何少云

福州市第一醫(yī)院腎內(nèi)科，福建福州 350009

腹膜透析是臨床上常用于治療腎功能衰竭的有效手段之一，因其具有低耗省力、操作簡單、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、安全高效等優(yōu)點(diǎn)，所以患者對(duì)其接受度較高[1]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展， 腹膜透析的設(shè)備及技術(shù)正在逐漸改進(jìn)， 但在使用過程中仍然會(huì)存在導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，其中以導(dǎo)管引流不暢最為常見。 一旦出現(xiàn)導(dǎo)管引流不暢，就會(huì)致使腹膜透析失敗，患者需退出腹膜透析和再次住院， 導(dǎo)致治療的有效性與安全性難以獲得保障[2]。 在對(duì)患者行腹膜透析時(shí)雖然會(huì)輔以護(hù)理干預(yù)，但是常規(guī)護(hù)理僅注重在操作過程中的配合， 對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防意識(shí)較弱，并未針對(duì)導(dǎo)致導(dǎo)管引流不暢的各個(gè)原因采取針對(duì)性干預(yù)， 使得患者在治療過程中產(chǎn)生不適感，甚至還會(huì)引發(fā)護(hù)患糾紛，降低患者的護(hù)理滿意度[3]。既往研究表明： 腹膜透析患者導(dǎo)管引流管不暢原因相對(duì)較多，且不同原因之間能相互作用及影響，加強(qiáng)患者腹膜透析治療期間預(yù)防干預(yù)， 對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的意義。該研究隨機(jī)選擇2019 年3 月—2020 年3 月該院收治的腹膜透析患者90 例為研究對(duì)象，探討腹膜透析患者腹透導(dǎo)管引流不暢的原因及護(hù)理措施， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇該院收治的腹膜透析患者90 例為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。 對(duì)照組45 例，男29 例，女16 例；年齡47～71 歲，平均（60.34±2.38）歲；病程1～8年，平均（4.23±0.73）年；原發(fā)疾病：藥物性腎病2 例、慢性腎炎15 例、糖尿病腎病25 例、高血壓腎病3 例。 觀察組45 例，男30 例，女15 例；年齡47～70 歲，平均（60.61±2.74）歲；病程1～9 年，平均（4.28±0.75）年；原發(fā)疾?。核幬镄阅I病2 例、慢性腎炎16 例、糖尿病腎病25例、高血壓腎病2 例。 經(jīng)比較后發(fā)現(xiàn)兩組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入選的90 例患者中已排除存在腹部手術(shù)史者、 腫瘤患者、 依從性差者，對(duì)該次研究的目的、方法、具體過程均已了解并簽署同意書，該院倫理委員會(huì)對(duì)該研究予以批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹膜透析治療適應(yīng)證，且患者均可耐受；②認(rèn)識(shí)功能正常，能進(jìn)行有效的溝通與交流；③具有完整的量表資料及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常、凝血功能異常或器質(zhì)性疾病者；②伴有自身免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心、肝異常者；③中途死亡或退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。①治療前檢查：治療前完善有關(guān)檢查，評(píng)估患者身體狀態(tài)，根據(jù)患者情況選擇合適的導(dǎo)管； 采用卵圓鉗頂端鉗夾將導(dǎo)管末端送入腹腔，深度約10 cm，隨后采用手法將卵圓鉗垂直于脊柱方向，然后向會(huì)陰方向前行，以患者感到陰部不適或有尿意為標(biāo)準(zhǔn)判斷置管位置，最后將卵圓鉗退出，并

