李晞葦， 禹崇飛， 陳祖聰， 番云華， 王玉明

（1. 德宏州人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南 芒市 678400；2. 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

顆粒性急性淋巴細(xì)胞白血?。╣ranular acute lymphoblastic leukemia，G-ALL）是一種少見的特殊類型急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL），屬于惡性克隆性增殖性疾病，其特點(diǎn)是細(xì)胞質(zhì)中有較多的粗大顆粒，因此形態(tài)學(xué)上易與部分急性髓細(xì)胞白血?。╝cute myeloblastic leukemia，AML）、大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。╨arge granular lymphocytic leukemia，LGLL）以及急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病相混淆[1]。G-ALL多見于前急性B淋巴細(xì)胞白血?。╬recursor B-acute lymphoblastic leukemia，Pre-B-ALL），屬L2，占兒童ALL的2%～7%，占成人ALL的1.5%～7.6%，目前報(bào)道近100例[2-4]。由于不同ALL類型治療方案差異較大，效果也不同，而且G-ALL患者往往預(yù)后不佳，因此正確的診斷及分型對指導(dǎo)治療和患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究分析1例G-ALL患者的臨床資料，并就相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行討論，以提高臨床醫(yī)生及檢驗(yàn)工作者對該病的認(rèn)識，提高診斷水平，減少誤診誤治。

1 病例介紹

患者，女，64歲，因乏力、皮膚瘀斑2月余到德宏州人民醫(yī)院就診。入院體檢未見異常，中度貧血貌，皮膚四肢無出血點(diǎn)、瘀斑，皮膚黏膜無黃染，其他無特殊。外周血血常規(guī)示紅細(xì)胞2.15×1012/L，血紅蛋白74 g/L，血細(xì)胞比容0.24，血小板52×109/L，白細(xì)胞5.15×109/L，中性粒細(xì)胞0.7×109/L（13.6%），淋巴細(xì)胞3.57×109/L（69.3%）。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：計(jì)數(shù)200個有核細(xì)胞，可見增生極度活躍，骨髓小?？梢?，粒系占12%，紅系占1.5%，?！眉t比例為8∶1。可見83%原始幼稚細(xì)胞，胞體大小不等，細(xì)胞質(zhì)中等，呈灰藍(lán)色，部分原始幼稚細(xì)胞胞漿可見細(xì)小顆粒，染色質(zhì)疏松，可見核仁，形似原始幼稚粒細(xì)胞（圖1）。

圖1 骨髓涂片瑞氏-吉姆薩染色（×1 000 ）

骨髓細(xì)胞化學(xué)染色：POX染色-病變細(xì)胞陰性（圖2），PAS染色-病變細(xì)胞陰性（圖3），非特異性酯酶染色-病變細(xì)胞弱陽性，非特異性酯酶染色加氟化鈉抑制實(shí)驗(yàn)不被抑制，報(bào)告為急性白血病[5]。

圖2 骨髓涂片POX染色（鹽酸聯(lián)苯胺法，×1 000）

圖3 骨髓涂片PAS染色（堿性品紅法，×1 000）

流式細(xì)胞學(xué)檢查及特征：異常細(xì)胞約占有核細(xì)胞的78.78%，CD45-PerCP熒光強(qiáng)度表達(dá)不一，SSC熒光強(qiáng)度呈中等強(qiáng)度，強(qiáng)表達(dá)CD34（95.76%）、HLA-DR（94.43%）、CD19（87.69%）、CD10（12.13%）和cCD79a（90.71%），即CD34+HLADR+CD19+CD10±cCD79a+，為B淋系表達(dá)，即B-ALL[6]（圖4）。

圖4 患者骨髓免疫分型流式細(xì)胞圖

骨髓分子生物學(xué)檢測及特征：多重聚合酶鏈反應(yīng)檢測結(jié)果示，40余種白血病常見融合基因均為陰性。

外周血染色體核型分析：46，XX，add（5）（q13），-20，add（21）（p11.2），+mar[5]/46，XX[6]。

根據(jù)MICM分型結(jié)果診斷為顆粒性急性B淋巴細(xì)胞白血病（B-acute lymphoblastic leukemia，B-ALL）。

2 討論

G-ALL是一種少見的ALL亞型，由Stein等于1983年首次報(bào)道并命名。G-ALL的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：＞5%的原始淋巴細(xì)胞中存在直徑＞0.5 μm的1個或多個粉紅色至紅色嗜天青顆?；虬w。這種顆粒性質(zhì)不明，被認(rèn)為是非典型線粒體、溶酶體顆粒、受損的染色質(zhì)、髓樣顆粒，或者是發(fā)育異常的細(xì)胞器生成、融合或退化的結(jié)果[4，7]。也有部分患者的顆?；虬魻睿ˋuer）小體通過電鏡及免疫組化證實(shí)是免疫球蛋白聚集而成[8]。

