柯嘉，熊姍，許堯珂，杜雅麗，馬芙蓉

(北京大學第三醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100191)

鼓膜修補術是中耳手術最基本的一類術式，根據穿孔的位置和穿孔的大小，采用的修補方式也有所不同。對于鼓膜大穿孔，特別是位于緊張部前方的穿孔，Fisch教授在耳顯微外科手術技巧中提出的內置法修復鼓膜[1]，通過下方鼓溝表面、錘骨柄內側面、后方鼓溝與鼓索神經表面及前上部鼓環(huán)與鼓溝之間的裂隙四處關鍵點，對顳肌筋膜進行固定，達到修補鼓膜并保留鼓膜良好形態(tài)的目的。該方法又被稱為“四點固定法”修補。

近年來，隨著耳內鏡技術的發(fā)展，鼓膜修補手術已經成為耳內鏡修補的常規(guī)術式。對于較大的鼓膜穿孔，目前主要采用軟骨及軟骨膜重建的方法進行穿孔的修補。采用這種方式修補后的鼓膜，缺少正常的淺凹型形態(tài)，且由于軟骨形態(tài)較厚，軟骨放置的位置對于術后聽力改善的影響較大。本研究嘗試采用耳內鏡下“四點固定法”，采用顳肌筋膜進行較大鼓膜穿孔的修補，并探討修補后的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究，選取2020年12月—2021年6月在北京大學第三醫(yī)院耳鼻咽喉科因慢性化膿性中耳炎靜止期行耳內鏡手術的患者19例(21耳)，穿孔主要位于鼓膜緊張部前方，均為中大穿孔。觀察組采用顳肌筋膜“四點固定法”進行鼓膜修補術患者10例(12耳)，男8例，女2例；年齡23～52歲，中位年齡27歲。2例分別進行雙側耳的手術，其中左7耳，右5耳。；對照組采用帶軟骨膜的耳屏軟骨進行鼓膜穿孔的修復患者9例(9耳)，男3例，女6例。 年齡25～40歲，中位年齡31歲，患者均為單耳手術，其中左耳4例，右耳5例。觀察組12耳穿孔平均直徑5.7 mm，以鼓膜緊張部前上方及中央型大穿孔為主；對照組9耳穿孔平均直徑5.1 mm，兩組間在穿孔大小上無顯著性差異，位置上接近。具體見表1。

表1 兩組患者一般情況 (例,

1.2 觀察組手術方法(圖1)

1.2.1 制作移植床 采用0°耳內鏡下觀察鼓膜及鼓室黏膜，于穿孔邊緣分離上皮層與內側黏膜層，沿穿孔周圍搔刮鼓膜殘邊內側，去除內卷的上皮及穿孔周圍鈣化，修建鼓膜移植床。

1.2.2 制作皮膚鼓膜瓣 于鼓環(huán)前上1點及5點處，切開皮膚及皮下組織，做外耳道矩形或舌型皮瓣，后方距鼓環(huán)約8～10 mm。小心分離皮膚，自后方鼓環(huán)掀起皮膚鼓膜瓣，注意保留鼓索神經完整。前上方分離至鼓環(huán)與鼓溝之間的裂隙處，保留錘骨短突與錘骨柄外側鼓膜及前方鼓環(huán)。前下方根據穿孔的大小酌情分離鼓環(huán)，注意保留鼓環(huán)前方2～4點(右耳)或8～10點(左耳)的完整性，否則可導致鼓膜前銳角變鈍，影響鼓室成形術的效果。

1.2.3 探查鼓室及聽骨鏈 于后方正中縱行剪開皮膚鼓膜瓣，并將其分別向前上及前下打開，充分暴露鼓室及聽骨鏈。探查并清理中耳病變。對于錘骨柄外露的穿孔，需將裸露的錘骨柄表面的上皮行“襪套”樣剝除。需要探查聽骨鏈時需用小刮匙擴大外耳道后上壁，充分暴露錘骨前突和韌帶，錘砧關節(jié)及鐙骨。

1.2.4 嵌入筋膜 將提前制備的顳肌筋膜自鼓膜殘邊內側嵌入，依次將其置于:①前下方、后下方鼓溝表面;②后方鼓溝和鼓索神經表面;③錘骨柄內側面，最后將前上方筋膜自前上殘邊內側；④鼓環(huán)與鼓溝之間的裂隙出拉出。于鼓室腔前方及前上顳肌筋膜內側填塞少量可吸收明膠海綿，復位耳道鼓膜皮膚瓣，再次檢查上述四點筋膜與殘邊的位置關系。

