錢勇，馮少明

如皋市第三人民醫(yī)院普外科，江蘇 如皋 226500

腹股溝斜疝是臨床常見病之一，好發(fā)于中老年群體，尤其以男性患者居多，患者臨床癥狀以下腹、大腿交界位置腹股溝出現(xiàn)腫塊、腹部不適、腹脹等為主，對(duì)日常生活、健康均造成不良危害。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)成人腹股溝斜疝患病率高達(dá)15.5%，且近年呈逐年升高趨勢(shì)[1]。目前臨床治療成人腹股溝斜疝以手術(shù)方式為主，傳統(tǒng)開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)盡管可以達(dá)到治療效果，但對(duì)患者的傷害較大，術(shù)后患者恢復(fù)較慢，同時(shí)易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，安全性不理想。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，提高了腹股溝斜疝治療有效性，其憑借切口小、安全性高、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)備受認(rèn)可及好評(píng)[2]。該文選擇2018年7月—2021年7月該院收治80例成人腹股溝斜疝患者進(jìn)行研究，對(duì)比探討開放式與腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選擇于該院接受手術(shù)治療的腹股溝斜疝患者80例，以隨機(jī)數(shù)表法劃分觀察組與對(duì)照組。對(duì)照組40例，男37例，女3例；年齡18～70歲，平均（45.42±1.35）歲。觀察組40例，男36例，女4例；年齡18～70歲，平均（45.43±1.34）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為腹股溝斜疝，符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②患者均知曉該研究?jī)?nèi)容，同意配合治療研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙患者；②手術(shù)禁忌患者；③抵觸配合治療患者。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組手術(shù)方法對(duì)照組患者實(shí)施開放手術(shù)下的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。待麻醉滿意后，調(diào)整患者體位至仰臥位，于手術(shù)區(qū)鋪設(shè)消毒鋪巾，取患者左側(cè)腹股溝韌帶上方一橫指處做長(zhǎng)度7 cm的平行切口，逐層切開皮膚、皮下組織，打開患者腹外斜肌腱膜，鈍性分離，向上直至腹肌聯(lián)合腱處，向下直至腹股溝韌帶處，同時(shí)切開提睪肌進(jìn)行鈍性分離（女性分離子宮圓韌帶），找尋精索位置，在精索內(nèi)側(cè)找尋疝囊，實(shí)施剝離，直至疝囊頸處，于疝囊底縫合輕量型錐形網(wǎng)塞補(bǔ)片，于內(nèi)環(huán)位置固定、縫合，提起精索，補(bǔ)片在精索后方固定，觀察是否存在活動(dòng)性出血點(diǎn)，無(wú)異常情況后逐層進(jìn)行皮膚縫合。

1.2.2 觀察組手術(shù)方法觀察組患者實(shí)施腹腔鏡下經(jīng)腹（腹膜前TAPP）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。待患者麻醉滿意后，調(diào)整體位至平臥位，鋪設(shè)消毒鋪巾，于患者臍上做弧形切口，長(zhǎng)度約1 cm，由此穿刺進(jìn)入Trocar，直徑12 mm，設(shè)定氣腹壓為12 cmHg，首次進(jìn)氣3.8 L。置入腹腔鏡探頭對(duì)患者情況進(jìn)行觀察，分別左側(cè)或右側(cè)平臍腹直肌外緣、右側(cè)或左側(cè)臍下2 cm腹直肌外緣做切口，置入Trocar，直徑均為5 mm，由此置入器械操作?；颊呔匆姼骨幻黠@積液情況，于疝環(huán)上緣做弧形切口，切開腹膜瓣，鈍銳結(jié)合分離恥骨支、韌帶、髂恥束、髂腰肌等，充分暴露間隙，徹底顯露精索疝囊前壁。切開腹橫筋膜深層，游離疝囊，精索充分盆壁化，利用巴德輕量3DMAX補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，于腹膜外空間展平。外側(cè)下緣至髂腰肌前部，內(nèi)側(cè)下緣至恥骨韌帶下方，上緣至內(nèi)環(huán)5 cm處，以可吸收縫合線進(jìn)行腹膜切口縫合，撤除氣腹，逐個(gè)關(guān)閉操作孔。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比治療效果，劃分顯效（癥狀徹底消失，恢復(fù)正?；顒?dòng)）、有效（癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可進(jìn)行非限制性活動(dòng)）、無(wú)效（上述情況均未達(dá)到）3種情況，總有效率=顯效率+有效率。記錄各組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院總時(shí)間、住院總費(fèi)用。利用視覺模擬評(píng)分法（VAS）分別對(duì)患者術(shù)后1、3 d疼痛程度變化進(jìn)行評(píng)估，以10分制，分?jǐn)?shù)與患者疼痛感呈正相關(guān)。記錄各組患者使用止痛藥物次數(shù)。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對(duì)比

