納于容器中，用65度白酒浸泡制備為藥酒，配合紗布?jí)K引燃后扣在中寒型患兒穴位進(jìn)行酒灸治療(每日1次，連續(xù)5 d)，45例總有效率為97.8%，且復(fù)發(fā)率較低。如若使用國(guó)術(shù)點(diǎn)穴聯(lián)合酒灸治療中寒型腸系膜淋巴結(jié)炎，觀察50例患兒有效率達(dá)100%[10]。張艷平[11]采用趙氏雷火灸，選腹部、大椎至胸3椎，取中脘、神闕、關(guān)元、雙側(cè)天樞、雙側(cè)足三里、列缺、阿是穴灸療(每日1次，連續(xù)7～14 d)，結(jié)果治療總有效率為96.97%，優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)照組90.32%。因雷火灸治療小兒，相對(duì)成人更難操作，燙傷、意外等危險(xiǎn)性相對(duì)較大，治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，現(xiàn)臨床應(yīng)用未見(jiàn)有意外報(bào)道，但總體文獻(xiàn)數(shù)量較少。

1.2 針刺 針刺療法適應(yīng)證廣，且操作方便，對(duì)患兒所處環(huán)境要求較低，安全性較高，副作用小，作為一種綠色的外治療法，臨床針刺治療腸系膜淋巴結(jié)炎，通常治療氣滯血瘀、胃腸結(jié)熱證型，具有立竿見(jiàn)影的效果。

實(shí)驗(yàn)研究中，曾榮華等[12]針刺脾虛型腸系膜淋巴結(jié)炎大鼠模型雙側(cè)“足三里”穴(每日1次，連續(xù)14 d)，發(fā)現(xiàn)能激活腸系膜淋巴結(jié)免疫應(yīng)答，增強(qiáng)其淋巴細(xì)胞的增殖分化及巨噬細(xì)胞的吞噬活化能力，進(jìn)而調(diào)整腸道消化功能的紊亂狀態(tài)，提高其腸道免疫功能；臨床研究中，丁宗富等[13]采取直刺小兒腸系膜淋巴結(jié)炎患兒足三里穴，得氣后點(diǎn)刺四縫穴(每周1次，連續(xù)2周)，發(fā)現(xiàn)患兒降鈣素基因相關(guān)肽含量明顯上升，且均接近常值水平，血漿內(nèi)皮素含量顯著下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明此治療方法能改善血管內(nèi)皮系統(tǒng)的功能障礙，從而保護(hù)血管的內(nèi)皮細(xì)胞，達(dá)到防治小兒腸系膜淋巴結(jié)炎發(fā)生的作用。同時(shí)，患兒白細(xì)胞介素-6水平降低，提示此方法防治腸系膜淋巴結(jié)炎的作用機(jī)制之一可能是抑制腸系膜組織平滑肌細(xì)胞、系膜細(xì)胞的增殖，促進(jìn)受損腸黏膜損傷修復(fù)和減少炎癥細(xì)胞因子的釋放[14]。蘇仁強(qiáng)等[15]也表明此方法能夠顯著減輕腸系膜淋巴結(jié)炎患兒的腹痛，改善患兒的臨床癥狀和體征，針?biāo)幹委熃M顯效率為68.3%，總有效率為98.3%。

1.3 穴位貼敷與臍療貼 中藥燙療是中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，是將中藥所含有效成分，通過(guò)借助熱力與藥力的作用，使其透過(guò)皮膚而作用于病所，穴位貼敷與臍療貼屬于中藥燙療范疇。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，臨床治療中，多以神闕穴為多，配合氣海、關(guān)元、中脘等調(diào)理臟腑氣化功能的主要穴位，通過(guò)藥物的良性刺激、藥性的發(fā)散走竄及穿透能力透過(guò)皮膚，從而達(dá)到內(nèi)病外治之功。

