董美，索利敏，宋穎慧，范林靜，張磊，靳玲，楊潔，李青峰，趙長青

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，山西 太原 030001； 3.晉中市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，山西 晉中 030600)

突發(fā)性聾(簡稱突聾)是指72 h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20 dBHL[1]。其發(fā)病機制尚不明確，常見病因包括：血液循環(huán)紊亂、病毒感染、自身免疫等。糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、抗凝等藥物在臨床上用于治療突聾，以糖皮質(zhì)激素全身給藥為基礎(chǔ)的綜合治療方案得到廣泛認可。糖皮質(zhì)激素鼓室內(nèi)注射可通過圓窗膜在內(nèi)耳中達到較高的藥物濃度，且無明顯副作用[2]。理論上全身聯(lián)合局部激素治療可取得較好的療效，但眾多臨床研究并未得出一致結(jié)論[3-4]。本研究通過回顧性分析2017年1月—2020年4月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院住院治療且隨訪資料完整的108例重度以上突聾患者臨床資料及治療效果，評估全身聯(lián)合初始鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療重度以上突聾的療效，探討局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的時機，分析影響重度以上突聾預(yù)后的因素，旨在尋找治療重度以上突聾更合理、有效的方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料及分組

本研究共收集108例重度以上突發(fā)性聾患者為研究對象，均符合診斷標準[1]。同時滿足以下條件:①病程在2周內(nèi)的初始治療患者；②單側(cè)發(fā)?。虎鄹鶕?jù)WHO(1997)標準，以0.5、1、2、4 kHz 4個頻率的平均聽閾61～80 dBHL為重度聾，平均聽閾>80 dBHL為極重度聾；④患耳發(fā)病無中耳炎、耳外傷病史及耳毒性藥物使用史，無糖皮質(zhì)激素使用絕對禁忌；⑤入院后均行耳科?？撇轶w、純音測聽、聲阻抗、耳聲發(fā)射、聽性腦干反應(yīng)、40 Hz聽覺相關(guān)電位等聽力學(xué)檢查并交叉驗證，實驗室檢查、影像學(xué)檢查(頭顱及內(nèi)聽道MRI)，除外梅尼埃病、中耳病變、蝸后病變、顱內(nèi)占位性病變等。

研究對象中男52例，女56例；年齡11～71歲，平均年齡(45.8±15.2)歲；均為單耳患病，右耳51例(47.2%)，左耳57例(52.8%)；重度聾30例(27.8%)，極重度聾78例(72.2%)；平坦下降型30例(27.8%)，全聾型78例(72.2%)；治療前平均聽閾(90.6±14.5)dBHL；伴耳鳴98例(90.7%)，伴眩暈39例(36.1%)。108例患者中，64例患者全身聯(lián)合初始鼓室內(nèi)注射激素治療為初始鼓室組，44例全身聯(lián)合延后鼓室內(nèi)注射激素治療為延后鼓室組。兩組間性別、年齡、發(fā)病至就診時間、伴耳鳴和眩暈比例、治療前平均聽閾比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，表明組間均衡性較好，具有可比性。具體見表1。

表1 兩組突發(fā)性聾患者一般資料比較 [例

1.2 治療方案

①初始鼓室組：靜脈滴注甲強龍80 mg，每日1次，使用3～5 d后減半為40 mg，使用3 d后停藥。同期給予患耳鼓室內(nèi)注射地塞米松0.5 mL，隔日1次，連續(xù)使用3～5次，或患耳聽力恢復(fù)正常后停止治療；②延后鼓室組：甲強龍用法同上，于全身激素停藥后1 d加用局部激素治療，用法同上。兩組除局部激素用藥時機不同外，余藥物治療方案相同，均給予改善內(nèi)耳微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、降低纖維蛋白原、伴眩暈者口服倍他司汀等藥物，療程均為10～14 d或聽力恢復(fù)正常后(2周內(nèi))結(jié)束治療。兩組患者均在治療結(jié)束后(出院時)、隨訪時(隨訪期3個月)行純音聽閾測試，判斷病情變化及評定療效。

