嚴波，危維，楊曉彤，彭曉林

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100053)

臨床上我們常常會遇到頭痛的患者，其病因復雜多變，接診醫(yī)師很難能做到對因治療，往往只能對癥處理，結(jié)果療程長、花費多、效果不佳、易反復。其中鼻源性頭痛在近20年來越來越引起臨床醫(yī)師的重視，泡性中鼻甲作為鼻腔常見解剖結(jié)構(gòu)變異之一，也常常出現(xiàn)頭痛癥狀，關(guān)于其診斷及治療一直困擾著臨床醫(yī)生，我們就此問題作了一些臨床探索。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年7月—2019年10月我科共收治了17例考慮為泡性中鼻甲相關(guān)性頭痛患者，其中男6例，女11例；年齡34～58歲，平均47歲；病程8個月至11年，平均36個月。患者頭痛的主要部位位于鼻根部、眶周、額部、顳部，多伴悶脹感、燒灼感，頭痛是唯一癥狀，偶伴患側(cè)鼻塞，無流涕、鼻出血、嗅覺障礙等鼻部其他癥狀。疼痛發(fā)作頻率1～2次/周以上，其中12例通常在受涼或感冒后誘發(fā)頭痛，其余5例無明確誘因，發(fā)作時服用止痛藥，疼痛可緩解。來我科就診前，患者都有在神經(jīng)內(nèi)科和/或疼痛科和/或精神科診治療效不佳的病史。所有患者均曾行顱腦MRI掃描、腦電圖及經(jīng)顱多普勒等檢查未見明顯異常，排除牙源性、眼源性、炎癥性、神經(jīng)科、全身性疾病等相關(guān)疾病引起的頭痛。所有患者均行鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查，顯示肥大的中鼻甲前端與鼻中隔不同程度相接觸，排除鼻腔鼻竇炎癥及占位性病變。鼻內(nèi)鏡檢查主要為患側(cè)鼻黏膜輕度充血，中鼻甲多呈球形膨大，鼻腔未見異常分泌物，無下鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲等異常體征。CT表現(xiàn)：中鼻甲氣化膨大呈骨性環(huán)狀，形似球形、橢圓形，內(nèi)為氣體密度(圖1)。

圖1 鼻竇CT顯示雙側(cè)泡性中鼻甲，中鼻甲氣化膨大呈骨性環(huán)狀

1.2 手術(shù)方法

麻醉采用氣管插管下靜脈復合全身麻醉。手術(shù)前常規(guī)應(yīng)用1%丁卡因加腎上腺素棉片鼻腔內(nèi)表面麻醉2次。持針型單極電凝矢狀剖開泡性中鼻甲，切除中鼻甲外側(cè)部分骨質(zhì)，用電動切割器或咬切鉗修整殘緣，中鼻甲垂直部向內(nèi)側(cè)偏移者，將中鼻甲殘留內(nèi)側(cè)骨質(zhì)輕微骨折外移，注意避免外移的中鼻甲阻塞竇口鼻道復合體引起阻塞，再次引發(fā)頭痛，注意保護泡性中鼻甲內(nèi)部黏膜組織，將其作為矯形后中鼻甲外側(cè)面黏膜，術(shù)畢檢查嗅裂空間橫徑一般不小于3 mm，用納西綿分別置于中鼻甲內(nèi)面(鼻中隔面)及中鼻道外側(cè)以壓迫止血及中鼻甲塑形固定。術(shù)后常規(guī)選用深海鹽水適時清洗鼻腔，定期內(nèi)鏡下復查清理鼻腔結(jié)痂、黏涕及囊泡，術(shù)后1個月內(nèi)每周1次，2月內(nèi)每2～3周1次，6個月內(nèi)每月1次，直至術(shù)腔黏膜上皮化完成，中鼻甲形態(tài)恢復正常。

1.3 療效評估

采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)及偏頭痛殘疾量表(migraine disability score,MIDAS)對患者手術(shù)療效實施綜合評估。VAS是根據(jù)頭痛嚴重程度分為輕度、中度、重度3個等級，總分為0～10分；MIDAS是根據(jù)頭痛對生活、工作的影響程度分為4等級，總分為0～21分[1]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

14例患者術(shù)后4周頭痛緩解，中鼻甲內(nèi)側(cè)面與鼻中隔及鼻腔外側(cè)壁之間的間隙通暢，未見粘連；3例術(shù)后6周頭痛緩解，其中2例術(shù)側(cè)中鼻甲前下端外側(cè)與鼻腔粘連，門診予以銳性分離并以明膠海綿適度填塞，1周后未見粘連。所有患者術(shù)后3～4個月后頭痛明顯緩解，黏膜上皮化基本完成，中鼻甲形態(tài)正常，無鼻腔粘連，無黏膜相接觸等其他并發(fā)癥。術(shù)后復查12個月患者頭痛無復發(fā)，中鼻甲形態(tài)正常，無黏膜相接觸。