1.2.5 填塞固定 筋膜表面覆蓋可吸收明膠海綿，耳道內充填明膠海綿及抗生素小紗條壓迫。術后1～2周撤出耳道內填塞物。

1.3 對照組手術方法

對照組采用目前常用的耳內鏡下耳屏軟骨及軟骨膜重建的手術方式，將皮膚鼓膜瓣自錘骨柄表面完整剝離，將開槽后的耳屏軟骨及軟骨膜架于錘骨柄外側，復位皮膚鼓膜瓣后，局部固定填塞。

1.4 觀察指標

患者分別與術后0.5、1、3個月于門診復查，觀察鼓膜愈合情況。穿孔愈合率為術后3個月復查時觀察到的鼓膜愈合的情況。采用純音聽力檢查對手術療效進行客觀評估，取0.5、1、2 kHz聽閾平均值(pure tone average, PTA)計算氣導、骨導聽閾及氣骨導差(air-bone gap, ABG)。術后聽力檢查以3個月時結果為準；采用漢化版蘇黎世慢性中耳炎量表(Zurich chronic middle ear inventory, ZCMEI)進行生活質量評估，評估維度包括中耳炎癥狀、主觀聽力水平、社會心理影響及醫(yī)療資源使用情況4個方面，共21個條目，每題分設5個選項，該漢化版量表已經過信度、效度檢驗[2]，可以較為全面的評估慢性中耳炎患者的生活質量。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計學分析。計量資料的組間比較用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗，術前、術后比較用配對t檢驗或Wilcoxon符號秩檢驗。計數資料χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 客觀評估

術后3個月，全部患者均以獲得干耳，采用耳內鏡評估穿孔愈合情況，觀察組手術修補的穿孔愈合率為100%(12/12)，對照組中1例穿孔前緣遺留小穿孔，愈合率為88.9%(8/9)。采用“四點固定法”修補的鼓膜，呈現淺凹型，前銳角存在，更接近正常鼓膜形態(tài)。觀察組患者術后聽閾較術前有明顯降低(P<0.05)，ABG均有明顯縮短(P<0.05)，而在對照組中，術后聽閾有降低，ABG有縮小，但較術前無顯著性差異(表2)。觀察組在0.25、0.5、1 kHz術后氣導較術前有顯著性提高，而對照組僅在0.25 kHz處有顯著性提高(圖2、3)。

圖2 觀察組采用“四點固定法”修補手術前后耳內鏡像及聽力曲線 A：病例1； B：病例2

表2 兩組患者手術前后聽力改善效果

2.2 主觀評估

采用漢化版蘇黎世慢性中耳炎量表，對兩組進行中耳炎癥狀、主觀聽力水平、社會心理影響及醫(yī)療資源使用情況4個方面的比較，結果顯示兩組在總分和4個維度的比較中均無顯著性差異。具體數據見表3。

圖3 觀察組與對照組術前術后各頻率聽力改善情況 A:觀察組； B:對照組

表3 兩組患者主觀評估量表 (分，

3 討論

鼓膜修補手術是中耳炎中最基本的手術方式，根據穿孔的位置和大小不同，采用的修補方式也略有差異。通常情況下，位于鼓膜緊張部前方的大穿孔或次全穿孔，由于前方殘邊過少或錘骨柄處處理不當，往往容易出現穿孔不愈合，導致手術失敗。早在上世紀50年代，Fisch教授就在顳骨顯微外科手術蘇黎世指南中，提出過針對這一類次全穿孔和前方大穿孔鼓膜修補的手術技巧[1]。尤其強調內植法移植物需注意4個支撐點，即新的前下鼓溝邊緣、錘骨柄下方、后鼓溝和鼓索神經、前上部鼓環(huán)與鼓溝的裂隙。使用該方法進行的鼓膜次全穿孔或前方大穿孔的修補，可以有效的獲得接近正常鼓膜的淺凹型形態(tài)，保持前上方筋膜穩(wěn)定可靠的位置固定，減少鼓室腔內填塞大量明膠海綿，在傳統(tǒng)的顯微鏡手術中，該方法得到廣泛使用，獲得較高的手術成功率及較好的術后聽力改善效果。

近幾年來，隨著耳內鏡技術的發(fā)展，鼓膜修補手術基本上成為耳內鏡下中耳手術的首選手術方式。在Tseng等[3]做的一項Meta分析中顯示，耳內鏡手術在鼓膜穿孔修補手術中的平均移植成功率為85.1%，與傳統(tǒng)的顯微鏡手術并沒有明顯差異。李珊等[4]綜述了耳內鏡在中耳鼓室成形術中的應用，提示耳內鏡與顯微鏡在患者的鼓膜愈合率與聽力提高水平上并無明顯差異，同時耳內鏡還具有微創(chuàng)、安全及高效的優(yōu)勢。