1.3 療效評價

依據(jù)2015年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會制定的突發(fā)性聾的療效分級標準[1]評價療效，痊愈：受損頻率聽力恢復(fù)至正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平；顯效：受損頻率聽力平均提高30 dB；有效：受損頻率聽力平均提高15～30 dB；無效：受損頻率聽力平均提高不足15 dB?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩種方案治療前后平均聽閾比較

初始鼓室組治療前與出院時(F=94.672，P<0.001)、治療前與隨訪時(F=199.105，P<0.001)平均聽閾分別比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；延后鼓室組治療前與出院時(F=36.611，P<0.001)、治療前與隨訪時(F=86.690，P<0.001)平均聽閾分別比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。不同治療方案的兩組患者出院時和隨訪時平均聽閾、平均聽閾改善值分別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。具體見表2。

表2 兩組突發(fā)性聾患者平均聽閾值比較

2.2 療效比較

初始鼓室組中極重度聾45例(70.3%)，重度聾19例(29.7%)；延后鼓室組極重度聾33例(75.0%)，重度聾11例(25.0%)，兩組間重度聾、極重度聾占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.286，P=0.593)。兩組患者出院時痊愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.945，P=0.015)，總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪期3個月，兩組患者隨訪時痊愈率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.879，P=0.049)，總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具體見表3。

表3 兩組突發(fā)性聾患者出院時及隨訪時療效比較 [例(%)]

2.3 治療有效與無效患者臨床資料比較

所有患者完成隨訪，根據(jù)隨訪時療效分組，有效組83例(76.9%)，無效組25例(23.1%)，有效組與無效組臨床資料比較見表4。結(jié)果顯示，有效組初始聽閾低于無效組；有效組中眩暈伴發(fā)率明顯低于無效組；無效組中全聾型比例明顯高于有效組，而有效組中平坦下降型比例明顯高于無效組。經(jīng)非參數(shù)檢驗及χ2檢驗，初始聽閾、聽力曲線類型、是否伴眩暈均與預(yù)后相關(guān)(P均<0.05)。年齡、性別、側(cè)別、是否伴耳鳴對預(yù)后均無明顯影響(P均>0.05)。

表4 隨訪時治療有效與無效患者臨床特征比較 [例(%)，M(P25,P75)]

3 討論

突發(fā)性聾是耳科常見急癥。1980年，Wilson等[5]進行前瞻性隨機、對照、雙盲研究證實了糖皮質(zhì)激素治療突聾的有效性。此后，糖皮質(zhì)激素治療突聾得到多數(shù)學(xué)者認可，并在臨床實踐中取得一定療效。我國2015年指南[1]、美國2019年指南[6]均將糖皮質(zhì)激素作為突聾的基礎(chǔ)治療藥物，并強調(diào)早期使用的重要性，對于鼓室內(nèi)注射則建議作為挽救治療。臨床上，鼓室內(nèi)注射給藥方案主要有3種：早期給藥，常用作糖尿病、高血壓及伴有嚴重全身疾病等全身激素給藥使用禁忌的患者；與全身激素聯(lián)合使用；挽救治療，作為全身激素治療失敗后的補救治療。目前，對于鼓室內(nèi)注射不同給藥方案的療效仍存在一定爭議，與全身激素聯(lián)合應(yīng)用時機尚無統(tǒng)一標準[7]。為獲得理想療效，部分臨床醫(yī)生選擇在早期聯(lián)合應(yīng)用局部激素。Jung等[8]研究發(fā)現(xiàn)早期聯(lián)合治療療效優(yōu)于單純?nèi)砑に刂委?，這可能由于鼓室內(nèi)給藥使外淋巴中達到較高的藥物濃度，發(fā)揮更強的抗炎作用，促進內(nèi)耳細胞功能恢復(fù)，建議將聯(lián)合治療作為突聾患者的初始治療方案。

重度以上突聾患者聽力損失程度較重，聽力曲線多為平坦下降型、全聾型。研究表明，這兩種類型突聾占比較大，而全聾型預(yù)后差，痊愈率低[9]。輕、中度聽力損失可能為梅尼埃病及前庭性偏頭痛發(fā)作的表現(xiàn)，為排除混雜因素影響，更準確地評估不同治療方案療效，我們選擇重度以上突聾患者為研究對象。

