劉先林， 羅麗梅， 謝 麗， 謝 軍

（興國縣人民醫(yī)院檢驗科，江西 興國 342400）

諾卡菌（Nocardia）感染好發(fā)于免疫功能低下的患者。近年來，隨著各種原因?qū)е旅庖吖δ艿拖碌幕颊呷找嬖龆啵Z卡菌感染的病例不再罕見。諾卡菌感染可引起急性、慢性局限性或播散性化膿性和肉芽腫性炎癥，最常見的感染部位為肺、皮膚、中樞系統(tǒng)等[1]，泌尿系統(tǒng)感染相對罕見，我國尚未見報道。諾卡菌合并煙曲霉感染的病例更少見。本文報道1例播散性凹陷諾卡菌（Nocardia concava）合并肺煙曲霉（Aspergillus fumigatus）感染病例，并對諾卡菌感染相關(guān)文獻進行回顧分析。

1 病例資料

患者，男，48歲，主因“反復(fù)雙下肢水腫2月余，伴疼痛、發(fā)熱1個月”入院?；颊?019年6月24日因無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，伴有顏面部浮腫，門診查尿蛋白（+++）、血清白蛋白16 g/L、抗凝脂酶A2受體抗體陰性，診斷為“腎病綜合征”。因患者拒絕腎活檢，經(jīng)驗性給予口服糖皮質(zhì)激素（60 mg）治療，之后規(guī)律用藥，1個月后復(fù)查顯示，血清白蛋白30.2 g/L。 2020年8月7日出現(xiàn)雙下肢疼痛，以小腿處為主，并有皮溫升高、紅腫。同年8月10日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達到40 ℃，下肢疼痛與體溫并行，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，完善檢查后，發(fā)現(xiàn)炎癥指標(biāo)升高，電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）示肺部多發(fā)結(jié)節(jié)病灶（圖1），肺結(jié)節(jié)穿刺病理提示炎性病變（圖2），診斷為“下肢軟組織感染、肺部感染”，予頭孢呋辛、左氧氟沙星抗感染，護腎等對癥治療后體溫平，癥狀好轉(zhuǎn)，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常。2020年9月5日夜間患者無明顯誘因再次出現(xiàn)發(fā)熱、雙下肢腫疼，自訴最高體溫38.5 ℃，小便稍有燒灼感，無咳嗽、咳痰，完善檢查發(fā)現(xiàn)炎癥指標(biāo)再次升高，復(fù)查肺CT示雙肺多發(fā)病灶，較前有所好轉(zhuǎn)，尿液、肺泡灌洗液、腿部腫塊穿刺液涂片革蘭染色鏡檢均找到分枝狀革蘭陽性菌、弱酸染色呈陽性，培養(yǎng)48 h發(fā)現(xiàn)有病原菌生長（圖3～圖7），采用德國布魯克公司微生物質(zhì)譜鑒定儀和美國Illumina公司宏基因測序平臺檢測尿液、腿部腫塊穿刺液標(biāo)本及肺泡灌洗液培養(yǎng)標(biāo)本為“凹陷諾卡菌”（表1）。此外，肺泡灌洗液涂片、培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)曲霉菌（圖6～圖7），宏基因測序肺泡灌洗標(biāo)本為“煙曲霉”（表1）。頭顱磁共振成像示：右側(cè)額頂枕葉、顳葉多發(fā)病灶。追溯患者上次住院痰分枝桿菌涂片，發(fā)現(xiàn)存在諾卡菌。綜合病史及輔助檢查，診斷為“肺、中樞、皮膚軟組織、尿路凹陷諾卡菌播散感染[4]，煙曲霉感染性肺炎”。給予口服復(fù)方磺胺甲噁唑、靜脈滴注美羅培南抗諾卡菌、口服伏立康唑抗煙曲霉感染，治療3 d后患者體溫正常，腿部癥狀好轉(zhuǎn)，尿液標(biāo)本細(xì)菌涂片及培養(yǎng)均陰性。治療2周后復(fù)查，肺CT顯示病灶有所吸收，2個月復(fù)查肺CT，病灶基本吸收（圖1）。