穴位貼敷療法如羅小軍等[16]觀察分析溫中芳香止痛藥貼敷治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的臨床療效，選取患兒90例，隨機(jī)分為對(duì)照組(采用氨芐西林鈉注射液+西咪替丁注射液靜脈滴注)和觀察組(前組基礎(chǔ)再加溫中芳香止痛藥貼敷神闕穴治療)，結(jié)果表明，采用溫中芳香止痛藥貼敷輔助治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎有顯著療效，且安全性較高。張艷芝[17]也采用基本相同方法，提示中藥穴位貼敷配合靜脈輸液治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎可有效縮短患兒癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間，并顯著提升治療總有效率。鄭麗[18]以60例腹痛患兒作為研究對(duì)象，試驗(yàn)組辨證治療口服中藥+敷神闕穴治療，對(duì)照組口服頭孢克肟顆粒，就比較治療有效率與中醫(yī)癥狀總積分而言，中藥敷臍方法比單純西藥治療更有效。宋雪晴[19]采用中藥臍周熱熨方法治療腸系膜淋巴結(jié)炎患兒，能有效緩解患兒疼痛且生活質(zhì)量、預(yù)后得到明顯改善。李慧梅[20]治療5歲患兒，給予吳茱萸、肉桂、干姜、延胡索等中藥研細(xì)粉加入海鹽制成的中藥燙熨包治療其反復(fù)腹痛，外敷腹部5 min后腹部疼痛明顯減輕，30 min后無(wú)疼痛感，1周后腹痛完全消失，腹部多發(fā)散在腫大淋巴結(jié)消失。臍療貼療法如陳敏瑾[21]的研究，觀察64例腸系膜淋巴結(jié)炎患兒，予中藥封包溫敷臍周，治療組總有效率為90.62%，顯著高于對(duì)照組68.75%。沈珍芹[22]以益生菌、抗生素、維生素等對(duì)癥治療作為參照，對(duì)比王氏保赤丸藥物穴位貼敷治療效果和癥狀消失時(shí)間，穴位貼敷治療更佳。陳楚云等[23]自擬腹安散(雙柏散、藿香、法半夏、陳皮等)外敷聯(lián)合大腸俞按壓治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎，比純西醫(yī)對(duì)癥治療淋巴結(jié)顯著縮小，療效確切。莫俊輝等[24]臨床研究發(fā)現(xiàn)，葛根芩連湯加減聯(lián)合吳茱萸鹽包熱熨可相互協(xié)同，兩者能相互增強(qiáng)藥效，進(jìn)而快速控制小兒腸系膜淋巴結(jié)炎癥狀。雍亞云等[25]觀察理中法聯(lián)合中藥燙熨治療小兒腹痛(脾胃虛寒證)的臨床療效，觀察組(口服理中湯+中藥燙熨包燙熨腹部治療)與對(duì)照組(僅口服理中湯)連續(xù)治療20 d后，兩組癥狀、腫大淋巴結(jié)均有改善，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。王晶涵[26]使用陳香臍療貼治療此病乳食積滯型30例，將陳皮、木香、延胡索、萊菔子等做成藥餅敷于神闕穴(每次6～7 h，每日1次，連續(xù)7～14 d)，總有效率為96.67%。劉思嘉[27]自擬元術(shù)湯合理氣止痛膏(元胡、莪術(shù)、三棱、烏藥、川楝子等)敷臍治療腸系膜淋巴結(jié)炎(乳食積滯型)患兒32例，療效顯著。

1.4 推拿按摩 推拿與其他治療方法相比，家長(zhǎng)及患兒更容易接受。推拿在歷代文獻(xiàn)中論述較多，在《小兒推拿廣意·腹痛》《厘正按摩要術(shù)·腹痛》等均有不同性質(zhì)腹痛的推拿處方，在腸系膜淋巴結(jié)炎的臨床治療中也廣泛應(yīng)用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，推拿治療可加快損傷組織局部的血液、淋巴液循環(huán)，從而促進(jìn)炎癥代謝產(chǎn)物的排出，達(dá)到緩解疼痛的目的[28]。

如徐明霞[29]把60例腸系膜淋巴結(jié)炎(寒邪內(nèi)阻型)患兒隨機(jī)分為推拿治療組和口服藥物對(duì)照組(藿香正氣口服)，治療組采用腹痛期和緩解期辨證推拿治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在緩解腹痛，改善食欲及大便異常等方面均優(yōu)于對(duì)照組。段亭[30]采用膏摩推拿按摩法治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎(濕熱壅滯型)60例，治療組使用散結(jié)止痛膏為介質(zhì)推拿治療(每次15 min，每日1次，連續(xù)28 d)，對(duì)照組使用四磨湯口服液治療(每次10 mL，生薏苡仁10～20 g熬湯送服，每日3次，連續(xù)28 d)，探討療效回訪，結(jié)果表明患兒腹痛、食欲、腸系膜淋巴結(jié)腫大均明顯改善。樊國(guó)群[31]探討抗生素配合腹部穴位按摩治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的效果，收治80例腸系膜淋巴結(jié)炎患兒，隨機(jī)分為對(duì)照組(頭孢唑肟鈉治療，100 mg/(kg·d)，連續(xù)3～5 d)和觀察組(抗生素配合腹部肚角穴、神闕穴等穴位按摩，每次20 min，每日1次，連續(xù)3～5 d)，結(jié)果表明觀察組治療優(yōu)于對(duì)照組。