于腹膜剪口處防止脫出， 且患者治療過程中應(yīng)避免采用金屬導(dǎo)絲送管。 ②體位指導(dǎo)：由于腹膜透析治療時(shí)間較長，對(duì)患者身體要求較高，治療過程中根據(jù)患者舒適加強(qiáng)其體位指導(dǎo)，正確指導(dǎo)患者保持斜坡位，避免坐立或平臥；根據(jù)患者需求確保其大小便通暢，必要情況下可進(jìn)行導(dǎo)尿，以防膀胱充盈；患者于術(shù)后第1 天臥床，拍片檢查管位置；第2 天指導(dǎo)患者起床，加強(qiáng)患者康復(fù)鍛煉。 ③飲食指導(dǎo)：加強(qiáng)患者飲食指導(dǎo)干預(yù)，且患者腹膜透析第1 天保持大便通暢， 指導(dǎo)患者飲食流質(zhì)食或半流質(zhì)食，對(duì)于恢復(fù)良好患者，指導(dǎo)患者飲食新鮮的蔬菜、水果，盡可能讓患者食用高纖維素、高維生素、低脂、低鹽的食物，每日應(yīng)攝入1.2～1.5 g/kg 蛋白質(zhì)。 ④功能鍛煉： 腹膜透析治療過程中根據(jù)患者恢復(fù)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉， 治療開始第1 天以床上翻身為主，24 h后可根據(jù)腹部切口的改善程度逐漸增加活動(dòng)的強(qiáng)度、難度，可適當(dāng)調(diào)整體位，并指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)的咳嗽，以防止對(duì)切口或?qū)Ч茉斐捎绊憽?/p>

1.3.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針對(duì)性預(yù)防護(hù)理。 （1）導(dǎo)管引流不暢的原因分析。 腹膜透析患者導(dǎo)管引流不暢原因相對(duì)較多，包括導(dǎo)管移位、導(dǎo)管阻塞、功能性引流障礙、大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)管等，應(yīng)根據(jù)患者情況對(duì)導(dǎo)管引流不暢原因進(jìn)行分析，并做好相應(yīng)的記錄，為患者制定相應(yīng)的措施干預(yù)提供參考依據(jù)。 （2）針對(duì)性預(yù)防干預(yù)：①導(dǎo)管移位。 對(duì)于女性患者采用B 超對(duì)其子宮位置進(jìn)行檢查，確定子宮是前屈位或后屈位，如為前屈位，則將導(dǎo)管末端置于子宮直腸窩；如為后屈位，則將導(dǎo)管置于直腸后位。 通過建立微信群等每天向患者推送導(dǎo)管移位的相關(guān)知識(shí)，多與患者進(jìn)行溝通、交流；術(shù)前保持胃腸道通暢，排空腸道及膀胱，如患者存在便秘情況，可于術(shù)前一晚指導(dǎo)其服用緩瀉劑；導(dǎo)管類型盡可能地選擇直管。②導(dǎo)管阻塞。將導(dǎo)管置入腹腔時(shí)需對(duì)長度進(jìn)行控制，以臍部到恥骨的距離為宜，且末端需插入直腸膀胱的凹陷處， 定期檢查導(dǎo)管是否存在扭曲的情況，避免堵塞的發(fā)生；為了防止側(cè)孔堵塞，于腹腔液中加入適當(dāng)?shù)哪蚣っ?、肝素；?duì)于出院患者加強(qiáng)患者電話及上門隨訪，了解患者出院后恢復(fù)情況，對(duì)于導(dǎo)管阻塞的原因進(jìn)行分析，讓患者思想上引起足夠的重視，提高護(hù)理配合度。③功能性引流障礙。該并發(fā)癥的發(fā)生可能與感染、渾濁透析液刺激等有關(guān)，因此，在更換透析液或透析管裝卸接頭時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行， 操作者需具備強(qiáng)烈的無菌觀念，在整潔、干凈、經(jīng)過消毒的環(huán)境中更換透析液， 同時(shí)還遵循醫(yī)囑在透析液中加入適量抗生素以預(yù)防感染；鼓勵(lì)患者多走動(dòng)，并自行按摩腹部，護(hù)理人員還可采用生理鹽水對(duì)其進(jìn)行灌腸。 ④大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)管。 置管時(shí)間越長，患者發(fā)生導(dǎo)管移位的概率就會(huì)越高， 而大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)管是導(dǎo)致移位的主要原因，為預(yù)防大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)管，術(shù)中需對(duì)過長的大網(wǎng)膜進(jìn)行懸吊或預(yù)切除；加強(qiáng)患者家屬指導(dǎo)干預(yù)，告知家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，讓家屬有全面的認(rèn)識(shí)和了解，對(duì)于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防干預(yù)及識(shí)別， 對(duì)于異常時(shí)及時(shí)采取措施干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①導(dǎo)管引流管不暢發(fā)生率。 對(duì)兩組發(fā)生導(dǎo)管移位、導(dǎo)管阻塞、功能性引流障礙、大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)管的情況進(jìn)行記錄，計(jì)算其導(dǎo)管引流不暢發(fā)生率。 ②滿意度。 采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表（NSNS）[4]對(duì)兩組患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，該量表共19 個(gè)項(xiàng)目，主要圍繞護(hù)理人員的工作展開，每個(gè)項(xiàng)目分為非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意，分別計(jì)1、2、3、4、5 分，最低分為0 分，最高分為95 分，分值越高說明患者對(duì)護(hù)理越滿意。 ③自我管理水平。 兩組護(hù)理后分別從癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理、自我效能管理對(duì)患者自我管理水平進(jìn)行評(píng)估，分值越高，自我管理水平越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管引流不暢發(fā)生率比較

