鄭偉熙，李楨鳴，薛云琴，陳喜萍

福建省婦幼保健院手術(shù)室，福建福州 350000

圍術(shù)期低體溫 （inadvertent perioperative hypothermia，IPH）是指圍術(shù)期任何時間發(fā)生機體核心溫度低于36℃，但除治療性或計劃性的低體溫。 圍術(shù)期低體溫是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一， 國內(nèi)外報道發(fā)病率在4.5%～78.3%，可能導(dǎo)致感染率升高、術(shù)中出血及心血管事件等不良結(jié)局[1-2]，嚴重影響醫(yī)療安全，是圍術(shù)期研究的重點及難點，近年來國內(nèi)外相關(guān)指南不斷更新[3-4]，小兒因自身體溫調(diào)節(jié)能力弱等原因， 術(shù)中低體溫的情況往往比成人更為復(fù)雜。 在手術(shù)室護理工作中，如何科學(xué)并合理地加強護理預(yù)防圍術(shù)期低體溫是兒外科手術(shù)室工作的重點之一。 該研究總結(jié)了手術(shù)室運用循證護理證據(jù)，選取2019 年1—12 月期間，對該院進行腹腔鏡手術(shù)且預(yù)估手術(shù)時間＞2 h 的小兒腹腔鏡手術(shù)患兒114 例進行護理實踐取得的良好效果進行總結(jié)歸納， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 方便選取該院外科進行腹腔鏡手術(shù)且預(yù)估手術(shù)時間>2 h 的患兒。 該次研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患兒及家長對該次研究之情且同意參與。將符合對象且愿意參加研究的患兒依據(jù)手術(shù)方式進行兩兩配對，利用“隨機數(shù)字法”將患兒進行隨機分組，分為對照組及觀察組。 對照組給予常規(guī)護理，觀察組根據(jù)最新檢索的循證護理證據(jù)進行循證護理干預(yù)。

1.1.2 一般資料比較 納入研究的114 例患兒年齡1 個月～6 歲，中位數(shù)年齡為8.5 個月。 男孩87 例，女孩27例；平均體質(zhì)量（11.45 ± 6.51）kg，對照組及觀察組之間患兒年齡、性別構(gòu)成及體質(zhì)量對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。 在手術(shù)方式方面，由于使用手術(shù)方式配對，對照組和觀察組手術(shù)方式無差異。114 例患兒中，一共38 例（33%）行腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)，30 例（26%）行腹腔鏡下先天性巨結(jié)腸根治術(shù)，12 例（10%）行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，10 例（9%）行腹腔鏡下高位睪丸下降固定術(shù)。 腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)腸造瘺術(shù)、腹腔鏡下尿道直腸瘺修補術(shù)、腹腔鏡下先天性食道裂孔疝修補術(shù)及腹腔鏡下先天性膽總管囊腫切除術(shù)各6 例（5%）。 所有患兒手術(shù)時間均>2 h（120 min），術(shù)前均無患兒低體溫＜36℃，對照組與觀察組相比，兩組手術(shù)時間、術(shù)前體溫對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料對比

1.1.3 納入與排除標準 納入標準：①年齡<6 歲；②行擇期腹腔鏡手術(shù)，并實施全身麻醉；③術(shù)前預(yù)估手術(shù)時間＞2 h。 排除標準：①麻醉ASA 評分>III 級；②急診或感染性手術(shù)；③早產(chǎn)兒及新生兒。 所有手術(shù)及操作均由具備相應(yīng)資質(zhì)的小兒外科及手術(shù)室護士實施。

1.2 方法

對照組應(yīng)用常規(guī)護理方法， 包含對患兒生命體征變化密切監(jiān)測，手術(shù)期間與手術(shù)醫(yī)師密切配合；術(shù)后指導(dǎo)家長為患兒準備合理的飲食等。 觀察組行循證護理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 循證護理證據(jù) 檢索PubMed、Cochrane Library、Up To Date、 中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 （Chinese national knowledge infrastructure，CNKI）、 萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）。 中文以“術(shù)中低體溫”“圍術(shù)期低體溫”為檢索主題詞及關(guān)鍵詞， 英文以 “Inadvertent perioperative hypothermia / IPH / Patient warming” 為檢索主題詞及關(guān)鍵詞，檢索使用主題詞結(jié)合自由詞的方式，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫及檢索結(jié)果調(diào)整檢索策略， 對所有檢索到的文章追查其[參考文獻]及引證文獻。 通過檢索指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)等。 排除危重癥患兒、顱腦外傷、人工低溫治療等患兒。 通過篩選手術(shù)室環(huán)節(jié)的循證護理證據(jù)制訂綜合護理方案。

