阿布利克木·依明，米日喀米力·玉蘇甫，程秀琴，唐亮

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，耳鼻咽喉診療中心，新疆 烏魯木齊 830000)

慢性化膿性中耳炎是常見病，鼓膜穿孔是慢性化膿性中耳炎的最常見類型之一，對于靜止期鼓膜穿孔患者，鼓膜修補(bǔ)手術(shù)是臨床上安全、可靠、最有效的治療手段。耳顯微鏡手術(shù)是耳外科基礎(chǔ)、必要的工具，隨著耳內(nèi)窺鏡手術(shù)的逐漸成熟和普及，耳內(nèi)鏡鼓膜修補(bǔ)術(shù)成為主要手術(shù)方式[1]。耳內(nèi)鏡與顯微鏡在鼓室成形術(shù)療效相關(guān)報道結(jié)果不一致，病例數(shù)量較少，研究對象、手術(shù)方式、觀察指標(biāo)存在差異，有一定的局限性。本研究選取在我院行鼓膜修補(bǔ)手術(shù)的122例患者作為研究對象,比較顯微鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)(microscopic type I tympanoplasty，MTT)與耳內(nèi)鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)(endoscopic type I tympanoplasty, ETT)的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象納入2017年1月—2020年10月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行Ⅰ型鼓室成形術(shù)的鼓膜穿孔患者的臨床資料，共有122例(122耳)，其中行ETT患者62例，行MTT患者60例。男52例，女70例；年齡在10～68歲，年齡均數(shù)(35.56±7.93)歲。病程在6個月至46年，病程均數(shù)(4.26±0.91)年。右側(cè)71 耳(58.2%)，左側(cè) 51耳(41.8%)。所有患者術(shù)前均完善顳骨薄層CT (軸位+冠狀位+聽骨鏈重建，必要時咽鼓管重建)、純音聽閾測定、寬頻聲導(dǎo)抗監(jiān)測、咽鼓管壓力測定，以純音聽閾語言頻率(0.5、1.0、2.0 kHz)的平均值作為平均氣導(dǎo)聽閾(pure tone threshold average，PTA)。兩組患者的性別、年齡、民族、病程等各項(xiàng)臨床資料構(gòu)成比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可對比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床診斷均符合《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南(2012)》[2]；②手術(shù)前后相關(guān)資料、術(shù)后定期隨訪至少6個月，隨訪記錄齊全者；③術(shù)前經(jīng)硬性耳內(nèi)鏡、顳骨CT、聽力相關(guān)檢查，判斷聽骨鏈完整；④圍手術(shù)期準(zhǔn)備完善，符合全身麻醉的要求，簽署手術(shù)知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近期中耳感染或炎癥控制欠佳者、真菌或特殊類型致病菌感染者；②隨訪資料不完整者；③血壓、血糖異常升高、血液系統(tǒng)及心肺功能異常等原因不適合全身麻醉者；④心理障礙，療效期望過高，與患者和/或家屬不能順暢溝通者；⑤鼻腔及鼻咽部病變，急性期炎癥期，可能影響手術(shù)效果者；⑥移植物使用單純顳肌筋膜或軟骨膜、脂肪等其他修補(bǔ)材料者；⑦存在影響咽鼓管功能的因素者，包括(腭裂、咽鼓管狹窄或異常開放等)；⑧手術(shù)中更改術(shù)式者；⑨術(shù)中發(fā)現(xiàn)聽骨鏈固定、中斷、鼓室硬化等聽骨原因，影響聲傳導(dǎo)，骨氣導(dǎo)差大于30 dB者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 ETT步驟(62例) 患者仰臥位，全麻生效后，頭偏向健側(cè)，術(shù)耳消毒鋪巾，采用耳內(nèi)鏡(德國STORZ，直徑2.7 mm，0°鏡)及高清晰度顯示系統(tǒng)，含羅哌卡因+去甲腎上腺素注射液(1∶5萬)止血水浸潤于耳屏及耳道后壁，用顯微直針使穿孔緣做移植床。在外耳道后壁距鼓環(huán)約5～8 mm處作半環(huán)狀弧形切口，細(xì)心分離皮瓣，掀起鼓環(huán)，將殘余鼓膜分離錘骨柄，清除錘骨殘存可疑鱗狀上皮及鈣化灶，探查聽骨鏈活動度及完整性、咽鼓管鼓口，地塞米松注射液侵泡。耳屏內(nèi)側(cè)緣做切口，取合適穿孔大小的耳屏軟骨，修剪做軟骨-軟骨膜復(fù)合體移植物，將其送入鼓室，置入錘骨外側(cè)，納吸綿顆粒填入鼓室內(nèi)，將外耳道皮膚鼓膜瓣復(fù)位，移植物固定，確保移植床與移植物充分重疊后，含氧氟沙星眼膏的納吸棉和明膠海綿顆粒填于移植物外側(cè)，用帶抗生素軟膏紗條填塞外耳道。