Yang等[10]對55耳全身同時聯(lián)合鼓室內(nèi)注射治療和165耳全身激素治療的突聾患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)對于不同初始聽閾和聽力曲線的患者，鼓室內(nèi)注射激素治療突聾療效不同，初始聽閾60～90 dB或聽力圖為上升型加用鼓室內(nèi)注射有效，初始聽閾<60 dB的患者不建議使用。本文結(jié)果顯示，兩種治療方案治療前與出院時、治療前與隨訪時相比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種治療方案對于重度以上突聾均有效。出院時，兩種治療方案治療后平均聽閾、平均聽閾改善值、總有效率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但痊愈率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示全身聯(lián)合初始鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療重度以上突聾有一定優(yōu)越性，與賀海霞等[11]研究結(jié)果有一致。本研究中所有接受鼓室內(nèi)注射治療的患者均在耳內(nèi)鏡下完成，未出現(xiàn)鼓膜穿孔、局部感染、慢性中耳炎等并發(fā)癥，表明耳內(nèi)鏡下鼓室內(nèi)注射是一種較為安全有效的治療方式，且給藥精準，避免全身給藥的不良反應(yīng)。

毛細胞或聽覺神經(jīng)需要一定時間才能開始修復(fù)[12]，研究發(fā)現(xiàn)，突聾患者出院后聽力仍可繼續(xù)恢復(fù)，至3個月達穩(wěn)定，對于住院短期治療效果差的患者，不應(yīng)過早判定為無效，仍需進一步隨訪觀察[13-14]。因此，我們對108例突聾患者隨訪3個月，并評定隨訪時療效。結(jié)果顯示，隨訪時兩種治療方案治療后平均聽閾、平均聽閾改善值、總有效率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，痊愈率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，初始鼓室組痊愈率高于延后鼓室組。因此，對于重度以上突聾患者，建議盡早全身聯(lián)合局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，以提高痊愈率。本研究中，初始鼓室組出院時、隨訪時總有效率雖明顯高于延后鼓室組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因如下：①延后鼓室組為全身激素停藥后1 d給予局部激素治療，與初始鼓室組相比，兩組間局部激素使用時機相隔時間較短；②病例數(shù)有限，樣本量較少。

研究表明，患者年齡、是否伴發(fā)眩暈、聽閾曲線類型、聽力下降程度與療效相關(guān)，而性別、患耳側(cè)別、是否伴耳鳴與突聾療效無明顯相關(guān)性[15]。本研究中，無效組初始聽閾明顯高于有效組，提示初始聽閾損失程度是影響預(yù)后的重要因素。進一步按隨訪時療效將所有患者分為有效組和無效組，比較影響預(yù)后的相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)聽力曲線類型是影響預(yù)后的重要因素，與趙暉等[16]研究結(jié)果一致。眩暈、耳鳴是突聾常見的伴隨癥狀。重度以上突聾患者在聽力下降的同時常伴有眩暈、惡心等前庭器官受損癥狀，提示部分突聾患者耳蝸受損的同時可能伴有前庭器官的損傷，且預(yù)后較差，VNG與VEMP可評估前庭功能損傷情況及預(yù)后，從而更加精準地制定治療方案[13,17]。本研究發(fā)現(xiàn)，伴眩暈是影響預(yù)后的因素之一，而與是否伴耳鳴無關(guān)。比較有效組與無效組年齡、性別、患耳側(cè)別，統(tǒng)計學(xué)均無明顯差異，表明預(yù)后與年齡、性別、患耳側(cè)別均無明顯相關(guān)性。

總之，對于重度以上突發(fā)性聾全身聯(lián)合鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素是有效的治療方法，應(yīng)盡早全身聯(lián)合局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素激素治療，從而提高療效，以免延誤治療時機，同時可以縮短住院時間。初始聽閾、聽力曲線類型、是否伴有眩暈是影響重度以上突聾預(yù)后的因素，應(yīng)予以關(guān)注。本研究為回顧性研究，且樣本量有限，因此有待進一步大樣本及嚴格的前瞻性隨機對照研究。