肖春芳

（崇義縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，江西 崇義 341300）

奇異變形桿菌（Proteus mirabilis）是臨床常見(jiàn)的革蘭陰性桿菌，屬于腸桿菌科、變性桿菌，具有細(xì)胞的遷徙現(xiàn)象，且兼具厭氧菌，會(huì)引起多種社區(qū)和醫(yī)院獲得性疾病[1，2]，如尿路感染、傷口感染、血液系統(tǒng)感染等[3]。相關(guān)研究顯示[4，5]，奇異變形桿菌在一定條件下，對(duì)尿路具有較強(qiáng)的致病性，感染具有持久、難治和反復(fù)的特點(diǎn)。目前，抗菌藥物作為臨床治療各類(lèi)細(xì)菌感染性疾病的主要藥物，臨床廣泛應(yīng)用，部分細(xì)菌會(huì)發(fā)生變異成為耐藥菌株，產(chǎn)生新的β-內(nèi)酰胺酶，形成多重耐藥奇異變形桿菌，不僅增加臨床尿路感染的治療難度，而且延誤患者治療，還增加了治療成本[6]。為了提高尿路感染治療療效，明確致病菌類(lèi)型及耐藥性，對(duì)臨床合理選擇抗菌藥物具有重要作用。本文結(jié)合2018 年8 月-2021 年8 月在我院診治的80 例尿路感染患者臨床資料，觀察分析奇異變形桿菌的分布情況和耐藥性，為臨床合理用藥提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月-2021 年8 月在崇義縣人民醫(yī)院診治的80 例尿路感染患者為研究對(duì)象，其中男性35 例，女性45 例；年齡20～80 歲，平均年齡（38.19±5.32）歲；體質(zhì)量18.34～23.20 kg/m2，平均體質(zhì)量（20.11±1.06）kg/m2。所有納入患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②尿白細(xì)胞數(shù)或紅細(xì)胞數(shù)＞5 個(gè)/高倍視野[8]；③干化學(xué)分析白細(xì)胞或隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；④中段尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)＞105CFU/ml[9]；⑤均伴有不同程度恥骨弓上區(qū)不適、尿痛、尿急、尿頻等表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②依從性較差，不能配合護(hù)理干預(yù)者；③隨訪資料不完善者。

1.3 方法 所有患者均進(jìn)行奇異變形桿菌檢測(cè)，具體方法如下。

1.3.1 標(biāo)本采集 清潔患者外陰、尿道口，采用無(wú)菌杯留取中段尿，即刻送檢；對(duì)于插管患者，拔管前在尿道口采集標(biāo)本，并消毒一次性引管，然后注射器抽取2～4 ml 尿液[10]。

1.3.2 檢測(cè)方法 ①所有標(biāo)本進(jìn)行病原菌分離處理，然后再使用德靈全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)對(duì)病原菌進(jìn)行鑒定處理[11]；②生物被膜鑒定[12]：采用銀染法鑒定導(dǎo)尿管的生物被膜，先使用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗導(dǎo)尿管，以取出黏附物和游離細(xì)菌，然后在將其置入裝有滅菌的0.9%氯化鈉注射液試管，然后使用震蕩方法使膜狀物脫落，然后通過(guò)微量加樣器進(jìn)行接種，通過(guò)顯微鏡觀察細(xì)菌形態(tài)，鑒定細(xì)菌生物被膜。

1.3.3 藥敏試驗(yàn) 采用紙片法和MIC 法，嚴(yán)格按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[13]第4 版和CLSI 2016 的最新標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果。對(duì)氨芐西林、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、頭孢噻肟、復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢他啶、亞胺培南、阿米卡星、美羅培南的敏感性進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察尿路感染患者奇異變形桿菌檢出率、分布特點(diǎn)、耐藥性。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢測(cè)：抑菌環(huán)直徑差5 mm 時(shí)，表示ESBLs 陽(yáng)性[14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用（）表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間對(duì)比分析采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 奇異變形桿菌分布情況 80 例尿路感染患者中，檢出45 株奇異變形桿菌，其中尿道口檢出率為42.22%（19/45），尿液檢出率為31.11%（14/45），導(dǎo)尿管生物被膜中檢出率為26.67%（12/45）。

2.2 奇異變形桿菌耐藥性 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢測(cè)為陽(yáng)性，奇異變形桿菌對(duì)氨芐西林耐藥最高，其次為哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、頭孢噻肟和復(fù)方磺胺甲噁唑，對(duì)頭孢他啶、亞胺培南、阿米卡星、美羅培南耐藥率較低，均為20%以下（P＜0.05），尿液、尿道口以及導(dǎo)尿管生物被膜抗生素敏感性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ESBLs 陰性菌對(duì)以上藥物的耐藥性均低于ESBLs 陽(yáng)性菌株，見(jiàn)表1。