1.2.2 MTT步驟(60例) 患者仰臥位、全麻生效后，術(shù)耳朝上并固定，常規(guī)消毒鋪巾，含羅哌卡因+腎上腺素注射液(1∶10萬)止血水浸潤于耳后及外耳道，于患耳后溝做弧形切開，依次切開皮膚、皮下組織、耳后肌，沿顳肌筋膜層分離，暴露部分乳突表面及外耳道后上棘，置入牽開器，在顯微鏡下(德國蔡司，OPMI VARIO 700)進(jìn)一步分離后壁皮瓣，切開外耳道后壁皮瓣，穿孔緣做移植床，外耳道狹窄者行外耳道成形，充分暴露，耳道后壁皮瓣充分分離，掀起鼓環(huán)，將殘余鼓膜分離錘骨柄，清除錘骨殘存可疑鱗狀上皮及鈣化灶，探查聽骨鏈活動度及完整性、咽鼓管鼓口，地塞米松注射液浸泡。耳屏內(nèi)側(cè)緣做切口，取合適穿孔大小的耳屏軟骨，修剪做軟骨-軟骨膜復(fù)合體移植物，將其送入鼓室，置入錘骨外側(cè)，納吸綿顆粒填入鼓室內(nèi)，將外耳道皮膚鼓膜瓣復(fù)位，移植物固定，確保移植床與移植物充分重疊后，含氧氟沙星眼膏的納吸棉和明膠海綿顆粒填于移植物外側(cè)，用帶抗生素軟膏紗條填塞外耳道，切口逐層縫合、加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后1周拔除外耳道紗條，滴氧氟沙星滴耳液，定期復(fù)查，囑患者禁止用力 、避免受涼感冒，必要時使用糖皮質(zhì)激素類鼻噴劑，黏液促排劑。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄納入兩組患者年齡、性別、民族、術(shù)耳側(cè)別、鼓膜穿孔大小、中耳狀態(tài)、術(shù)前PTA，ABG,術(shù)中出血量、鼓神經(jīng)損傷情況，手術(shù)時間、術(shù)后24 h VAS評分、術(shù)后出院時間、術(shù)后6個月PTA，ABG)、鼓膜愈合情況以及并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前相關(guān)指標(biāo)比較

本研究中共有112例患者，ETT組62例，MTT組60例；干耳104例，濕耳18例。根據(jù)鼓膜緊張部穿孔的大小，穿孔直徑>5 mm為大穿孔，穿孔直徑3～5 mm為中穿孔。本組患者鼓膜大穿孔者37例，中等穿孔者85例，ETT和MTT組術(shù)前PTA分別為(43.2±11.3)和(45.6±12.1)dB，AGB 分別為(19.8±8.6)和(21.3±9.4)dB。兩組患者平均年齡、性別、術(shù)前中耳狀態(tài)，鼓膜穿孔的大小，術(shù)前術(shù)前PTA、ABG值，ABG結(jié)構(gòu)比進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組術(shù)前相關(guān)指標(biāo)比較 [例

2.2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

ETT組術(shù)中出血量少、平均手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后出院時間短、住院總費(fèi)用少，與MTT組比較，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ETT組具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛反應(yīng)輕、出院時間縮短、住院總費(fèi)用少等優(yōu)越性，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ETT和MTT組中鼓膜愈合率分別為93.5%和90.0%，鼓索神經(jīng)損傷率分別為6.5%和8.3%；ETT組術(shù)前PTA為(43.2±11.3)、AGB 為(19.8±8.6)dB，MTT組術(shù)前PTA為(45.6±12.1)dB，AGB 為(21.3±9.4)dB。術(shù)后6個月復(fù)查PTA兩組均下降，ETT組為(33.7±8.3)dB，MTT組為(35.3±9.1)dB； 復(fù)查ABG兩組均下降，ETT組為(9.4±6.1)dB，MTT組為(10.7±6.4)dB。兩組術(shù)式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。ETT和MTT組患者術(shù)后鼓膜不同穿孔情況下的愈合情況、隨訪時間、兩組患者術(shù)前干耳狀態(tài)下的愈合率、術(shù)前濕耳狀態(tài)下的愈合率、術(shù)后6個月兩組患者的PTA、ABG比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 [例

