林海鳥，賈曼，李群，張秀霞，張春梅

溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州 325027，1.成人急診科；2.兒童骨科；3.護理部

創(chuàng)傷性骨折是由直接或間接暴力引起，近年來發(fā)生率較高，且其突發(fā)性及不可預測性對患者生理功能造成嚴重影響，導致部分患者出現(xiàn)情緒、行為、認知等方面改變以及軀體癥狀等問題[1]。臨床上如若未能及時發(fā)現(xiàn)、干預，患者可能并發(fā)創(chuàng)傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder, PTSD），引起不可逆的心理疾病[2]。兒童由于身心發(fā)育不成熟，更容易在創(chuàng)傷性骨折后發(fā)生PTSD，可能引起患兒明顯的心理、社會功能損傷[3]。目前臨床藥物治療在改善PTSD患者的生物學癥狀上療效顯著，但不能使患者的功能失調性的認知水平有本質性突破。認知行為干預療法（cognitive behavioral therapy,CBT）是基于心理學中人的認知和思維決定人的情緒和行為的理念所創(chuàng)建，受到精神醫(yī)學工作者的高度重視，在幫助患者建立正確認知、改善患者精神狀況方面具有重要作用[4-5]。但目前臨床上關于CBT在PTSD兒童中的研究少見，本研究討論CBT在創(chuàng)傷性骨折合并PTSD患兒中的應用價值，以求為臨床針對性干預提供指導。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月至9月在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院急診及兒童骨科病房收治創(chuàng)傷性骨折合并PTSD患兒共240例，按照患兒護理干預方式隨機分成兩組，每組120例；對照組患兒采用普通護理措施，干預組在對照組基礎上采用CBT；對照組男69例，女51例；年齡6～12（8.6±1.2）歲；其中股骨粗隆骨折患兒30例，股骨脛骨骨折43例，胸腰椎部位骨折患兒47例。干預組男70例，女50例；年齡6～14（8.6±1.2）歲；其中股骨粗隆骨折患兒31例，股骨脛骨骨折41例，胸腰椎部位骨折患兒48例。兩組患兒臨床基礎資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究中所有患兒監(jiān)護人均知情同意，且本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①受傷至調查時間為3～40 d的住院患兒；②年齡6～14周歲；③患兒意識清楚，認知能力在正常范圍內，能夠獨立或通過研究者幫助寫問卷或回答問卷內容；④符合創(chuàng)傷性骨折診斷標準[6]；⑤符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第四版[7]中應激障礙診斷標準。排除標準：①急性創(chuàng)傷導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、長期/間歇昏迷或精神異常者；②治療期間出現(xiàn)其他嚴重的應激事件；③有精神疾病癥狀及精神病史者；④語言表達不清或溝通障礙者；⑤非創(chuàng)傷性事件引起的骨折患兒；⑥慢性疼痛者。

1.2 干預方式 對照組患兒采用普通護理措施，評估患兒病情，對患兒心理、精神狀況進行疏導，鼓勵并耐心傾聽患兒傾訴，指導患兒家屬加強與患兒溝通，集中宣教等。

干預組患兒在對照組的干預基礎上運用CBT，由本院心理醫(yī)師、具有國家二級心理咨詢師資質的主管護師進行干預，按CBT的理念框架，找出主要問題，制定解決問題的策略，具體措施：①根據(jù)患兒年齡，組織患兒進行適宜的游戲，畫畫，講故事等活動來分散或轉移患兒的緊張心理，建立患兒信任感，感知患兒思維方式及痛苦體驗，做好記錄，從意識層面改變患兒對創(chuàng)傷及疼痛的負面認識，緩解負面情緒，建立合理的認知模式。②轉移注意力，指導患兒每天進行放松訓練：囑患兒放松，擺舒適體位，并為患兒營造一個安全、舒適的環(huán)境，指導家屬陪伴在患兒身邊，給予足夠的安全感，包括：音樂放松護理干預：指導患兒躺床上，閉上雙目全身放松，播放《致愛麗絲》《小提琴浪漫曲G大調》等柔和的輕音樂15 min。囑咐患兒回想美好的事情，釋放全身壓力；呼吸放松護理干預：協(xié)助患兒擺舒適體位，指導患兒閉上雙眼，深吸氣使膈肌上抬再緩慢呼氣，每次實施15 min，逐步改變不合理負面認識，改善情緒功能，提高自我康復能力。③運用行為學說的理論對患兒積極的、正確的行為給予贊美、鼓勵，并通過角色扮演、回憶或者書寫過去的方式，讓患兒分享自身體驗，緩解回避行為；用特別的儀式來告別傷痛，幫助患兒告別恐懼，促使患兒正確行為的保留與逐步改善異常行為直至消失。心理醫(yī)師及具有國家二級心理咨詢師資質的主管護師對住院期間患兒實施一對一方式進行CBT干預，2次/d，開始2周，每周2次，每次1 h；之后每周1次，每次1 h，共4周。治療期間觀察患兒變化，做好記錄，家屬全程陪同給予患兒積極的正向情感支持，于患兒出院前再次對兩組患兒進行量表觀測及評定。