1.2.2 護理方法 通過檢索及歸納循證護理證據(jù)（僅包含手術(shù)室護理環(huán)節(jié)），總結(jié)循證護理A 級及B 級推薦預(yù)防方案如下[5]：①因預(yù)估手術(shù)時間長，麻醉誘導(dǎo)前使用充氣加熱毯或加熱墊等進行體溫保護（B 級推薦）。②不論是否體溫＞36℃，術(shù)前均予以至少20 min 主動體溫保護措施（A 級推薦）。 ③術(shù)前維持手術(shù)室環(huán)境≥23℃（A級推薦）。 ④術(shù)中評估患兒是否有低體溫的癥狀和體征，麻醉前后的熱舒適感（B 級推薦）。 ⑤有效的術(shù)中預(yù)防策略（皮膚表面加溫方法；提高室溫；輸液加溫；灌洗液加溫；濕化加熱麻醉氣體；皮膚消毒液的加溫）（A 級推薦）。 ⑥有效升溫策略（使用主動加熱充氣毯，術(shù)中避開手術(shù)區(qū)加溫上半身，而非加溫下半身）（A 級推薦）。⑦患兒術(shù)中手術(shù)室溫度至少＞23℃（A 級推薦）。 對照組患兒進入手術(shù)室后按照常規(guī)護理方案 （術(shù)前20 min 的主動體溫保護、維持手術(shù)室環(huán)境＞23℃及輸液加溫）。 觀察組在入室后根據(jù)患兒具體情況，制定護理計劃，確定干預(yù)措施主動保暖[6]，在對照組護理基礎(chǔ)上進一步使用其余循證醫(yī)學(xué)A 級及B 級推薦預(yù)防方案。

1.2.3 體溫具體監(jiān)測方法 手術(shù)室溫度21～25℃， 患兒體溫<36℃為術(shù)中低體溫的診斷標準[7-9]。 對所有符合納入標準的患兒， 入室后均進行基線溫度評估 （A 級推薦），應(yīng)用麻醉監(jiān)護儀的食道監(jiān)測探頭測量核心溫度（B級推薦）。 測量麻醉開始到手術(shù)結(jié)束的患兒核心體溫，體溫監(jiān)測探頭放置于患兒食道上段， 觀察并記錄麻醉開始時、手術(shù)開始時及手術(shù)開始后每30 分鐘的核心溫度。 若為食道手術(shù)，為避開手術(shù)部位則使用肛溫監(jiān)測，每30 分鐘監(jiān)測并記錄體溫， 患兒轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室、ICU、病房時再次評估其核心溫度，并記錄。

1.3 觀察指標

主要結(jié)局指標：術(shù)中30 min 體溫，術(shù)中1 h 體溫，術(shù)中2 h 體溫。 次要結(jié)局指標：切口感染、呼吸抑制、術(shù)后寒戰(zhàn)、蘇醒時間。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，其中計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，使用χ2檢驗。 計量資料若符合正態(tài)分布以（±s）表示，使用配對t檢驗；使用logistics 回歸校正混雜因素， 以O(shè)R值表示相對危險度。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)期間不同時間體溫變化情況比較

術(shù)中30 min 兩組體溫類似， 術(shù)中1 h 兩組體溫均開始下降， 其中對照組下降較觀察組明顯[（36.44 ±0.23）℃vs （36.47 ± 0.23）℃]，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.448）； 術(shù)中2 h 體溫對照組體溫下降更為明顯[（35.17± 0.27）℃vs （36.32±0.33）℃，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 術(shù)后經(jīng)過復(fù)蘇室治療，兩組體溫均上升且組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 見表2。

表2 兩組手術(shù)期間不同時間體溫變化情況比較[（±s），℃]

表2 兩組手術(shù)期間不同時間體溫變化情況比較[（±s），℃]

時間 對照組(n=57)觀察組(n=57)t 值 P 值術(shù)中30 min 體溫術(shù)中1 h 體溫術(shù)中2 h 體溫術(shù)后體溫36.82±0.48 36.44±0.23 35.17±0.27 37.1±0.28 36.82±0.42 36.47±0.23 36.32±0.33 37.08±0.3 0.000 0.696 20.363 0.368 1.000 0.488＜0.001 0.714

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

術(shù)后結(jié)局方面， 對照組發(fā)生術(shù)中低體溫例數(shù)高于觀察組（對照組14 例，觀察組3 例），10 例患兒發(fā)生寒戰(zhàn)也高于觀察組的2 例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而兩者在術(shù)后切口感染率、呼吸抑制上，雖然對照組略高于觀察組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 所有患兒均未發(fā)生心血管不良事件，見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.3 兩組患兒術(shù)中低體溫高危因素多因素分析

通過構(gòu)建多重logistics 回歸，將是否發(fā)生低體溫作為因變量，其余基線資料作為自變量，結(jié)果提示進行循證護理干預(yù)可以降低低體溫發(fā)生率（OR=0.17, 95%CI：0.04～0.59），這意味著進行循證護理干預(yù)可以使圍術(shù)期低體溫發(fā)生降低至原來的17%水平，見表4。