術(shù)后復查12個月，患者術(shù)后VAS評分較術(shù)前明顯減少，差異具有統(tǒng)計學意義(t=28.28,P=0.00)，患者術(shù)后MIDAS評分較術(shù)前明顯減少，差異具有統(tǒng)計學意義(t=39.59,P=0.00)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 17例患者手術(shù)前后頭痛評價分析 (分，

3 討論

臨床上我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)鼻源性頭痛與偏頭痛的癥狀之間存在相當大的重疊，頭痛的部位多集中在鼻竇周圍、眉毛、額顳部，如何準確鑒別二者，給臨床醫(yī)生造成困惑。而鼻源性頭痛是指由于鼻腔和/或鼻竇內(nèi)黏膜接觸壓迫所激發(fā)的一組癥候群，除外炎癥、黏膜增生、膿性分泌物、鼻腔(鼻竇)息肉或腫瘤[2-3]。鼻竇炎、鼻中隔偏曲、鼻腔鼻竇腫瘤等引起的頭痛我們了解的比較多，但對于泡性中鼻甲相關(guān)性頭痛的診斷與治療在臨床上往往容易漏診、誤診。

3.1 概況

泡性中鼻甲又稱為中鼻甲氣化，是指中鼻甲內(nèi)含有氣腔，是竇口鼻道復合體(ostiomeatal complex，OMC)常見的解剖變異之一，由前或中組篩房氣化擴展形成中鼻甲氣房，有獨立開口，通常位于中鼻道內(nèi)中鼻甲根部。最早由Zucherkand(1893)提出。泡狀中鼻甲的發(fā)病率大約是14%～53%，上鼻甲及下鼻甲也可以出現(xiàn)氣化現(xiàn)象，比較少見，甚至鉤突也可以出現(xiàn)氣化現(xiàn)象[4-5]。中鼻甲氣化很可能是慢性前組鼻竇炎的潛在危險因素[6]。

3.2 病因

泡狀中鼻甲病因尚不明確，大多認為是前篩或后篩(即篩氣房)在篩骨發(fā)育期間，發(fā)育過大氣化所引起的，也有認為是外傷、上頜骨發(fā)育異常、胚胎發(fā)育異常等引起，單側(cè)或雙側(cè)均可發(fā)病，兩者無明顯差異[7]。

3.3 臨床表現(xiàn)

泡性中鼻甲通常是不會引發(fā)臨床癥狀的，較大時可引起鼻塞、頭痛、嗅覺減退、鼻竇炎等并發(fā)癥，但其發(fā)展過程一般比較緩慢。多項研究表明泡性中鼻甲并不會直接導致鼻竇炎發(fā)生，關(guān)鍵在于它是否影響OMC區(qū)域的正常通氣引流。中鼻甲及鼻中隔區(qū)域是三叉神經(jīng)眼支的支配區(qū)域，受一些理化因素刺激可引起 “中鼻甲頭痛綜合征”[8]。但頭痛部位較為固定，多為內(nèi)眥、前額、眶周、顳頂部壓迫感、燒灼感。我們在臨床上遇到頭痛患者，因根據(jù)其臨床表現(xiàn)和體格檢查，并排除其他原因引起的頭痛時應(yīng)考慮到有中鼻甲氣化的可能，結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查和CT檢查，即可做出正確診斷。

3.4 影像學特征

鼻竇CT掃描對于泡性中鼻甲的診斷、鑒別診斷意義重大，尤其是鼻竇冠狀位對于中鼻甲氣化分析有重要價值。CT掃描發(fā)現(xiàn)中鼻甲氣化多發(fā)生于垂直部，也可出現(xiàn)中鼻甲廣泛氣化(即鼻甲泡)。CT圖像表現(xiàn)為中鼻甲膨大，骨質(zhì)內(nèi)可見氣體密度影，多呈球形、橢圓形，以橢圓形多見。依據(jù)泡性中鼻甲的累及部位、大小，可分為3種類型：①Ⅰ型，指中鼻甲球部、垂直部或中鼻甲廣泛氣化(橫徑>1.0 cm)；②Ⅱ型，指中鼻甲氣化橫徑在0.5～1.0 cm；③Ⅲ型，指中鼻甲氣化橫徑<0.5 cm[9]。有的學者則依據(jù)氣化的部位，將泡性鼻甲分為3種類型：①板狀型，垂直部氣化，發(fā)生率為46.2%；②球型，球部氣化，發(fā)生率為31.2%；③廣泛型，垂直部及球部均氣化，發(fā)生率為15.7%[10]。