1.3 觀察指標 創(chuàng)傷后應激障礙自評量表（posttraumatic stress disorder self-rating scale,PTSD-SS）：采用PTSD-SS對兩組患兒進行PTSD評定，本量表包括24個條目，理論上可分為對創(chuàng)傷事件的主觀評定（1個條目）、反復重現(xiàn)體驗（8個條目）、回避癥狀（7個條目）、警覺性增高（6個條目）以及社會功能受損（2個條目）5個部分的內容，每條目評分1～5分，得分越高，患兒應激障礙越嚴重。

軀體化癥狀自評量表（somatization symptom checklist 90, SSS）：采用SSS量表評判兩組患兒自身癥狀，量表共20項，每項4個選項[沒有（1分）：發(fā)病或不適時，無該癥狀；輕度（2分）：發(fā)病或不適時，有該癥狀但不影響日常生活；中度（3分）：發(fā)病或不適時，有該癥狀且希望減輕或治愈；重度（4分）：發(fā)病或不適時，有該癥狀且嚴重影響日常生活]。得分越高，表示患兒癥狀越嚴重。

焦慮自評量表（self-rating anxiety scale,SAS）：SAS量表用于評判焦慮患兒的主觀心理感受。共20項，采用1～4級計分，得分越高，表示患兒癥狀越重。

視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）：VAS評判兩組患兒自覺疼痛情況，分值0～10分，得分越高，表示疼痛感受越強烈。

生存質量：采用兒童生存質量測定量表4.0（Peds QL4.0）評價兩組患兒生存質量，量表包括生理功能（8個條目）、情感功能（5個條目）、社交功能（5個條目）、學校表現(xiàn)（5個條目）4個部分，每項均采用5級評分（0～4分），得分越高，表示患兒生存質量越低。

滿意度：采用自制滿意度調查問卷，調查兩組患兒家長對本研究護理方式的滿意情況，包括滿意、基本滿意、不滿意。滿意度：滿意率+基本滿意率。本調查問卷的信度為0.925，信度較高。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS17.0對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析處理。計量資料結果用±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料結果用百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組PTSD-SS量表得分 干預前，兩組患兒PTSD-SS量表評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患兒PTSD-SS量表均較治療前降低（P＜0.05），其中干預組PTSD-SS量表得分明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患兒SSS量表、VAS量表、SAS量表得分對比 干預前，兩組患兒SSS量表、VAS量表、SAS量表得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患兒SSS量表、VAS量表、SAS量表得分均較治療前降低（P＜0.05），其中干預組上述量表得分均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒PTSD-SS量表、SSS量表、VAS量表、SAS量表及生存質量得分對比（每組n=120，±s）

表1 兩組患兒PTSD-SS量表、SSS量表、VAS量表、SAS量表及生存質量得分對比（每組n=120，±s）

與同組干預前比：aP＜0.05；與對照組比：bP＜0.05

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2.3 兩組患兒生存質量對比 干預前，兩組患兒Peds QL4.0得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患兒Peds QL4.0得分均較治療前降低（P＜0.05），其中干預組Peds QL4.0得分明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.4 兩組家長對護理的滿意度對比 干預后，干預組患兒家屬對患兒的護理干預的滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒滿意度比較[每組n=120，例（%）]