表4 術(shù)中低體溫高危因素的logistics 回歸模型

3 討論

目前， 術(shù)中低體溫可能造成的危害及各種不良并發(fā)癥已被較多的醫(yī)護工作者所認識， 國內(nèi)外近年來均有推出了各種版本的指導(dǎo)指南[3-4]，但各個指南的實施需考慮機構(gòu)環(huán)境及患者意愿等各個方面， 且小兒手術(shù)較成人具有一定的差異，需要手術(shù)醫(yī)師、麻醉師及手術(shù)室護士之間的相互配合才能降低術(shù)中低體溫風(fēng)險[5-7]。隨著小兒腹腔鏡手術(shù)的的不斷普及，難度及特殊性，該研究通過對114 例小兒腹腔鏡手術(shù)患兒的病例對照分析發(fā)現(xiàn)：常規(guī)護理術(shù)中體溫已較為平穩(wěn)，但更新后的護理意見的實施有助于維持術(shù)中2 h 的體溫情況，同時循證護理證據(jù)有助于降低術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生。 該研究中，觀察組術(shù)中2 h 體溫為（36.32±0.33）℃，術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率為3.5%，而對照組術(shù)中2 h 體溫為（35.17 ± 0.27）℃，術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率為17.5%，兩組存在明顯差異（P＜0.05），Akers JL 等[8]研究顯示，術(shù)中護理干預(yù)措施應(yīng)用后，術(shù)中2 h 體溫為（36.47±0.63）℃，術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率為1.34%，而未采取保溫措施的患兒， 術(shù)中2 h 體溫為（35.26±0.32）℃，術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率為18.59%，與該次研究結(jié)果基本一致， 表明在小兒腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期實施有效的護理干預(yù)措施，能避免患兒術(shù)后體溫下降嚴重，減少術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生。

國內(nèi)外最新的研究均提示手術(shù)方式、手術(shù)時間、室溫及患者年齡等都是術(shù)中低體溫的危險因素[9-10]。 因此該文通過匹配手術(shù)方式，選擇高危人群（手術(shù)時間長）進行研究，兩組基線資料（年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、麻醉方式等）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 此前研究已經(jīng)證實： 手術(shù)時間及麻醉方式是術(shù)中低體溫的最重要影響因素[11]，因此該研究在小兒腹腔鏡手術(shù)方面進行了探討及驗證，證實循證護理能在同等條件下（全麻長時間手術(shù)）降低圍術(shù)期低體溫發(fā)生率，縱使調(diào)整基線資料，多重logistics 回歸也提示循證護理是圍術(shù)期低體溫的獨立保護因素， 實施圍術(shù)期循證護理將使圍術(shù)期低體溫發(fā)生率下降至17%[12]。研究發(fā)現(xiàn)在目前常規(guī)的護理條件下，圍術(shù)期低體溫均在術(shù)中2 h 出現(xiàn)，這可能是因為目前該院護理方案已經(jīng)較為完善， 對于手術(shù)時間<2 h的患兒，發(fā)生術(shù)中低體溫的風(fēng)險已極低，手術(shù)>2 h 之后常規(guī)護理存在的短板暴露出來， 這可能是由于隨著手術(shù)時間延長，麻醉藥物使機體的體溫調(diào)節(jié)功能受損，這種損害的機制可能與血管舒張、 肌肉張力及運動減少有關(guān)[13]。

在評估不良結(jié)局方面， 目前研究提示圍術(shù)期低體溫可能引起心血管事件 （心律失常、 心肌缺血、 心梗等）、術(shù)中出血量、術(shù)后蘇醒時間、寒戰(zhàn)、呼吸抑制[14-15]等。 因為該研究納入為小兒，因此該研究并無惡性心血管事件發(fā)生。并且因為出血量與體質(zhì)量密切相關(guān)，不同月齡小兒體質(zhì)量差異巨大，因此缺乏可比性，該研究并未將出血量納入觀察指標。 該研究提示循證護理組術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對照組，術(shù)后寒戰(zhàn)是術(shù)后對寒冷不適的痛苦體驗，有學(xué)者認為其痛苦程度甚至超過疼痛[16]。因此循證護理降低術(shù)后寒戰(zhàn)不僅僅是預(yù)防并發(fā)癥，而是體現(xiàn)了以人為本的舒適護理，應(yīng)當引起重視，特別是小兒患者尚處于認知階段，對痛苦耐受力差，不良記憶可能影響成年后行為[17]。因為實施臨床路徑等相應(yīng)規(guī)范化診療，使得同類疾病同類住院天數(shù)規(guī)范化，研究發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期低體溫同時影響了住院天數(shù)， 對照組住院天數(shù)顯著高于觀察組， 這顯示實施循證護理不但降低圍術(shù)期低體溫帶來的寒戰(zhàn)體驗， 更具有衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效應(yīng)[18]。該研究結(jié)果雖然顯示對照組和觀察組之間在術(shù)后切口感染率、 呼吸抑制率及麻醉蘇醒時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這些結(jié)果與此前研究不符，但這可能系此類事件均為小概率事件，在該研究有限的樣本內(nèi)，可能無法顯示其差異性，這也是該研究的局限性之一。

綜上所述， 圍術(shù)期綜合運用最新的循證護理證據(jù)對小兒腹腔鏡手術(shù)患者進行護理能顯著降低圍術(shù)期低體溫發(fā)生率，同時降低術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率。 因此在手術(shù)室護理工作中，應(yīng)大力倡導(dǎo)循證護理，有利于提高護理質(zhì)量，具有臨床推廣價值。