兩組患者臨床治療效果對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者療效對(duì)比[n（%）]Table 1 Comparison of efficacy between the two groups of patients[n（%）]

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及患者術(shù)后下床時(shí)間、住院總時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，但住院總費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients（±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后下床時(shí)間（h）住院總時(shí)間（d） 住院總費(fèi)用（元）50.14±3.55 79.94±3.56 37.488＜0.001 60.56±5.31 75.85±5.32 12.865＜0.001 13.14±3.22 25.95±3.23 17.764＜0.001 7.13±1.02 12.28±1.05 22.250＜0.001 7 508.35±105.52 4 595.59±105.33 123.677＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛程度、止痛藥物使用頻率對(duì)比

觀察組患者術(shù)后1、3 d疼痛評(píng)分及止痛藥物使用頻率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度、止痛藥物使用頻率對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of postoperative pain degree and frequency of analgesic use between the two groups of patients（±s）

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度、止痛藥物使用頻率對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of postoperative pain degree and frequency of analgesic use between the two groups of patients（±s）

組別 術(shù)后1 d疼痛評(píng)分（分）術(shù)后3 d疼痛評(píng)分（分）止痛藥物使用頻率（次）觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值3.29±0.45 5.15±0.44 18.691＜0.001 1.98±0.23 3.13±0.25 21.410＜0.001 5.23±1.15 10.94±1.13 22.399＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]Table 4 Comparison the incidence of postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

疝氣的發(fā)病種類相對(duì)較多，其中腹股溝斜疝患者群體所占比例最大，通常多見于嬰幼兒和老年群體，該病癥是由于局部組織先天性缺陷或后天性損傷引發(fā)的，臟器受體內(nèi)壓力的影響而產(chǎn)生位移，由缺損部位向體表突出[4-5]。其中先天性缺陷和嬰幼兒腹壁發(fā)育有直接關(guān)系，先天性閉合不良或分娩時(shí)的擠壓損傷均會(huì)造成臟器旁出的情況，其中腹膜閉合不良可能和遺傳因子有密切聯(lián)系。后天性損傷可能和連續(xù)性咳嗽、連續(xù)性噴嚏、負(fù)荷重物過大、過度肥胖、排便用力不當(dāng)、妊娠腹壓用力不當(dāng)、兒童過度啼哭、老年群體腹壁退行性病變等均有直接關(guān)聯(lián)，這些因素均會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力升高，從而牽扯腹膜造成破裂性損傷，使臟器旁出[6-7]。根據(jù)近幾年的臨床研究大數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)疝氣發(fā)病率正呈逐年上升趨勢(shì)，且成年人群的患病數(shù)量增加比例更大。通常情況下腹股溝斜疝在早期階段并沒有顯著的臨床癥狀，其中絕大多數(shù)的患者僅可以感到腹股溝區(qū)域存在腫塊，用手觸摸下也未見明顯疼痛，加之早期腫塊體積相對(duì)較小，因而可能會(huì)被誤認(rèn)為是體表腫塊，僅極少部分患者會(huì)感到牽拉、腫脹等不適感。隨著患者病情的逐漸發(fā)展，病灶會(huì)逐漸發(fā)展成為難復(fù)性疝，且盲腸突出腹腔的程度進(jìn)一步提升，疝囊的前壁也會(huì)和周圍組織形成粘連關(guān)系，此時(shí)病情嚴(yán)重的患者不僅會(huì)產(chǎn)生持續(xù)性的腹痛感，且會(huì)伴有惡心嘔吐的情況，經(jīng)X線檢查后可見病灶區(qū)域存在孤立性腫大狀、瘤狀陰影[8-11]。