3 討論

耳內(nèi)鏡的基本理念和技術(shù)基于耳顯微外科，不過改變了手術(shù)徑路及視角[1]。隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的普及和成熟，醫(yī)學(xué)科技設(shè)備的進(jìn)步，使耳科手術(shù)更微創(chuàng)、簡便、安全，在顯微鏡下隱蔽的韌帶、黏膜皺襞以及隱蔽處病變顯示更加清晰。因而受到醫(yī)生和患者的廣泛認(rèn)可，逐漸廣泛應(yīng)用于治療慢性中耳炎[1,3-4]。耳內(nèi)鏡手術(shù)是單手操作，需要扎實(shí)的耳顯微外科解剖基礎(chǔ)、理念和手技巧，采用耳內(nèi)鏡或顯微鏡手術(shù)，并不是“非好即壞”的選擇，安全有效治療才是耳外科醫(yī)生追求的目標(biāo)[1]。

本研究比較了MTT組與ETT組的臨床效果，相對于MTT，應(yīng)用ETT于治療鼓膜穿孔，可有效減少術(shù)中出血量，提高手術(shù)操作、縮短手術(shù)時間，明顯減輕術(shù)后疼痛。這與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[5-6]。由于ETT切口小，手術(shù)步驟相對簡便等優(yōu)越性，使術(shù)者手術(shù)操作更為順利，從而減少了術(shù)中出血量，明顯縮短手術(shù)時間[5-6]，能夠使中耳、外耳道生理結(jié)構(gòu)保持完整，減緩術(shù)后疼痛等不良反應(yīng)，早期康復(fù)，縮短出院時間，降低住院費(fèi)用[1,5-7]。本研究MTT組中17例(28.3%)的患者術(shù)中進(jìn)行外耳道成形術(shù)，而ETT組中無這一過程。MTT組由于顯微鏡準(zhǔn)備、耳后切口、止血、縫合切口，和(或)進(jìn)行外耳道成形，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，增加手術(shù)費(fèi)用。

對于鼓膜修補(bǔ)術(shù)，各研究所報道的耳內(nèi)鏡下手術(shù)鼓膜愈合率略有差異[5-8]，Jyothi等[9]關(guān)于120例患者的RCT研究結(jié)果為，耳內(nèi)鏡與顯微鏡組鼓膜愈合率分別為91.67%和93.3%。一項(xiàng)包含4項(xiàng)研究(2項(xiàng)RCT，2項(xiàng)前瞻性研究)的Meta分析報道[10]，耳內(nèi)鏡與顯微鏡下單純鼓膜修補(bǔ)術(shù)的鼓膜愈合率分別為85. 1%與86. 4%，Kuo等[11]的研究分別為97.3%與98.2%。本文研究中，ETT與MTT組愈合率分別為93.5%與90.0%，ETT組愈合率略高于MTT組，與以上報道結(jié)果[9-11]稍有差異，但兩組愈合率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。本文中可能與耳內(nèi)鏡手術(shù)中術(shù)野暴露更充分、后鼓室隱匿病變、探查咽鼓管鼓口更加清晰，移植物放置更加精準(zhǔn)等優(yōu)勢有關(guān)。MTT組鼓膜大穿孔和濕耳患者比例高于ETT組，這些可能與術(shù)者對手術(shù)方式的選擇及手術(shù)習(xí)慣等因素有一定相關(guān)性，此外咽鼓管功能、環(huán)境因素、中耳細(xì)菌生物膜等混雜因素待進(jìn)一步研究。

