詹士寶，程繼明，曹正龍

（天長市中醫(yī)院內二科，天長 239300）

食管癌為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，食管癌患者的預后與其診斷時的分期緊密相關，食管早癌（early esophageal cancer，EEC）的預后一般較好，經適當治療后的5 年生存率可達90%［1-3］。隨著內鏡技術的發(fā)展和普及，臨床上EEC 檢出率明顯提高。在EEC 的臨床治療中，內鏡下微創(chuàng)切除逐漸獲得了廣泛的應用，相較傳統(tǒng)開放式手術，其創(chuàng)傷小，術后恢復快，患者生活質量明顯提高［4］。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）與內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）是目前臨床上治療EEC 的主要內鏡微創(chuàng)術式［5-6］。目前基于瘤體大小無差異情況下的兩種術式的比較研究相對較少。本研究回顧性分析了本院2018 年10 月～2020 年6 月收治的64 例行ESD或EMR 手術治療的EEC 患者，對比觀察兩種術式的臨床效果及安全性，旨在為臨床制定個體化的的治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月～2020 年6 月本院行ESD 或EMR 術治療的64 例EEC 患者為研究對象。納入標準：（1）術前胃鏡檢查及活檢病理提示食管早癌，術后病理明確為食管高級別上皮內瘤變或粘膜內癌；（2）年齡18～75 歲；（3）無上腹部手術史、放化療史；（4）行ESD 或EMR 術式；（5）腫瘤直徑大于2cm。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤者；（2）合并嚴重心、肝、腎、腦等重要臟器功能障礙或不全者；（3）中轉開腹手術者；（4）臨床資料及隨訪資料不完整者。入選的64例EEC 患者中，根據(jù)手術方式不同分為ESD 組38 例和EMR 組26 例。兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性，具體見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 ESD 組：行內鏡黏膜下剝離術，手術采取氣管插管全身麻醉方式，患者取左側臥位。在放大內鏡+窄帶成像術（narrow band Imaging，NBI）或盧戈氏碘染色下，首先于病灶周圍5mm 位置使做環(huán)形標記，于標記點外側多點黏膜下注射甘油果糖及玻璃酸鈉注射液使病灶呈抬舉征；于標記點外側5mm 處環(huán)形切開黏膜至黏膜下層，沿黏膜下層逐步剝離。術中電凝鉗預處理較粗的血管，以防嚴重出血發(fā)生；病變完整切除后，電凝處理創(chuàng)面裸露血管。術后禁食24h，常規(guī)抑酸、護膜、補液等治療。

EMR 組：行內鏡下黏膜切除術，麻醉方式及手術體位同ESD 組。在放大內鏡+NBI 或盧戈氏碘染色下，于病灶周圍做環(huán)形標記區(qū)分目標病灶與正常黏膜邊界。于內鏡頭端安裝透明帽與套圈器，將透明帽對準病灶并使用負壓吸引將病變黏膜吸入透明帽內，收緊套圈器并對病變黏膜予以電切除，并分次完整切除病灶；對出血創(chuàng)面行電凝止血處理。術后禁食24h，常規(guī)抑酸、護膜、補液等治療。

1.3 觀察指標 ①圍手術期指標：包括手術時間、住院時間、整塊切除率和治愈性切除率；②手術并發(fā)癥：包括出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生情況；③預后情況：術后1、3、6 和12 個月行內鏡隨訪，隨訪以電話及門診方式進行，記錄術后隨訪1 年期內預后情況，主要觀察終點為無病生存期（disease free survival，DFS），定義為手術后至胃癌復發(fā)的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，以mean±SD 表示計量資料，使用t 檢驗比較；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采取χ2檢驗。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 兩組患者均順利完成手術。ESD 組手術時間長于EMR 組（P<0.05），整塊切除率和治愈性切除率均高于EMR 組（P<0.05）；兩組住院時間比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者手術并發(fā)癥比較 ESD 組手術并發(fā)癥表現(xiàn)為出血5 例，其中術中出血2 例，術后延遲性出血3 例，術中穿孔2 例；EMR 組手術并發(fā)癥表現(xiàn)為出血2 例，其中術中出血1 例，術后延遲性出血1 例；兩組出血、穿孔及總并發(fā)癥發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表3。

表3 兩組手術并發(fā)癥比較［n（%）］

2.3 兩組患者術后復發(fā)情況比較 隨訪期內，ESD 組1例復發(fā)，復發(fā)率2.63%；EMR 組1 例復發(fā)，復發(fā)率3.85%，兩組患者術后1 年內復發(fā)率比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

