樊留博，羅咪咪，張露丁，沈佳雯，韓文勝

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 317000，1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；2.超聲科

頸脊髓中央管綜合征是由于外傷造成頸椎過(guò)伸而引起的不完全脊髓損傷等一種疾病，病變常位于脊髓中央管周?chē)慕M織，臨床常表現(xiàn)為上肢無(wú)力、麻木、深淺感覺(jué)減退或消失，嚴(yán)重者可致下肢的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙，大小便功能障礙[1-2]，頸脊髓中央管綜合征導(dǎo)致的吞咽障礙臨床較少見(jiàn)，累及環(huán)咽肌的病例更少見(jiàn)，主要是外傷傷及前縱韌帶所致，表現(xiàn)為頸前疼痛，進(jìn)食困難甚至返流等。吞咽障礙主要是神經(jīng)系統(tǒng)疾病或頭頸部腫瘤等疾病所致，本病例是本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)外傷性頸脊髓中央管綜合征累及環(huán)咽肌，導(dǎo)致環(huán)咽肌失遲緩而出現(xiàn)嚴(yán)重的吞咽功能障礙。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，63歲，因“外傷致雙上肢無(wú)力伴吞咽困難6個(gè)月”于2021年4月23日入住臺(tái)州醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科?；颊哂?020年10月21日騎電瓶車(chē)時(shí)被轎車(chē)撞倒，當(dāng)時(shí)即感雙上肢無(wú)力，不能上抬，頸部疼痛明顯，頸部活動(dòng)受限，飲水有嗆咳，即被送至臺(tái)州市中心醫(yī)院，立即行MR頸椎平掃：頸4-頸7椎間盤(pán)向后突出，頸椎退行性改變，附見(jiàn)：頸椎前緣及頸部軟組織腫脹。完善檢查后考慮“頸脊髓中央管綜合征”，立即在全麻下行“頸前路減壓椎體間融合內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后患者雙上肢無(wú)力同前，仍飲水嗆咳，進(jìn)食固體食物哽噎感明顯，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療后雙上肢無(wú)力較前改善，吞咽困難無(wú)明顯改善。出院后患者在家休養(yǎng)，但上述癥狀無(wú)改善，期間多次因“肺部感染”住院抗感染治療。本次入院前患者雙上肢能上抬，但不能舉過(guò)頭頂，有飲水嗆咳、吞咽困難，有少許咳嗽咳痰。入院時(shí)查體：體溫36.8 ℃，心率84次/min，呼吸19次/min，血壓138/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心律齊，兩肺未聞及明顯啰音，腹部平軟。神志清，精神尚可，認(rèn)知可，口齒清晰，對(duì)答切題，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，伸舌居中，有飲水嗆咳，鼓腮、露齒均能完成，咽反射遲鈍，空吞咽發(fā)現(xiàn)喉頭上抬遲鈍，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力5-級(jí)，四肢肌張力無(wú)增高或降低，雙上肢及左側(cè)面部痛觸覺(jué)減退，雙下肢無(wú)浮腫。入院診斷為：吞咽功能障礙，雙上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，頸脊髓中央管綜合征，頸前路減壓椎體間融合內(nèi)固定術(shù)后。

2 評(píng)估方法

2.1 吞咽臨床功能評(píng)估[3]治療前，患者神志清，精神可，計(jì)算力、記憶力、定向力及問(wèn)題解決能力均無(wú)異常，留置鼻飼，頸部活動(dòng)正常，鼻唇溝無(wú)變淺，口腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)完整，口腔內(nèi)分泌物較多，張口幅度尚可，下頜、唇運(yùn)動(dòng)正常，舌活動(dòng)靈活，伸舌居中，鼓腮無(wú)漏氣，牙齒咬合有力。音質(zhì)嘶啞，能自主咳嗽及自主清嗓。雙側(cè)咽反射存在，咳嗽反射正常。吞咽功能檢查時(shí)，有吞咽動(dòng)作產(chǎn)生。

2.2 吞咽相關(guān)量表評(píng)估 包括洼田飲水試驗(yàn)[4]、功能性經(jīng)口攝食表（functional oral intake scale FOIS）[5]，治療前患者洼田飲水試驗(yàn)V級(jí)，經(jīng)3～5次吞咽后僅有少量咽下且有明顯嗆咳現(xiàn)象，F(xiàn)OIS為1級(jí)：患者不能經(jīng)口進(jìn)食。

2.3 吞咽造影檢查（video fluoroscopic swallowing study, VFSS）[3]在治療前本例患者通過(guò)VFSS發(fā)現(xiàn)吞咽困難主要發(fā)生在咽期，吞咽1號(hào)流質(zhì)食物出現(xiàn)明顯滲漏入氣管，測(cè)試2號(hào)半流質(zhì)及3號(hào)半固體食物出現(xiàn)雙側(cè)會(huì)厭谷和梨狀窩有大量食物殘留，反復(fù)吞咽后滯留的食物不能通過(guò)食管上段的環(huán)咽肌，同時(shí)出現(xiàn)食物向上口腔和鼻腔返流，環(huán)咽肌完全不能開(kāi)放，造影結(jié)果提示患者存在嚴(yán)重吞咽障礙、環(huán)咽肌失遲緩（重度），見(jiàn)圖1。