圖1 治療前、后肺部CT結(jié)果

圖3 革蘭染色結(jié)果（×100）

圖4 腿部膿液弱抗酸染色（×100）

圖5 腿部膿液哥倫比亞血瓊脂平板培養(yǎng)2 d菌落形態(tài)

圖6 肺泡灌洗液革蘭染色涂片

圖7 肺泡灌洗液MH平板生長48 h菌落形態(tài)

表1 不同類型標(biāo)本測序結(jié)果

入院查體：體溫 38.3℃，神清，雙肺（-），雙下肢輕度水腫，右側(cè)小腿外側(cè)、左側(cè)小腿內(nèi)側(cè)有3處微隆起的腫塊，皮膚表面無發(fā)紅、破潰，皮溫稍高，其余（-）。

實驗室檢查：2018年8月16日血常規(guī)示白細(xì)胞17.58×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，紅細(xì)胞4.10×1012/L，血紅蛋白134 g/L；尿常規(guī)示尿蛋白3+，隱血±，余正常；紅細(xì)胞沉降率為94 mm/h，降鈣素原0.60 ng/mL，C反應(yīng)蛋白175.4 mg/L；總蛋白43.6 g/L，白蛋白13.9 g/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶36 U/L，肌酐142.8 μmol/L。尿培養(yǎng)未見細(xì)菌、真菌生長。血培養(yǎng)陰性。痰涂片分枝桿菌陰性。2020年9月6日血常規(guī)示白細(xì)胞22.84×109/L，中性粒細(xì)胞百分比77.9%，紅細(xì)胞4.11×1012/L，血紅蛋白128 g/L；CD3絕對值321個/μL，CD4絕對值197個/μL，CD8絕對值526個/μL；總蛋白41.4 g/L，白蛋白19.7 g/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶7 U/L；肌酐122.0 μmol/L；紅細(xì)胞沉降率13 mm/h，降鈣素原7.48 ng/mL，C反應(yīng)蛋白72.9 mg/L；尿常規(guī)示紅細(xì)胞120個/μL，白細(xì)胞3 407個/μL，白細(xì)胞（+++），蛋白（+++），隱血±。

輔助檢查：2020年8月16日胸部CT平掃示右肺中、下葉占位并雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，右肺上葉異常密度影，雙側(cè)少量胸腔積液，雙側(cè)胸膜肥厚（圖1）。2020年8月21日CT右肺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)病理檢查示炎性改變（圖2）。2020年9月15日胸部CT示（對比2020年8月17日胸片）雙肺結(jié)節(jié)，雙肺下葉較大結(jié)節(jié)較前體積縮小，右肺門區(qū)腫大淋巴結(jié)，體積較前縮??；雙側(cè)少量胸腔積液已基本吸收、消失；雙側(cè)胸膜肥厚，余較前無明顯變化。2020年9月15日B超示雙小腿多發(fā)膿腫形成（圖8）。2020年9月18日頭顱磁共振成像示：右側(cè)額頂枕葉、顳葉多發(fā)病灶。