3 討論

流行病學研究表明[8]，經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件人群PTSD發(fā)生率為1.5%～70%，一般為20%～30%。兒童交通事故、高處墜落、暴力事件等頻頻發(fā)生，兒童創(chuàng)傷性骨折發(fā)生率居高不下，創(chuàng)傷性骨折患兒PTSD發(fā)生率為3.0%～58.0%[9]。PTSD患兒最顯著的特征為重復性地通過夢、閃回以及強制性回憶的方式重新體驗創(chuàng)傷事件，使患兒沉浸在創(chuàng)傷的痛苦中；其可能常年不愈，患兒不但在生理上遭受疼痛，更在精神上被創(chuàng)傷與痛苦折磨，極不利于患兒健康成長。CBT能將認知治療和行為治療相結合，并應用各種技巧，讓患兒認識到自己的負性思想、情緒和行為，幫助患者建立正確的認知與行為，促進患者順利康復[10]。目前臨床上對兒童PTSD的診斷技術與方法仍舊欠成熟，本研究采取早期CBT來研究其在創(chuàng)傷性骨折合并PTSD患兒中的應用價值，以求提高患兒生命質量，降低PTSD發(fā)生率，幫助患兒早日康復。郭玲等[11]研究表明，采取認知行為療法、森田療法等進行心理干預能有效降低前臂離斷再植患者PTSD的發(fā)生率，提高患者的應對能力。主觀評定研究中創(chuàng)傷性骨折合并PTSD患兒主觀評定因子得分最高，說明患兒對疾病帶來的心身影響有自我意識，主觀上存在顯著的創(chuàng)傷性體驗。但由于認知能力的局限和父母下意識的保護以及對疾病的遠期影響缺乏認識，患兒主觀體驗的程度會比成人患者要輕一些。本研究結果顯示，接受CBT的干預組患兒在干預后PTSD-SS量表得分明顯降低，且低于對照組，提示CBT能顯著降低創(chuàng)傷性骨折患兒PTSD發(fā)生率。另外，創(chuàng)傷性骨折疼痛既是一種不愉快的情感體驗，同時也可作為應激源使患兒產(chǎn)生其他的不良情緒體驗，通過影響情緒、認知及生理心理過程而使患兒產(chǎn)生不同程度的應激。因此，在臨床醫(yī)護過程當中，采取相應的減輕疼痛的措施來改善患者的不舒適狀態(tài)，緩解由疼痛帶來的負面情緒是非常有必要的。本研究在對患兒疼痛感受、軀體化癥狀以及心理情緒的調查中發(fā)現(xiàn)，干預組患兒SSS量表、VAS量表、SAS量表得分均較治療前降低，且明顯低于對照組；說明CBT的實施，能更有效地緩解患兒骨折康復期間的疼痛感受，緩解患兒PTSD軀體癥狀以及焦慮情緒。因為CBT能通過進行游戲、畫畫、播放輕松音樂并指導患兒正確呼吸訓練等方式，疏散患兒緊張心理、讓患兒回想起美好的事情，幫助患者引出負性思想與行為，然后識別、檢驗其是否正確，幫助患兒建立對創(chuàng)傷的正確認知，因而能更有針對性、更有效地改善患者精神癥狀[5]。

較多學者認為創(chuàng)傷性骨折合并PTSD患兒的心理承受能力較成年人低，PTSD對兒童的生命質量影響更大[12-13]。本研究采用Peds QL4.0對患兒的生命質量進行評價，結果發(fā)現(xiàn)，干預組患兒干預后Peds QL4.0量表得分明顯較干預前降低，且低于對照組。PTSD-SS總分與Peds QL4.0功能領域和整體生活質量領域因子得分呈負相關，而與癥狀領域和單項測量領域因子得分呈正相關，即PTSD越嚴重，身體功能狀況就越差，癥狀問題就越多，生活質量水平就越低，說明CBT可以更有效地提高患兒生命質量可能與CBT能有效降低患兒PTSD發(fā)生率，減輕患者身心負擔關系密切。此外，本研究調查了兩組患兒家屬對護理干預方式的滿意情況，結果發(fā)現(xiàn)干預組患兒家長的滿意度明顯高于對照組，說明CBT得到了家長的普遍認可。這從側面證實了CBT能為患兒帶來積極的影響，減輕軀體癥狀，緩解疼痛，為其在臨床推廣上提供了便利。

綜上所述，CBT能有效降低創(chuàng)傷性骨折患兒PTSD發(fā)生率，改善患者心理焦慮情緒與軀體不良癥狀，減輕患者疼痛感受，促進患兒早期康復，提高患兒生存質量，患兒家屬滿意度較高。