1.5 中藥灌腸法 近年來(lái)，中藥灌腸法在兒科應(yīng)用較多，針對(duì)小兒對(duì)疼痛的耐受性差、服藥依從性較差，不失為一種行之有效的治療手段。中藥灌腸作用于直腸，距離腸系膜根部更近，溫?zé)嶙饔酶鬃嘈А?/p>

如楊祥正等[32]治療急性腸系膜淋巴結(jié)炎在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上加用柴枳敗醬湯(柴胡、枳實(shí)、大黃、赤芍等)灌腸，保留藥液至少30 min。對(duì)比口服中藥及常規(guī)對(duì)癥治療效果發(fā)現(xiàn)，保留灌腸療法能有效緩解小兒腸系膜淋巴結(jié)炎腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀，改善腸系膜淋巴結(jié)腫大，且縮短治療周期。古玉芳[33]的研究將腸系膜淋巴結(jié)炎患兒60例隨機(jī)分為消積止痛湯(茯苓、木香、枳殼等)灌腸治療組和抗生素等治療對(duì)照組，結(jié)果顯示治療組總有效率和治愈率、治療指標(biāo)(退熱、腹痛消失、嘔吐)均優(yōu)于對(duì)照組。林武全[34]研究表明，抗感染加中藥灌腸方法治療臨床總有效率與淋巴結(jié)減小幅度，較單用抗感染方法對(duì)照組效果明顯。楊紅霞[35]采用經(jīng)直腸給藥(木香、枳實(shí)、厚樸、檳榔等)或視病情輕重配合對(duì)癥治療42 例小兒腸系膜淋巴結(jié)炎患兒，結(jié)果有38例腸系膜淋巴結(jié)數(shù)目減少，腫大淋巴結(jié)明顯縮小，療效良好。

2 其他外治療法

2.1 中藥穴位經(jīng)皮治療 經(jīng)皮給藥治療技術(shù)是兒科目前研究的熱點(diǎn)，也是WHO大力提倡的第3條給藥治療途徑，主要借助熱療促使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，使皮膚通透性明顯增加，再利用脈沖電流，促使中藥按照恒定速度逐漸向皮膚各層體循環(huán)進(jìn)入，起到局部或全身治療效應(yīng)[36]。

如鄭麗[37]把中草藥(枳實(shí)、黃連、木香、延胡索、薄荷油等)和表面活性劑的中藥貼片貼到關(guān)元、神闕、中脘穴位(1～3歲、4～6歲、7～10歲、≥10歲患兒的時(shí)間/溫度分別為20 min/37 ℃、25 min/37～38 ℃、30 min/38～39 ℃、30 min/39～40 ℃，強(qiáng)度為4～7，每日1次，連續(xù)5～7 d)治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎，治療總有效率為96.7%，明顯高于對(duì)癥抗病毒、抗感染治療對(duì)照組73.3%；向梅[38]觀察540例腸系膜淋巴結(jié)炎患兒，其中180例采用與鄭麗中藥穴位經(jīng)皮治療基本相同方法，180例配合常規(guī)治療，臨床療效均優(yōu)于常規(guī)治療對(duì)照組。

2.2 超聲中藥導(dǎo)入法微波理療 現(xiàn)代研究表明，超短波可增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬功能和病理產(chǎn)物的消除，使炎癥病灶滲出減少，且間接抑制了細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，有利于炎癥消散[39]。此種方法患兒接受度高，配合中藥導(dǎo)入，腹部微波理療療法治愈率明顯。