兩組均完成相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)， 觀察組護(hù)理后導(dǎo)管移位、導(dǎo)管阻塞、功能性引流障礙及大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)管發(fā)生率為11.11%低于對(duì)照組40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者導(dǎo)管引流不暢發(fā)生率比較

2.2 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較

護(hù)理完畢后對(duì)兩組護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明觀察組護(hù)理后滿意度評(píng)分為（88.43±5.59）分，高于對(duì)照組（77.65±7.33）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分比較[（±s），分]

組別評(píng)分對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值77.65±7.33 88.43±5.59 7.845<0.001

2.3 兩組自我管理水平比較

觀察組癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理、自我效能管理評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者自我管理量表評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組患者自我管理量表評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別癥狀管理日常生活管理情緒管理信息管理自我效能管理 總分對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值22.43±3.98 28.46±3.33 7.795<0.001 44.14±5.93 52.46±3.54 8.081<0.001 36.83±3.98 42.74±6.45 5.231<0.001 22.30±4.19 27.55±3.43 6.504<0.001 25.94±4.58 32.21±3.61 7.212<0.001 151.68±20.57 183.34±14.36 8.466<0.001

3 討論

腹膜透析是腎衰竭患者中常用的治療方法， 并成為腎臟終末期患者主要治療方法，能改善患者癥狀，延緩病情發(fā)生，可提升患者生活質(zhì)量[5]。 既往研究表明：與血液透析相比， 腹膜透析在維持殘腎功能上具有較高的臨床使用價(jià)值， 加上腹膜透析能夠在一定程度上減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)， 所以大部分患者常采用腹膜透析治療[6]。 但是使用該方式治療極易出現(xiàn)導(dǎo)管引流不暢的情況，在出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)患者常常會(huì)產(chǎn)生不良情緒，致使治療效果受到影響，甚至影響護(hù)患關(guān)系，從而降低護(hù)理滿意度[7]。 經(jīng)過查閱文獻(xiàn)資料及該次研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位、導(dǎo)管阻塞、功能性引流障礙、大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)管是導(dǎo)致導(dǎo)管引流不暢的主要原因， 與過往臨床常見病因基本一致[8]。 既往研究表明：腹膜透析患者導(dǎo)管引流不暢原因相對(duì)較多，危害性亦相對(duì)較多，增加患者治療期間感染、并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者治療依從性[9]。