3.5 發(fā)病機制

中鼻甲是鼻黏膜纖毛清除系統(tǒng)的重要組成部分，是OMC的關(guān)鍵屏障。中鼻甲與鼻中隔、篩泡之間的黏膜不可相互接觸，否則就會引起纖毛功能障礙，進而引發(fā)鼻竇炎，出現(xiàn)鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺障礙等癥狀[11]。依據(jù)國際頭痛協(xié)會制定的黏膜接觸性頭痛的診斷標準[2]，我們認為泡性中鼻甲所引起的頭痛極有可能是由于黏膜接觸造成的。其原理是鼻內(nèi)黏膜接觸點分布的三叉神經(jīng)末梢受刺激后與中樞神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)同，釋放P物質(zhì)、組胺、血管活性肽、5-羥色胺、前列腺素等致痛神經(jīng)介質(zhì)而產(chǎn)生痛覺[3]。另外，泡性中鼻甲氣化腔內(nèi)黏膜與鼻腔、鼻竇黏膜相延續(xù)，具有相同的黏液纖毛傳送系統(tǒng)，其引流方向朝向額隱窩，因此臨床上泡性中鼻甲內(nèi)息肉、黏液囊腫等病變，亦非罕見[12-13]。

3.6 手術(shù)指征

不少泡性中鼻甲患者，鼻竇CT顯示的氣化程度往往與臨床癥狀無正相關(guān)，甚至并不出現(xiàn)臨床癥狀，這說明泡性中鼻甲可能只是潛在致病因素。但是泡性中鼻甲患者一旦出現(xiàn)癥狀應(yīng)及時診斷和治療，以防并發(fā)癥出現(xiàn)[14]。臨床治療泡性中鼻甲，并不需要行中鼻甲廣泛切除術(shù)，應(yīng)當根據(jù)臨床癥狀，結(jié)合鼻竇CT，進行選擇性切除[15]。本組選擇手術(shù)指征主要依據(jù)以下幾點：①頭痛的常見部位；②神經(jīng)科相關(guān)檢查，如腦電圖、頭頸部血管超聲、頭顱及頸椎MRI檢查基本正常，并排除其他原因引起的頭痛；③鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT檢查提示泡性中鼻甲；④依據(jù)神經(jīng)內(nèi)科、疼痛科、精神科等頭痛相關(guān)治療無效。

3.7 手術(shù)方法

手術(shù)是目前治療該病的最佳方法[16]，大致分3種：①中鼻甲外側(cè)切除術(shù)，在中鼻甲前面作切口，自前向后切除半個中鼻甲外側(cè)部分；②中鼻甲內(nèi)側(cè)切除術(shù)，即將中鼻甲內(nèi)側(cè)切除一半，此法除同時行鼻中隔手術(shù)外不常用[17]；③中鼻甲擠壓術(shù)，用咬骨鉗擠壓氣化的中鼻甲，使其骨折貼合，適用于氣化泡較小之中鼻甲[18]。有學者通過研究頭痛改善程度、嗅覺功能、鼻阻力，發(fā)現(xiàn)中鼻甲內(nèi)側(cè)板切除與外側(cè)板切除并無差異[17]。本組病例之所以選擇中鼻甲外側(cè)切除術(shù)，是為了避免損傷中鼻甲內(nèi)側(cè)的嗅區(qū)黏膜，同時可以更充分的拓寬中鼻道，以利于OMC的通氣與引流。

3.8 療效評估

對于手術(shù)療效，我們采用VAS及MIDAS實施綜合評估。頭痛發(fā)作時，往往影響患者的工作、學習及人際交往。這些問題用于確定患者的得分數(shù)，然后將其與殘疾水平相匹配。主要包括5個簡單問題，都以最近過去的3個月為時限，分別為：在過去的3個月時間里，因為頭痛而耽誤工作或上學的天數(shù)；因為頭痛而減少了一半或更多工作或?qū)W習效率的天數(shù)；因為頭痛而沒有做家務(wù)的天數(shù)；因為頭痛家庭工作的生產(chǎn)力減少了一半多的天數(shù)；因為頭痛而錯過家庭，社交或休閑活動的天數(shù)。得分0～5分，MIDAS I級，很少或無殘疾；6～10分，MIDAS II級，輕度殘疾；11～20分，MIDAS III級，中度殘疾；21分以上，MIDAS IV級，嚴重殘疾。事實上，患者的癥狀評分及自我生活質(zhì)量評估往往要優(yōu)于臨床醫(yī)生對于治療效果的評估[19]。

本研究表明，泡性中鼻甲相關(guān)性頭痛術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)合鼻竇CT檢查可明確診斷；經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行中鼻甲修正手術(shù)，是一種經(jīng)濟、安全、簡便易行的有效治療手段，值得臨床推廣應(yīng)用。但本組病例數(shù)較少，難免有偏頗之處，故嚴格的診斷標準及手術(shù)適應(yīng)證尚需進一步完善。