圖8 B超結(jié)果

2 討論

諾卡菌屬于分枝桿菌科諾卡菌屬，在自然界中廣泛存在，但通常不存在于人類體內(nèi)。諾卡菌感染好發(fā)于免疫力低下患者，以原發(fā)性化膿性肺部感染多見，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主。諾卡菌可經(jīng)血液播散引起肺外器官損傷，最常見的播散器官為腦部，其次為皮膚、皮下軟組織，少數(shù)可累及心包[2]、淋巴結(jié)及關(guān)節(jié)[3]等。諾卡菌引起的泌尿生殖道感染非常罕見，PubMed僅報道了2例諾卡菌尿路感染的病例[4-5]：第1例為1型糖尿病患者因“反復(fù)尿頻、腰痛和間歇性發(fā)熱2個月”，中段尿樣本中培養(yǎng)出新星諾卡菌，診斷為諾卡菌合并檸檬酸桿菌感染的腎盂腎炎；第2例為4級膠質(zhì)瘤術(shù)后放化療11個月、多囊腎導(dǎo)致腎功能衰竭行腹膜透析替代治療4個月的患者，因“呼吸逐漸急促，右側(cè)胸痛，排尿困難”入院，中段尿及血培養(yǎng)測序示諾卡菌，肺CT示右下葉多個胸膜下結(jié)節(jié)肺中葉實變；但肺泡灌洗液涂片、培養(yǎng)、測序未檢出諾卡菌，肺結(jié)節(jié)活檢病理檢查示急性化膿性炎癥，石蠟切片測序未檢出諾卡菌，診斷為“播散性諾卡菌感染”。本研究病例為腎病綜合癥長期服用糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致免疫功能低下，存在諾卡菌感染的危險因素；有發(fā)熱、雙下肢腫疼、小便燒灼感，咳嗽、咳痰癥狀不明顯，但肺CT提示多發(fā)結(jié)節(jié)狀感染病灶，肺泡灌洗液、皮膚軟組織穿刺液涂片培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)諾卡菌，通過質(zhì)譜檢測及測序證實為凹陷諾卡菌；頭顱磁共振成像符合中樞感染的影像學(xué)改變；結(jié)合患者病史及實驗室檢查診斷為“肺、雙下肢皮膚軟組織、頭顱、泌尿道播散性凹陷諾卡菌感染”。相關(guān)文獻和本研究病例提示大多數(shù)諾卡菌尿路感染病例有服用免疫抑制劑或免疫功能受損的基礎(chǔ)疾病，多數(shù)合并肺部感染病灶（第1例除外），均存在腎臟基礎(chǔ)性疾病，有排尿異常的癥狀，中段尿培養(yǎng)可見諾卡菌生長。由于中段尿培養(yǎng)樣本實驗室通常培養(yǎng)2 d即報陰性，并將臨床樣本扔棄，結(jié)果可能為假陰性。所以，對于可疑患者，適當(dāng)延長中段尿培養(yǎng)樣本觀察時間，可提高檢出率。

治療諾卡菌屬感染有效的抗菌藥物包括復(fù)方磺胺甲噁唑、阿米卡星、亞胺培南和第三代頭孢菌素類（頭孢曲松和頭孢噻肟）、利奈唑胺。目前認(rèn)為復(fù)方磺胺甲噁唑是治療諾卡菌感染的首選藥物。局部皮膚感染建議復(fù)方磺胺甲噁唑單藥治療3～6個月；重度感染建議復(fù)方磺胺甲噁唑聯(lián)合2種或3種靜脈用藥物治療1年，但所有免疫功能受損的患者（單純性皮膚感染者除外）以及有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者都應(yīng)治療至少1年。本研究病例在確證諾卡菌感染之前使用左氧氟沙星和頭孢呋辛，發(fā)熱好轉(zhuǎn)后又反復(fù)，之后確證為播散性凹陷諾卡菌感染合并煙曲霉感染，給予復(fù)方磺胺甲噁唑、美羅培南、伏立康唑抗感染治療后，體溫下降，癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查肺CT病灶基本吸收。建議此類患者治療療程為1年以上，如果持續(xù)免疫功能低下，建議以小劑量維持治療[6]。

曲霉菌在自然環(huán)境中普遍存在，組織侵襲常見于免疫功能低下的患者，最常累及肺部，可以播散到呼吸道之外的多個器官，包括皮膚、腦、眼、肝、腎。肺曲霉感染影像表現(xiàn)為單個或多個結(jié)節(jié)（伴或不伴空洞，空洞呈空氣新月征）、斑片狀或階段性實變，或支氣管周圍浸潤。曲霉菌與諾卡菌感染的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征難以鑒別。培養(yǎng)過程中生長緩慢的諾卡菌可能被曲霉生長掩蓋。涂片鏡檢在臨床工作中非常重要，本例患者為肺灌洗液涂片發(fā)現(xiàn)的諾卡菌與曲霉混合感染，后通過培養(yǎng)證實。對于可疑樣本，臨床微生物實驗室應(yīng)多與臨床科室溝通，有針對性地檢測，對于沒有線索的病例，應(yīng)用宏基因組測序方法可以提高病原菌檢出率。對于免疫功能低下的患者，可能發(fā)生多重機會感染，需完善其他相關(guān)檢查，以免漏診。