陳蘇杭，陳玲，胡祥華，紀(jì)建松

麗水市中心醫(yī)院 放射科，浙江 麗水 323000

黑色素瘤（melanoma，MM）是一種惡性腫瘤，可發(fā)生于全身各個(gè)部位[1]，而原發(fā)于肺部的惡性黑色素瘤（primary malignant melanoma of lung,PMML）約占MM的2.2%，且僅占肺部腫瘤的0.01%，其發(fā)病率較低[2]，容易誤診。筆者報(bào)告1例確診為PMML且經(jīng)胸外科術(shù)后，隨訪9個(gè)月無轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)表現(xiàn)的病例，并結(jié)合該病例，復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)如下。

1 病例資料

患者，男，62歲。因“勞累后胸悶3個(gè)月”于2020年7月9日于麗水市中心醫(yī)院就診。否認(rèn)煙酒史，否認(rèn)家族遺傳性疾病史及傳染病史。體格檢查：無咳嗽咳痰，有胸悶但無氣閉、胸痛，清音，未聞及啰音。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞10.5×109/L，血紅蛋白152 g/L，血小板291×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)72.3%。腫瘤標(biāo)志物未見異常。胸部CT平掃提示右肺下葉外基底段孤立性結(jié)節(jié)，大小1.9 cm×1.5cm。增強(qiáng)掃描動脈期輕-中度強(qiáng)化，密度欠均，未見明顯毛刺及分葉征象，鄰近支氣管狹窄，考慮良性腫瘤。18F-FDG PET/CT影像提示：右肺下葉外基底段結(jié)節(jié)灶，F(xiàn)DG攝取不均勻增高，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standard uptake value, SUVmax）為3.6～4.5，考慮惡性腫瘤。胃竇壁局部稍增厚，攝取稍增高，SUVmax為1.8，考慮炎癥。其余部位未見明顯異常FDG代謝征象。見圖1。

圖1 患者影像檢查圖像

入院排除手術(shù)禁忌證后于2020年7月16日在全麻下行胸腔鏡下右下肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后予頭孢呋辛針、頭孢哌酮舒巴坦針抗炎治療。

免疫組化結(jié)果：Ki-67+（40%），S-100+，HMB45+，MelanA+?？紤]為原發(fā)惡性MM。BRAF基因突變檢測結(jié)果提示：腫瘤樣本中未檢測到BRAF CODE600 V600E突變。術(shù)后隨訪9個(gè)月，患者恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

2 討論

MM好發(fā)于皮膚，可見于口腔黏膜、眼球、生殖系統(tǒng)等部位，而肺內(nèi)MM多為轉(zhuǎn)移，原發(fā)肺內(nèi)罕見。目前PMML的發(fā)病機(jī)制尚未明確，據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道有以下幾種可能：黑色素細(xì)胞作為分散的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的細(xì)胞存在于全身；黑色素細(xì)胞在胚胎發(fā)生過程中遷移到呼吸道，轉(zhuǎn)化為惡性癌細(xì)胞；黑色素細(xì)胞可能來源于黑色素母細(xì)胞并產(chǎn)生PMML，因?yàn)樗鼈兣c氣管、食道和咽部的其他黑色素母細(xì)胞來源相同；MM細(xì)胞可能來源于多能干細(xì)胞。有研究[4]報(bào)道大多數(shù)PMML患者生存時(shí)間非常短，并在診斷后幾個(gè)月內(nèi)死亡。然而MADELINE等[5]報(bào)道1例PMML患者肺切除術(shù)后60個(gè)月仍生存的患者。