既往鼓室成形術(shù)中，咽鼓管功能是前提考慮重點(diǎn)。陳陽等[12]報道鼓室成形術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前咽鼓管功能不良者術(shù)后鼓膜在穿孔率反而低于功能良好者。柴永川等[13]報道，耳內(nèi)鏡術(shù)后3個月時干耳患者愈合率為89.6%，濕耳患者中87.5%。本研究中術(shù)前干耳狀態(tài)的患者鼓膜愈合率分別為94.6%和91.7%，高于術(shù)前濕耳狀態(tài)者鼓膜愈合率為83.3%，筆者認(rèn)為濕耳Ⅰ型鼓室成形術(shù)需要更嚴(yán)格把握手術(shù)指征，排除不良因素。本研究中，ETT組與MTT組術(shù)后1月時鼓膜愈合率為96.8%和95%，愈合率較高，動態(tài)觀察，6個月復(fù)診時鼓膜愈合率為93.5%和90%，術(shù)后隨訪中，動態(tài)觀察鼓膜愈合情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3周開始鼓膜開始基本愈合，1～3個月內(nèi)能夠發(fā)現(xiàn)較多的鼓膜再穿孔者，3～6個月逐漸穩(wěn)定，新生鼓膜的形態(tài)基本正常，耳屏軟骨逐漸的變軟及塑形，聽力會進(jìn)一步改善。大部分患者隨訪時間1年以上，術(shù)后6個月未見鼓膜穿孔。

在改善聽力方面， Hsu等[14]比較耳內(nèi)鏡與顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)2種術(shù)式，術(shù)后聽力結(jié)果均有明顯改善，但手術(shù)療效與聽力結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而Jyothi等[9]報道，2種術(shù)式手術(shù)前后平均ABG存在顯著性差異。本研究中，兩組患者聽力均有改善，PTA降低，ABG縮小，ETT在術(shù)后6月PTA 和ABG值分別為(33.7±8.3)dB和(9.4±6.1)dB，而MTT組則為(35.3±9.1)dB 和(10.7±6.4)dB相比，兩組術(shù)后6個月AGB縮小，在10 dB以內(nèi)占75.4%，10～25 dB占24.6%，兩組PTA和AGB差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)。有研究指出，單純鼓膜修補(bǔ)術(shù)后聽力提高取決于移植物的角度和鼓膜愈合情況，而與手術(shù)途徑無盡相關(guān)。

耳內(nèi)鏡手術(shù)中充分止血很重要，因單手操作，滲血會導(dǎo)致手術(shù)視野模糊，延長手術(shù)時間和手術(shù)并發(fā)癥[1，9-12]。本研究中，ETT組使用的止血水濃度較MTT組高1倍，這一點(diǎn)可能術(shù)中出血量少的因素之一。ETT組中4例鼓索神經(jīng)損傷均發(fā)生在術(shù)者用內(nèi)鏡做耳科手術(shù)的早期階段，局部滲血未充分控制情況下，掀起鼓環(huán)時鼓索神經(jīng)被牽拉。MTT組中鼓索神經(jīng)損傷5例，其中1例在外耳道成形時不慎切斷，4例因使用較粗的吸引器頭或反復(fù)吸鼓索神經(jīng)，術(shù)中明顯水腫或拉長。上述描述患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的味覺改變，給與甲鈷胺片1個月，術(shù)后3～6個月味覺基本恢復(fù)或代償。MTT組術(shù)后耳廓麻木感常見，大部分持續(xù)6個月以上。筆者認(rèn)為術(shù)后外耳道狹窄是耳內(nèi)鏡手術(shù)的重要并發(fā)癥之一，我們ETT組中術(shù)后1個月復(fù)診時發(fā)現(xiàn)，1例患者耳道后壁切口處環(huán)形瘢痕形成、耳道狹窄，用浸濕氧氟沙星滴耳液+地塞米松注射液的紗條局部壓迫，3～4 d更換1次，2周后外耳道明顯寬敞，隨訪中未再次狹窄。本文122例患者術(shù)中和術(shù)后隨訪中無面癱、眩暈、耳屏變形等其他并發(fā)癥。

綜上所述，ETT與MTT擁有相似的手術(shù)成功率及聽力改善結(jié)果，手術(shù)療效相當(dāng)，而且ETT具有更多優(yōu)勢，包括無須耳后或耳屏間切跡切口，術(shù)中體位無須改變，手術(shù)視野廣、易發(fā)現(xiàn)隱匿處病變，手術(shù)時間縮短，住院費(fèi)經(jīng)濟(jì)，微創(chuàng)、疼痛反應(yīng)輕、恢復(fù)時間縮短等。然而由于ETT單手操作，術(shù)者在錘骨柄上病灶清除、處理術(shù)中滲血時遇到一定困難。我們研究以單純鼓膜穿孔患者作研究對象，術(shù)者手術(shù)習(xí)慣、手術(shù)方式的選擇等因素，可能存在偏倚，此外本文樣本量少、隨訪時間短，需要多中心、樣本量大和隨訪時間更長的隨機(jī)對照試驗(yàn)。