圖1 治療前吞咽造影（箭頭所示為環(huán)咽肌所在位置，平C6水平處未見(jiàn)造影劑通過(guò)）

2.4 纖維電子喉鏡（fiberoptic endoscopic examination of swallowing, FEES）評(píng)估[6]本病例在治療前通過(guò)電子喉鏡下觀察到患者吞咽啟動(dòng)明顯延遲，會(huì)厭谷、梨狀隱窩顯示有食物及分泌物殘留，有食物溢入喉前庭，反射性刺激咳嗽反射出現(xiàn)，存在較多誤吸，表現(xiàn)為顯性誤吸，提示患者主動(dòng)咳嗽可，但不能將大部分誤吸食物清除。

3 治療方法

入院后對(duì)患者進(jìn)行了口顏面功能評(píng)估，喉部功能評(píng)估，臨床吞咽功能評(píng)估，VFSS及FEES評(píng)估等精準(zhǔn)的康復(fù)評(píng)定后，決定擬行超聲+導(dǎo)管球囊引導(dǎo)下環(huán)咽肌肉毒毒素注射治療。2021年5月6日將實(shí)施必要性及注意事項(xiàng)告知患者及家屬并簽署知情同意書(shū)。具體操作如下：

患者仰臥位，首先給予患者鼻腔局部麻醉，10 min后將一次性使用無(wú)菌導(dǎo)尿管（由湛江事達(dá)實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：雙腔氣囊標(biāo)準(zhǔn)型，規(guī)格：14 Fr，5～10 mL）通過(guò)鼻腔插入患者的食管下端約45 cm并確認(rèn)進(jìn)入食道而非氣管，然后將4 mL的0.9%氯化鈉溶液注入球囊，隨后緩慢將導(dǎo)管向外提拉，直到球囊有卡住感不能繼續(xù)提拉并固定導(dǎo)管，此時(shí)球囊卡在平C6水平（圖1中第6頸椎X線環(huán)咽肌狹窄箭頭所示位置），患者頭偏向右側(cè)，充分暴露左側(cè)頸部，局部大范圍皮膚消毒，采用意大利百勝Esaote超聲診斷儀（型號(hào)：Mylab 50），將經(jīng)過(guò)無(wú)菌處理的9～12 Hz高頻超聲探頭置于患者喉結(jié)左側(cè)探查，發(fā)現(xiàn)球囊（見(jiàn)圖2），在球囊上段即為環(huán)咽肌，選取患者左側(cè)進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)在頸動(dòng)脈與氣管之間，采取平面內(nèi)進(jìn)針?lè)?，以一次性使用無(wú)菌注射針（上?？档氯R醫(yī)療器械股份有限公司，規(guī)格：0.7×80 TWRB）穿過(guò)甲狀腺左葉直達(dá)環(huán)咽肌，以最短的距離達(dá)到環(huán)咽肌，進(jìn)針深度約40 mm（見(jiàn)圖3），回抽無(wú)血后緩慢注射稀釋的A型肉毒毒素（蘭州生物科技開(kāi)發(fā)有限公司，批號(hào)：20191068）0.7 mL（100 μ/mL）后出針（見(jiàn)圖4），局部消毒按壓，輔料外貼，操作過(guò)程順利，患者無(wú)頭痛、胸悶、氣喘等不適主訴，告知患者術(shù)后保持穿刺點(diǎn)局部干潔，24 h內(nèi)禁止洗浴。

圖2 注射前橫切所見(jiàn)

圖3 注射過(guò)程中橫切所見(jiàn)

圖4 橫切所見(jiàn)A型肉毒毒素藥物彌散進(jìn)環(huán)咽肌

4 治療效果

術(shù)后第5天患者的吞咽功能明顯好轉(zhuǎn)，可進(jìn)食糊狀食物及少量的水，術(shù)后1周可進(jìn)食200 mL半流質(zhì)及半固體食物，拔除胃管后進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，患者言語(yǔ)音質(zhì)清晰，洼田飲水試驗(yàn)I級(jí)，F(xiàn)OIS評(píng)估為4級(jí)，能正常經(jīng)口進(jìn)食大部分食物；VFSS檢查發(fā)現(xiàn)患者在吞咽1號(hào)流質(zhì)食物10 mL以內(nèi)未發(fā)現(xiàn)食物滲漏入氣管，測(cè)試2號(hào)半流質(zhì)及3號(hào)半固體食物時(shí)發(fā)現(xiàn)食團(tuán)緩慢越過(guò)氣道，隨后環(huán)咽肌緩慢開(kāi)放，食團(tuán)進(jìn)入食管，出現(xiàn)雙側(cè)梨狀窩有少量食物殘留，經(jīng)過(guò)2～3次反復(fù)吞咽后滯留的食物可通過(guò)食管上段的環(huán)咽肌進(jìn)入食管中下段（見(jiàn)圖5）；FEES檢查時(shí)讓患者吞咽果綠染色的半流質(zhì)食物，一次吞咽可見(jiàn)少量食物殘留在兩側(cè)梨狀窩，經(jīng)反復(fù)吞咽后可完全清除殘留的食物，且患者全程無(wú)咳嗽等現(xiàn)象發(fā)生。經(jīng)1周進(jìn)食訓(xùn)練后患者吞咽障礙痊愈出院。