3 討論

內鏡微創(chuàng)治療已逐漸成為EEC 主要的治療方式。目前比較明確的是內鏡下治療相比傳統(tǒng)根治性手術在減少手術創(chuàng)傷、最大限度保留器官功能以及促進術后恢復方面具有顯著優(yōu)勢［7］。既往認為，ESD 相比EMR優(yōu)勢在于能處理相對較大的病灶，能完全切除直徑大于2cm，甚至能完成直徑10cm 左右病灶的切除，而其缺點在于治療創(chuàng)面大，引起出血、穿孔的風險增加［8-9］。本回顧性研究中，在腫瘤直徑、位置，患者體質量指數(shù)以及人口學資料等可比的情況下比較分析了ESD 和EMR 術式在直徑2cm 以上EEC 切除中的應用效果。

本研究中，ESD 組手術時間長于EMR 組。通常而言，相比EMR 術式，ESD 術式操作更為復雜，其對病灶的侵入深度、大小形態(tài)及部位較EMR 復雜，故而耗時更長；此外，由于ESD 術中出血、穿孔發(fā)生率較EMR 術中高，術中穿孔的修補和止血操作均會延長手術時間。ESD 手術難度相對更高，學習曲線稍長，有報道［10］指出有50～100 例內鏡微創(chuàng)手術經驗的醫(yī)師行EMR 手術的時間顯著短于ESD 術式，本研究結果與此一致，而且隨著術者操作熟練程度的增加以及新的手術器械的出現(xiàn)，手術時間也將越來越短。

病灶的整塊完整切除，是EEC 內鏡下切除的關鍵，只有整塊完整切除，才能達到組織學意義上的根治。國外研究顯示，ESD 治療EEC 的整塊切除率和治愈性切除率分別為89.7%～96.7%、75.0%～95.0%［11-12］，本研究的整塊切除率及治愈性切除率分別為93.10%和82.14%，與國外研究結果相近。以往報道顯示，ESD 和EMR 在切除率方面存在顯著差異，研究指出ESD 術式在治療直徑小于1cm，1～2cm 以及2cm 以上EEC 中的切除率均高于EMR 術式，且這種差異隨著腫瘤直徑增加愈加明顯［13］。本研究中，ESD 組整塊切除率和治愈性切除率均高于EMR 組，與以往報道的結果相符合。報道［14］顯示，EMR 術式的整塊切除率受病灶范圍、部位以及術者經驗影響較大，且對瘢痕病灶的整塊切除率低，而ESD 對瘢痕樣變的病灶整塊切除率依然較高。本研究中，ESD 組的1 年復發(fā)率低于EMR 組，但并無統(tǒng)計學差異。以往研究顯示，EEC 的復發(fā)與腫瘤的不完全切除率有相關，ESD 可切除的病變范圍、深度要大，對病灶切除要徹底，但由于本研究的隨訪時間較短，ESD 術式是否有助于降低遠期復發(fā)率有待進一步觀察。

EEC 內鏡微創(chuàng)治療的并發(fā)癥主要有出血、穿孔等。本研究中ESD 組出血、穿孔發(fā)生率高于EMR 組，但均無統(tǒng)計學差異，與以往對EEC 薈萃分析中ESD 術中出血率、穿孔率顯著高于EMR 術式的結果不一致［15］，筆者分析這可能與本研究中的樣本量較小導致統(tǒng)計效能低有關。一般情況下，ESD 術中出血只要處理及時，均可在內鏡下成功止血；精細的內鏡操作及對較大血管的預處理是防止術中大出血發(fā)生的有效方法。此外，在完整剝離病灶后仔細檢查創(chuàng)面，并對裸露的血管殘端及存在出血風險的血管進行處理，術后應用質子泵抑制劑有助于減少術后延遲性出血的發(fā)生。本研究中所有的出血病例均在內鏡下成功止血，未有嚴重情況發(fā)生。穿孔是ESD 常見且最嚴重的并發(fā)癥，但在EMR術式中較少見，這可能與ESD 技術難度更大，切除范圍及深度廣不無關系。本組術中穿孔的2 例患者均在內鏡下使用金屬夾封閉穿孔，行保守治療后好轉。研究認為黏膜下注射時采用透明質酸鈉注射液或玻璃酸鈉注射液以充分抬舉病灶可減少穿孔風險。

綜上所述，ESD 和EMR 均為治療直徑大于2cm EEC 的有效方法，ESD 手術時間相對較長，易發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，但整塊切除率和治愈性切除率高。本研究不足在于總體隨訪時間有限，兩種術式治療EEC 的遠期療效有待進一步更長時間的隨訪觀察。