隨著微創(chuàng)理念的進一步發(fā)展，耳屏軟骨具有取材方便、微創(chuàng)的特點，人們嘗試采用耳屏軟骨及軟骨膜作為鼓膜修復的材料。?zdemir等[5]利用耳內鏡對104例患者采用耳屏軟骨進行鼓膜穿孔的修復，結果顯示無論穿孔的大小和位置，均可以獲得較高的修補成功率。Mohanty等[6]發(fā)現，利用軟骨修復鼓膜緊張部前方穿孔的成功率在91.9%，高于顳肌筋膜修復的79%的成功率。加上軟骨抗感染性強，在濕耳狀態(tài)下也可獲得較高的成功率[7-9]。在最近的一項Meta分析中，Jalali等[10]總結了37項研究結果顯示，采用軟骨修復的方法，移植成功率更高。Gozeler等[11]也因為軟骨重建操作簡便，手術時間短、術后恢復快，且在聽力改善上與顳肌筋膜接近，而推薦采用軟骨重建鼓膜的方法，尤其在一些困難病例，如咽鼓管功能障礙，中耳負壓，內陷袋形成以及復發(fā)病例上，軟骨重建具有一定的優(yōu)勢。

在聽力改善方面，無論使用顳肌筋膜還是軟骨膜修復，在術后聽力的改善上都有明顯效果。在兩項Meta分析中[10,12]，利用軟骨重建的方法與采用顳肌筋膜重建的方法，術后在改善聽力，縮小骨氣導間距上結果接近。然而也有文獻認為，使用軟骨作為移植材料最大的缺點就是軟骨的厚度。正常鼓膜厚大約0.1 mm，移植物越接近這個厚度，術后聲音的傳導效果越接近正常水平。過厚的移植物會增加鼓膜本身的質量和勁度，因此Asher等[13]建議將軟骨削薄至0.4 mm，從而獲得較好的聽力水平。其次，采用軟骨重建時需要將殘余鼓膜從錘骨柄上完全掀起，術后鼓膜的形態(tài)會有所改變，特別是鼓膜外移導致前方銳角消失，這也從一定程度上影響了術后聽力改善的效果。

為了保留耳內鏡微創(chuàng)的優(yōu)點，同時又能獲得良好的聽力改善效果，我們在本研究中嘗試在耳內鏡下進行“四點固定法”的鼓膜修補手術，該方法的優(yōu)點是微創(chuàng)，且充分利用顳肌筋膜較薄的特點，通過“四點固定法”能夠獲得較好的鼓膜形態(tài)，從而獲得良好的術后聽力改善的效果。通過對比采用“四點固定法”和軟骨修復的方法患者術前和術后聽力改善的效果，我們發(fā)現，采用顳肌筋膜修復的患者，術后氣導的平均閾值較術前明顯下降，ABG也有明顯縮小，其前后差異具有顯著性，而軟骨-軟骨膜修復組，雖然能夠看出氣導的閾值也有一定程度的下降，但和術前相比，差異并不顯著。我們同時對不同頻率段聽力改善的效果進行了觀察，發(fā)現觀察組采用“四點固定法”使用顳肌筋膜修復的鼓膜，術后聽力的恢復在中低頻較為明顯，以0.25、0.5和1 kHz改善尤為顯著，而對照組采用軟骨-軟骨膜修復的患者，術后僅在0.25 kHz的改善與術前有明顯差異，考慮這可能與顳肌筋膜更薄，更接近正常鼓膜的勁度，從而更好的保留了患者中低頻的聽力。

通過ZCMEI比較兩組患者在生活質量評分上的差距，術后主觀中耳炎癥狀較明顯的是耳部瘙癢和耳悶，在兩組中均有上述反應。同時我們發(fā)現，在軟骨修復的對照組中，術后味覺發(fā)生變化3例，可能與軟骨大小不合適造成了對鼓索神經的壓迫有關。兩組患者在主觀聽力水平、社會心理影響及醫(yī)療資源占用方面兩組均沒有明顯的差異，表明這一新方法并未引起患者生活質量的變化。

與經典的顯微鏡下“四點固定法”顳肌筋膜修復中大型穿孔不同，采用耳內鏡進行上述操作主要是內鏡下單手完成上述操作存在一定的困難，特別是將筋膜固定于錘骨柄下方以及將筋膜從前上方鼓環(huán)和鼓溝之間的裂隙中拉出，以及將顳肌筋膜固定在錘骨柄內側時。因此采用“四點固定法”需要有較寬暢的外耳道條件，必要時需要剪開后方的皮瓣，以獲得錘骨柄處充分的暴露。

4 結論

利用耳內鏡采用“四點固定法”顳肌筋膜修復鼓膜近全穿孔或前方大穿孔，可以在實現微創(chuàng)的基礎上，獲得接近正常淺凹型的鼓膜形態(tài)，同時獲得較好的聽力改善效果。由于該技術單手操作有一定難度，建議在寬敞的外耳道情況下采用。