根據(jù)以往病例報(bào)道PMML發(fā)病的中位年齡為59.1（29～90）歲，且性別無顯著差異[6]。臨床表現(xiàn)因人而異，其中呼吸系統(tǒng)癥狀是常見的臨床表現(xiàn)，包括生理性咳嗽、咯血，偶爾有輕微胸痛、呼吸困難或體質(zhì)量減輕。但約有30%的患者無臨床癥狀，病變是胸部影像學(xué)檢查意外發(fā)現(xiàn)。在CT影像中PMML無明顯特異性特征，但根據(jù)PALIOGIANNIS等[7]，統(tǒng)計(jì)76例PMML患者CT影像分析發(fā)現(xiàn)57例（80.3%）為孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，有14例（19.3%）為多發(fā)或彌散性病變。參考國內(nèi)外文獻(xiàn)大多數(shù)病變累及右肺并且好發(fā)于下葉，縱隔轉(zhuǎn)移率低。18F-FDG PET/CT提示結(jié)節(jié)攝取濃聚增高大于2.5，考慮惡性腫瘤可能性。已知國內(nèi)外PMML的PET/CT顯像報(bào)道僅7例，國內(nèi)3例患者SUVmax分別為14.8、8.2和8.8[6，8-9]，余全身顯像未見明顯異常高攝取，在本例病例中SUVmax為4.5也與之相符。在卞巍等[10]報(bào)道的PMML患者中CT值為45 Hu，增強(qiáng)后持續(xù)強(qiáng)化，但強(qiáng)化欠均勻也與本病例征象相似。其MRI表現(xiàn)抑脂T1WI呈高信號，T2WI呈高信號內(nèi)見斑片低信號區(qū)，DWI提示結(jié)節(jié)狀擴(kuò)散受限區(qū)，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯。MRI成像中由于MM中主要含有的黑色素顆粒是順磁性物質(zhì)，能夠縮短T1WI和T2WI弛豫時(shí)間，理論上能與其圖像產(chǎn)生一致，但本病例檢查中未考慮MRI檢查，其MRI表現(xiàn)可作為PMML影像診斷的重要參考。影像診斷中PMML應(yīng)與類似腫瘤相區(qū)分，如肺鱗癌、轉(zhuǎn)移惡性MM、色素性類癌等。肺鱗癌病灶多位于上葉且縱隔淋巴結(jié)較早發(fā)生轉(zhuǎn)移，免疫組化染色通常CKpan、P63和P40呈陽性，而S-100、HMB-45和Melan-A呈陰性。轉(zhuǎn)移惡性MM常見多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊，而PMML常見孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，并且侵犯支氣管管腔。色素性類癌常呈嗜銀或嗜銀顆粒，免疫組化染色常顯示CK、CD56、突觸素、嗜鉻粒蛋白-A陽性。免疫組化中HMB-45和Melan-A染色呈彌漫性強(qiáng)陽性，這對MM的診斷很有價(jià)值，而HMB-45是原發(fā)惡性MM的一個(gè)非常特異的標(biāo)志物，Melan-A對MM的診斷有很高的特異度和敏感度。

目前國際上PMML的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫塊。②無MM病史，無皮膚黏膜眼部損傷史。③免疫組化提示的病理學(xué)特征。④肺部以外沒有MM存在。⑤MM細(xì)胞侵襲支氣管上皮細(xì)胞。⑥支氣管上皮下黑色素細(xì)胞的連接變化[11]。

PMML的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前以外科手術(shù)切除并清掃周圍區(qū)域淋巴結(jié)為主，復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)嘗試化學(xué)療法，包括白介素-2和干擾素，以及局部晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性患者的放療，但沒有一種術(shù)后輔助療法對PMML患者顯示良好[6]。值得注意的是MM是靶向治療中反應(yīng)最敏感的一種癌癥。在2011年維莫非尼獲得了美國食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)，因?yàn)樗钄嗔私z氨酸/蘇氨酸激酶BRAF蛋白，該蛋白可在50%的MM中發(fā)現(xiàn)。2013年達(dá)帕菲尼獲得了批準(zhǔn)，該藥對另一種亞型蛋白（BRAF-V600K和V600E）起作用。同年，曲美替尼作為第一個(gè)有絲分裂原激活蛋白激酶抑制劑，被批準(zhǔn)與BRAF抑制劑聯(lián)合使用，效果幾周內(nèi)可見緩解[12-13]。本例患者腫瘤樣本中未檢測到BRAF CODE600 V600E突變。

近些年手術(shù)切除結(jié)合免疫治療成為PMML的主要治療手段之一。BERNAL等[14]報(bào)道1例不可切除的PMML，臨床分期為IIIB（T4N2M0）。該患者采用派姆單抗治療獲得部分緩解后進(jìn)行根治性手術(shù)，術(shù)后24個(gè)月復(fù)查無轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。TAKAHASHI等[15]報(bào)道1例PMML伴腦轉(zhuǎn)移患者。采用納武利尤單抗治療后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞和血紅蛋白下降，9個(gè)月后疾病進(jìn)展死亡。而本例患者以肺葉切除術(shù)結(jié)合新型免疫治療法予新迪利單抗200 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 mL中靜滴治療，每3周1次，共4個(gè)療程?；颊咝g(shù)后7 d出院，目前隨訪9個(gè)月，無轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

到目前為止，手術(shù)切除仍然是PMML的首要治療方式。通過早期發(fā)現(xiàn)可延長患者生存時(shí)間，晚期患者往往牽涉到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（腦轉(zhuǎn)移病例較多），導(dǎo)致惡化甚至死亡。但因病例少見，尚無統(tǒng)一的指導(dǎo)原則，希望本病例能為目前有關(guān)PMML的臨床與影像資料增加更多的參考。