表1 奇異變形桿菌耐藥性[n（%）]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，80 例尿路感染患者中，檢出45 株奇異變形桿菌，尿道口檢出率為42.22%，尿液檢出率為31.11%，導(dǎo)尿管生物被膜中檢出率為26.67%，提示奇異變形桿菌尿路感染患者主要分布于尿道口、尿液以及尿管生物被膜中。分析認(rèn)為，出現(xiàn)這種可能是由于尿素分解時(shí)會(huì)產(chǎn)生氨，造成尿液pH 值升高，利于奇異變形桿菌的生存，從而造成尿道口、尿液中分布率較高[15]。以往研究指出[16，17]，尿道功能異常、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者發(fā)生奇異變形桿菌尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)較大。因?yàn)槠娈愖冃螚U菌擁有大量能夠?qū)е履蚵犯腥镜亩玖σ蜃?，且還可衍生出細(xì)長(zhǎng)、能后延尿道管遷移至膀胱并定植的群集細(xì)胞[18]。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)尿管的管理，對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)定時(shí)更換和檢查，存在尿路感染因素時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行排除和解決。

奇異變形桿菌引起尿路感染的臨床治療，通常是給予敏感性抗菌藥，但是對(duì)于導(dǎo)管表面細(xì)菌生物被膜患者治療效果較差[19]。由于導(dǎo)管表面無(wú)機(jī)體正常組織，缺少保護(hù)措施，利于細(xì)菌的繁殖，細(xì)菌在導(dǎo)管表面會(huì)分泌脂多糖、纖維蛋白等復(fù)合物，形成生物被膜。而抗菌藥物對(duì)生物被膜中的細(xì)菌殺傷能力較小，極易形成對(duì)抗抗生素的耐藥性[20]。同時(shí)，臨床抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，致使病原菌對(duì)不同抗菌藥物的敏感性具有一定差異性。因此，探求耐藥率低、療效佳、不良反應(yīng)發(fā)生率低的抗菌藥物顯得極為重要。本文研究結(jié)果顯示，尿液、尿道口以及導(dǎo)尿管生物被膜抗生素敏感性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明尿道口、尿液中以及導(dǎo)尿管生物被膜中奇異變形桿菌本質(zhì)尚無(wú)顯著差別。出現(xiàn)導(dǎo)尿管生物被膜抗生素敏感性略低于尿液和尿道口這種結(jié)論，可能是由于生物被膜的阻擋作用，造成抗感染治療過(guò)程中藥物濃度不能滿足需求，進(jìn)而造成尿路感染的治療效果相對(duì)較差。

ESBLs 陽(yáng)性菌在大腸桿菌中較為常見(jiàn)，但是近些年在奇異變形桿菌中也發(fā)現(xiàn)了ESBLs 陽(yáng)性菌的存在。隨著抗菌藥的大量、廣泛應(yīng)用，造成奇異變形桿菌耐藥性不斷加重。臨床推測(cè)ESBLs 陽(yáng)性菌的存在可能是其中一個(gè)關(guān)鍵因素。本次研究結(jié)果顯示，ESBLs 檢測(cè)為陽(yáng)性，奇異變形桿菌對(duì)氨芐西林耐藥最高，其次為哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、頭孢噻肟和復(fù)方磺胺甲噁唑，對(duì)頭孢他啶、亞胺培南、阿米卡星、美羅培南耐藥率較低，均為20%以下（P＜0.05），尿液、尿道口以及導(dǎo)尿管生物被膜抗生素敏感性比較，P＞0.05，進(jìn)一步表明尿道口、尿液和導(dǎo)尿管生物被膜中奇異變形桿菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、頭孢噻肟和復(fù)方磺胺甲噁唑均具有較強(qiáng)的耐藥性，而其中哌拉西林/他唑巴坦、頭孢噻肟均為β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素。因此，臨床對(duì)于無(wú)論菌株是否會(huì)產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，以上抗生素均不宜應(yīng)用。因?yàn)镋SBLs 是一種能夠水解β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素β-內(nèi)酰胺環(huán)的酶。同時(shí)該結(jié)論提示，ESBLs 陽(yáng)性的細(xì)菌可能是造成多重耐藥和泛耐藥的主要因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，奇異變形桿菌對(duì)頭孢菌素類(lèi)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑、亞胺培南、阿米卡星、美羅培南的耐藥率較低。故臨床可將以上藥物作為ESBLs 陽(yáng)性奇異變形桿菌感染治療的首選藥物。

綜上所述，尿路感染患者奇異變形桿菌主要分布于尿道口、尿液以及導(dǎo)尿管生物被膜，且不同部位分離出的奇異變形桿菌對(duì)抗生素敏感性基本相似。奇異變形桿菌耐藥性發(fā)生的主要原因可能是ESBLs陽(yáng)性，臨床對(duì)尿路感染患者可加強(qiáng)對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的檢測(cè)，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以科學(xué)合理選擇尿路感染用藥，提高臨床尿路感染治療效果。