知網(wǎng)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，馬榮雙等[40]把142例腸系膜淋巴結(jié)炎患兒隨機(jī)分為治療組73例(常規(guī)治療+腹部微波理療，20瓦、每次30 min，連續(xù)7 d)、對(duì)照組71 例(常規(guī)治療：抗感染抗病毒藥物、解痙止痛和適當(dāng)補(bǔ)液療法，連續(xù)7 d)，結(jié)果表明，治療組總有效率為98.63%，優(yōu)于對(duì)照組83.1%。此后，董亞峰[41]、趙涇涇等[42]改良方法，分別納入64例、88例急性腸系膜淋巴結(jié)炎患兒為研究對(duì)象，采用相同方法，即隨機(jī)分為對(duì)照組(采用口服利巴韋林顆粒治療)、研究組(采用超短波配合臍療治療，短波治療，每次30 min，每日2次，連續(xù)5 d)進(jìn)行觀察，治療后發(fā)現(xiàn)，研究組患兒的腸系膜淋巴結(jié)橫徑、縱徑以及食欲不振、嘔吐、腹痛、腹瀉等指標(biāo)、癥狀改善時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明采用超短波治療，可以快速改善患兒臨床不適癥狀，且能促進(jìn)其腸系膜淋巴結(jié)縮小。

3 綜合治療

3.1 針、灸、藥綜合治療 孫思邈《千金要方》載：“若針而不灸，灸而不針，皆非良醫(yī)。針灸而不藥，藥而不針灸，尤非良醫(yī)也”，表明針、灸、藥綜合治療法在古時(shí)即有應(yīng)用，通常中醫(yī)治療原則為“急則用針，緩則用藥”，對(duì)于腸系膜淋巴結(jié)炎患兒而言，年齡較小，內(nèi)服藥物困難，外治法可充分使用針、灸、藥綜合治療，療效明顯。如顏曉等[43]針刺“尺腹”、公孫穴配合隔藥灸臍法治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎26例(脾胃虛寒11例，腹部中寒9例，氣滯血瘀6例)。針灸針直刺雙側(cè)公孫穴，再于神闕穴中填入細(xì)末藥粉(五靈脂、肉桂、細(xì)辛、艾葉等)艾灸2 h，后留灸24 h(每周2次，連續(xù)64 d)，有效率達(dá)100%。

3.2 藥物貼敷聯(lián)合推拿治療 最早采用藥物聯(lián)合推拿治療的是藥酒推拿按摩，筆者認(rèn)為，這與本病的治療機(jī)制有相似之處，推拿作為物理療法有一定療效，更多作用為緩解腹痛。查閱文獻(xiàn)總結(jié)藥物貼敷聯(lián)合推拿治療此病，對(duì)患兒復(fù)發(fā)率有一定積極影響。

臨床研究中，高揚(yáng)等[44]納入患兒60例，分為試驗(yàn)組(常規(guī)治療聯(lián)合行氣散寒藥物夜間貼臍，每日1次，4歲以下貼敷4 h，4～7歲貼敷6 h，8歲以上貼敷8 h)與對(duì)照組(口服阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑)治療，比較中醫(yī)證候積分(腹痛與腹瀉程度、食欲下降程度、便溏不凈程度、惡心嘔吐程度)、直腸淋巴結(jié)指標(biāo)、臨床療效等，試驗(yàn)組均優(yōu)對(duì)照組。彭言等[45]使用溫中止痛丸貼敷神闕穴(6～8 h更換，每日1次，連續(xù)7 d)配合按揉推拿，比單純使用頭孢地尼分散片各方面指標(biāo)突出，治療效果優(yōu)異。

4 討論

由于目前臨床對(duì)于小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確的說(shuō)法，且無(wú)特異性治療。加之小兒生長(zhǎng)發(fā)育的特殊性，使得臨床上部分患兒反復(fù)出現(xiàn)腹痛，遷延難愈，影響患兒的身心健康及生活質(zhì)量。隨著中醫(yī)藥針對(duì)此病的研究不斷深入，使得中醫(yī)外治法的應(yīng)用非常廣泛，且取得了顯著的療效。但總結(jié)近五年文獻(xiàn)報(bào)道，在中醫(yī)外治療法方面，相對(duì)臨床報(bào)道，實(shí)驗(yàn)研究較少，涉及深度較淺。

綜上所述，由于小兒依從性欠佳，部分患兒難以堅(jiān)持口服中藥制劑，甚者在服藥過(guò)程中伴隨抵觸心理。而中醫(yī)外治方法療效肯定，通過(guò)針灸、推拿按摩、穴位貼敷與臍療貼、中藥灌腸、中藥穴位經(jīng)皮治療、注射液、超聲中藥導(dǎo)入法微波理療等方法，使患兒更易于接受，且療效肯定，值得在臨床上廣泛推廣使用。