國(guó)內(nèi)針對(duì)疝氣的治療方式主要分為兩種，即保守型和外科手術(shù)型。保守型治療方式以疝帶壓迫、疝托糾正、中藥治療等，這種治療手段可以有效緩解患者的臨床癥狀，但并不能實(shí)現(xiàn)徹底治愈疝氣的目的，且僅可適用于疾后早期階段，若操作不當(dāng)還會(huì)加速向難復(fù)性疝的發(fā)展速度[12-14]。而外科手術(shù)治療中開放式疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用時(shí)間相對(duì)較早，其中無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的治療效果相對(duì)較好，且術(shù)后不會(huì)對(duì)周圍組織形成過度牽拉，使術(shù)后疼痛感、不適感等并發(fā)癥發(fā)生率大幅度下降。但由于該手術(shù)所造成的創(chuàng)口相對(duì)較大，腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)在空氣中暴露的時(shí)間過長(zhǎng)，因而也導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率大幅度提升，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。加之術(shù)后患者未嚴(yán)格遵照醫(yī)生或護(hù)理人員指導(dǎo)恢復(fù)，也會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)概率提升的情況，使整體預(yù)后效果大打折扣[15]。

腹腔鏡外科手術(shù)技術(shù)正處于快速發(fā)展階段，其屬于典型的微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)，可有效降低患者受到的創(chuàng)傷。不僅術(shù)中出血量較低，術(shù)后創(chuàng)口滲血量也可達(dá)到有效控制，患者不會(huì)感到明顯的疼痛感，可減少止痛藥物、鎮(zhèn)靜藥物等的使用量，減少對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的不良刺激[16-17]。現(xiàn)代腹腔鏡的分辨率也得到大幅提升，經(jīng)由電鏡可清晰觀察到腹腔中各組織或器官的具體形態(tài)，加之電子屏幕的放大功能，可以獲得微小病灶或死角位置的圖像，大大降低了手術(shù)操作遺漏的可能性。腹腔鏡下的腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)還能節(jié)省手術(shù)時(shí)間和加快恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)該手術(shù)的操作均在腹膜外完成，也使得腹腔內(nèi)感染概率大幅下降。和開放式手術(shù)相比，腹腔鏡下手術(shù)的切口總長(zhǎng)度更小，且更加分散，這樣不僅有利于創(chuàng)口的快速恢復(fù)，也可避免術(shù)后恢復(fù)階段的牽拉暴露情況[18]。手術(shù)操作過程中可借由建立人工二氧化碳?xì)飧沟姆绞綔p少臟器、組織對(duì)腹腔鏡移動(dòng)和視野暴露的影響，可使主刀醫(yī)生更加清晰地觀察到病灶處臟器的狀態(tài)，確認(rèn)是否有粘連等情況發(fā)生。但需要注意的是，人工二氧化碳?xì)飧剐柙谑中g(shù)完成后完全排盡，如出現(xiàn)殘留情況會(huì)被腹腔內(nèi)組織黏膜所吸收，繼而進(jìn)入到血液當(dāng)中，可能會(huì)引發(fā)術(shù)后高碳酸血癥的情況[19]。

該次結(jié)果指出，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率5.00%明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），由此證實(shí)通過腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝斜疝能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)治療安全性。該研究結(jié)果與陳德忠等[20]發(fā)表文章結(jié)果中觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率4.35%低于對(duì)照組21.74%相一致。

綜上所述，成人腹股溝斜疝患者通過采取腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療具有確切療效，術(shù)后患者疼痛感低、恢復(fù)快，并發(fā)癥少，提倡臨床應(yīng)用推廣。