導(dǎo)管移位主要與導(dǎo)管選擇、手術(shù)方法、生活方式及透析方案等有關(guān)，由于直管具有較大靈活性，其可在道格拉斯窩內(nèi)自由活動(dòng)，就算出現(xiàn)移位，通過手法即可復(fù)位[10]。手術(shù)方法中，導(dǎo)管置入腹腔的手法、縫合腹直肌前鞘的順序等均是影響導(dǎo)管移位的危險(xiǎn)因素[11]。在手術(shù)后應(yīng)在第一時(shí)間將透析液灌入腹腔， 使其腹腔處于溶液狀態(tài)，有利于提高腹膜對(duì)溶質(zhì)交換工作的適應(yīng)性[12]。 因此，加強(qiáng)患者腹膜透析過程中護(hù)理干預(yù)，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的意義。 該次研究中，觀察組除了對(duì)患者采取常規(guī)護(hù)理外，還根據(jù)患者的性別、便秘情況等采取針對(duì)性干預(yù)，進(jìn)一步降低了導(dǎo)管移位發(fā)生率。 若發(fā)現(xiàn)患者存在透析液進(jìn)出速度緩慢的情況， 則提示存在導(dǎo)管堵塞的可能，一根導(dǎo)管上共有80 個(gè)小孔，若部分小孔遭到血塊、纖維蛋白等異物堵塞，或者大網(wǎng)膜包裹，則會(huì)使透析液交換出現(xiàn)障礙[7-8]。 出現(xiàn)堵塞時(shí)不可使用注射器空抽，以防止加劇堵塞或出現(xiàn)器械性切割，可以在透析液中加入肝素或尿激酶，行封管處理[13]。 在出現(xiàn)大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)管時(shí)，患者通常會(huì)伴隨疼痛感，而大網(wǎng)膜包繞程度越大，疼痛感就越強(qiáng)，此時(shí)多采用腹腔鏡對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)復(fù)位[14-15]。 該次研究中，觀察組有1 例出現(xiàn)大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)管，而對(duì)照組有3 例，說明對(duì)過長的大網(wǎng)膜進(jìn)行懸吊或預(yù)切除可以有效預(yù)防該并發(fā)癥， 也在一定程度上減少了導(dǎo)管堵塞和移位的發(fā)生。 功能性透析管引流障礙通常是導(dǎo)管的位置、側(cè)孔等無異常，可能與腸道功能障礙有關(guān)，除了加強(qiáng)對(duì)患者的飲食干預(yù)，促進(jìn)其腸胃蠕動(dòng)外，還可通過多走動(dòng)、按摩腹部用生理鹽水灌腸等方式刺激腸道，使其功能得以加強(qiáng)[16-17]。 經(jīng)多家腹膜透析中心統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)， 各中心發(fā)生導(dǎo)管引流不暢的概率相差較大，致使導(dǎo)管引流不暢的原因除了導(dǎo)管移位、導(dǎo)管阻塞、功能性引流障礙、大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)管外，還考慮存在年齡、性別、術(shù)后護(hù)理、原發(fā)病等方面的因素[18-19]。該次研究中由于樣本數(shù)量較少，無法對(duì)患者的年齡、性別、原發(fā)病、術(shù)后護(hù)理等方面展開對(duì)照研究，缺乏一定的客觀性，因此，還需日后加大樣本量和研究力度，以提高研究的可行性。 國內(nèi)學(xué)者以腹膜透析患者為對(duì)象，隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)， 結(jié)果表明， 觀察組護(hù)理后導(dǎo)管移位、導(dǎo)管阻塞、功能性引流障礙及大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)管發(fā)生率為9.41%低于對(duì)照組33.32%（P＜0.05）[20]，與該研究結(jié)果相符。 該次研究中，觀察組護(hù)理后導(dǎo)管移位、導(dǎo)管阻塞、 功能性引流障礙及大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)管發(fā)生率為11.11%低于對(duì)照組40.00%（P＜0.05）；觀察組癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理、自我效能管理評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）?；颊叩母鼓ね肝霭踩垣@得保障后，其治療過程中的不適感也會(huì)有所減輕，對(duì)護(hù)理人員的信任感與認(rèn)可度隨之提升， 所以觀察組的護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組， 說明針對(duì)性預(yù)防護(hù)理可以促進(jìn)護(hù)患關(guān)系，確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[21-22]。 同時(shí)，患者治療過程中應(yīng)加強(qiáng)其生命體征監(jiān)測， 對(duì)于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及時(shí)采取相應(yīng)的措施干預(yù)，提高患者治療依從性[23-24]。

綜上所述， 通過分析引起腹膜透析患者導(dǎo)管引流不暢的原因，并實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，有利于減少不良事件的發(fā)生情況，并提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度。