根據(jù)FAB形態(tài)學(xué)分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)，G-ALL多為L2，兒童L2總體緩解率（91%）低于L1（98%），但顆粒性L2緩解率（81%）比非顆粒性L1（97%）更低，這似乎預(yù)示著形態(tài)學(xué)L2預(yù)后比L1差[9]。成人G-ALL總體預(yù)后比兒童更差，完全緩解率僅為53%，明顯低于非顆粒性ALL（80%～90%），中位生存期為8.25（0.50～27.00）個月，而非顆粒性ALL的5年緩解率為30%[2，9-10]。根據(jù)免疫學(xué)分型G-ALL屬B-ALL，主要為Pre-B-ALL，目前未見顆粒性T-ALL的報(bào)道。有文獻(xiàn)報(bào)道了2例成人顆粒性T-ALL，后證實(shí)1例為B-ALL伴有T細(xì)胞抗原受體重排的稀有情況，另1例則為大顆粒T-ALL或侵襲性自然殺傷細(xì)胞白血病[11-13]。

近年來，血液病診斷在免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)研究方面取得了長足的進(jìn)步，MICM綜合性診斷逐漸被采用，但對急性白血病的初步診斷仍主要依靠外周血或骨髓涂片的形態(tài)學(xué)和細(xì)胞組織化學(xué)分析。而傳統(tǒng)觀念中，原始細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)含有顆粒是區(qū)別髓系白血病和淋系白血病的主要特征之一。雖然G-ALL發(fā)病率不高，但是當(dāng)原始淋巴細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)中存在大量的顆粒時(shí)，可能會被誤診為AML、LGLL或急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病。因此，結(jié)合細(xì)胞化學(xué)染色以及免疫表型分析尤為重要?；仡櫹嚓P(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，G-ALL細(xì)胞化學(xué)染色特征主要為原始細(xì)胞PAS、ACP陽性、弱陽性或陰性，SBB、MPO、CAE陰性，β-EST和α-EST陽性不被氟化鈉抑制。免疫表型為B淋系抗原HLADR、CD10、CD19 、CD34、CD24、cCD79a、PAX-5、TdT表現(xiàn)為數(shù)個陽性或弱陽性，而髓系抗原和T淋系抗原均為陰性。染色體異常對于白血病分型及預(yù)后判斷也有重要作用，特別是某些染色體異常為特定亞型白血病的遺傳標(biāo)志，對于某些白血病的診斷治療有決定性作用[14]。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，G-ALL患者目前尚未發(fā)現(xiàn)特征性的染色體異常，但也有文獻(xiàn)顯示部分患者伴有Ph染色體異常，甚至有個別患者伴有雙Ph染色體異常。ALL患者Ph染色體異常通常被認(rèn)為是預(yù)后不良的因素之一。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，15%～30%的成人ALL有Ph染色體，而兒童病例僅為5%，成人伴有Ph染色體異?；颊咄耆徑饴剩?%，明顯低于不伴有Ph染色體異?；颊叩耐耆徑饴剩?0%）[7，14]。

分析本例患者及相關(guān)文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)原始幼稚細(xì)胞胞漿嗜天青顆粒等并非髓系細(xì)胞所特有，甚至有報(bào)道稱部分ALL患者在化療后出現(xiàn)細(xì)胞形態(tài)學(xué)轉(zhuǎn)變，胞漿中含有大量顆粒[3]，甚至形態(tài)學(xué)極似急性早幼粒細(xì)胞白血病患者，經(jīng)多項(xiàng)檢測驗(yàn)證實(shí)為G-ALL[15]。由于白血病細(xì)胞具有明顯的多形性，給形態(tài)學(xué)診斷帶來了極大的挑戰(zhàn)。本例患者就因?yàn)榇嬖陬w粒而被誤認(rèn)為是髓細(xì)胞白血病，因此在日常工作中，如果發(fā)現(xiàn)骨髓或外周血涂片中有大量原始幼稚細(xì)胞，胞體大小不一，形態(tài)不規(guī)則，細(xì)胞質(zhì)豐富呈灰藍(lán)色，染色質(zhì)偏堿性，細(xì)胞核不規(guī)則扭曲折疊，核仁明顯，且胞漿中含有嗜天青顆粒，白血病組織化學(xué)染色大部分為陰性時(shí)，需考慮G-ALL可能，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行免疫表型分析以確定細(xì)胞系列，有條件的情況下進(jìn)行分子生物學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)等檢查。雖然目前尚未確定G-ALL發(fā)生的機(jī)制，但可以肯定是其因某條染色體或者基因突變所致，如本例患者就存在染色體核型（46，XX，add（5）（q13），-20，add（21）（p11.2），+mar[5]/46，XX[6]）異常，值得臨床關(guān)注。

準(zhǔn)確的診斷對于急性白血病的精準(zhǔn)治療和患者生存質(zhì)量的改善至關(guān)重要。在血液系統(tǒng)疾病診斷中，ALL細(xì)胞質(zhì)的顆粒包涵體與AML相似，可能會導(dǎo)致錯誤診斷；流式細(xì)胞學(xué)免疫表型檢測對可疑病例的分型非常重要，染色體核型分析及融合基因檢測也是必要的，采用下一代測序技術(shù)，對疾病進(jìn)行綜合分析，聯(lián)合診療，對于疾病的精確診斷、治療和預(yù)后判斷具有極其重大的臨床意義。