圖5 治療3 d后吞咽造影（箭頭所示為環(huán)咽肌所在位置）

5 討論

頸脊髓中央管綜合征是脊髓損傷的常見(jiàn)類(lèi)型，臨床上根據(jù)患者損傷程度分別采取手術(shù)或保守治療，有研究顯示早期手術(shù)治療可有效減輕脊髓水腫及繼發(fā)性損傷的發(fā)生，明顯降低致殘率[7-8]。頸脊髓中央管綜合征所致的吞咽障礙較少見(jiàn)，常被忽視，給此類(lèi)患者后期的整體康復(fù)帶來(lái)較大困難，使患者的生活質(zhì)量大大降低。我們收治了本地區(qū)1例頸脊髓中央管綜合征所致的吞咽障礙，前期患者在多家醫(yī)院通過(guò)球囊擴(kuò)張技術(shù)、口腔肌、喉頭運(yùn)動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練均未取得明顯效果，在以往的研究中已經(jīng)證實(shí)采取擴(kuò)張的方法能夠有效并安全的解決環(huán)咽肌的狹窄[9]，但是會(huì)對(duì)患者的咽及食道黏膜組織造成摩擦損傷[10]。本例患者對(duì)球囊擴(kuò)張術(shù)有一定恐懼感，反而在擴(kuò)張時(shí)更加緊張，所以該患者在實(shí)施球囊擴(kuò)張時(shí)球囊容積達(dá)到最小也無(wú)法通過(guò)狹窄的環(huán)咽肌，采取球囊擴(kuò)張術(shù)治療效果不佳。近年來(lái)隨著人們對(duì)肉毒毒素的深入研究發(fā)現(xiàn)肉毒毒素不僅能夠用于面部除皺、眼瞼痙攣、斜視、面肌痙攣、痙攣性斜頸等，而且在肌張力障礙性疾病、頭痛及其他神經(jīng)病變中也被證實(shí)效果顯著[11]。本例患者經(jīng)過(guò)一線干預(yù)措施無(wú)明顯效果，考慮到環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)的難度，且患者已經(jīng)斷然拒絕實(shí)施環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)，經(jīng)過(guò)前期充分準(zhǔn)備決定實(shí)施環(huán)咽肌A型肉毒毒素注射治療來(lái)作為環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)最佳替代療法，考慮到對(duì)患者傷害降低到最小程度，首選超聲引導(dǎo)定位技術(shù)。但該患者實(shí)施操作的部位在頸部，超聲探頭可移動(dòng)的空間非常有限，限制了超聲定位的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過(guò)吞咽障礙診治團(tuán)隊(duì)的精心模擬準(zhǔn)備決定采取導(dǎo)管球囊聯(lián)合超聲引導(dǎo)定位環(huán)咽肌，進(jìn)針路線主要選取患者左側(cè)進(jìn)針，穿過(guò)甲狀腺左葉直達(dá)環(huán)咽肌，這樣可以以最短的距離達(dá)到環(huán)咽肌，并且可以繞過(guò)頸動(dòng)脈，避開(kāi)頸神經(jīng)根，在一個(gè)位點(diǎn)注射后可以方便調(diào)整針尖方向注射在不同位點(diǎn)，大大減少了多次穿刺給患者造成損傷。

本例采取導(dǎo)管球囊聯(lián)合超聲引導(dǎo)注射治療頸脊髓中央管綜合征所致環(huán)咽肌失遲緩癥，與以往的CT、肌電圖定位等措施相比具有無(wú)輻射、創(chuàng)傷小、定位精準(zhǔn)等優(yōu)勢(shì)，且能夠動(dòng)態(tài)觀察到藥物在環(huán)咽肌彌散的狀態(tài)，隨時(shí)調(diào)整注射位點(diǎn)，防止藥物過(guò)度彌散到附近的其他喉肌導(dǎo)致不良反應(yīng)，同時(shí)有效避開(kāi)頸部重要的血管、神經(jīng)等，使藥效發(fā)揮到最大化，經(jīng)濟(jì)安全，但是對(duì)操作者的注射技術(shù)以及超聲診斷技術(shù)有更高要求，不僅要求熟悉局部精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，還要對(duì)肌骨超聲工作有足夠多的臨床經(jīng)驗(yàn)。希望在以后的研究工作中不斷改進(jìn)該技術(shù)，為廣大臨床工作者提供更加安全簡(jiǎn)便的技術(shù)方案。