左家永，王秀玲，柴玉艷，黃安鳳

（1.山東省東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院，東營(yíng) 257000；2.山東省東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，東營(yíng) 257000）

胎膜早破（Premature rupture of membranes，PROM）是孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)期常見(jiàn)的婦產(chǎn)科并發(fā)癥，發(fā)生率較高［1］。發(fā)生于胎膜早破時(shí)期的羊膜腔微生物入侵（Microbial invasion of the amniotic cavity，MIAC）可造成羊膜腔的感染及炎癥反應(yīng)，增加了孕產(chǎn)婦及新生兒相關(guān)并發(fā)癥如早產(chǎn)、新生兒敗血癥、神經(jīng)系統(tǒng)感染甚至死亡等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［2-4］。羊膜腔在感染的早期缺乏明顯的臨床癥狀［5］，使用羊水穿刺術(shù)等侵入性操作對(duì)孕產(chǎn)婦傷害較大，因此，需要一種準(zhǔn)確、快速、無(wú)創(chuàng)的方法對(duì)其進(jìn)行盡早的診斷。白介素家族的細(xì)胞因子如白介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白介素-8（Interleukin-8，IL-8）等與機(jī)體先天免疫及適應(yīng)性免疫存在緊密聯(lián)系，有研究報(bào)道其對(duì)于孕產(chǎn)婦PROM 相關(guān)感染具有一定的診斷價(jià)值［6-8］，但其單指標(biāo)檢測(cè)常常存在特異度較低等問(wèn)題［9］。研究發(fā)現(xiàn)，胎齡較小是PROM 及其并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一，胎齡（gestational age，GA）越低，PROM 時(shí)發(fā)生羊膜腔感染及相關(guān)炎癥的幾率越大［10］。因此，本研究通過(guò)陰道灌洗液細(xì)胞因子聯(lián)合胎齡檢測(cè)對(duì)PROM 合并羊膜腔感染的診斷價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在為該病的臨床治療及感染預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選擇2016 年5 月～2019 年5 月山東省東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院孕婦胎膜早破并羊膜腔感染孕產(chǎn)婦44 例為感染組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎膜早破的診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》［11］中的要求。②臨床資料完整，規(guī)律產(chǎn)檢。③入院前無(wú)抗生素服用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦具有糖尿病、高血壓等妊娠合并癥。②近兩周有過(guò)發(fā)熱體溫>37.5℃及明確尿路感染。③先天性子宮畸形者。選擇同期胎膜早破無(wú)羊膜腔感染孕產(chǎn)婦56例為非感染組，另選擇50 例未發(fā)生胎膜早破的正常分娩孕產(chǎn)婦作為對(duì)照組。本研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 羊膜腔感染的診斷參照文獻(xiàn)［12］中的標(biāo)準(zhǔn)，將產(chǎn)婦分娩后的胎膜、胎盤經(jīng)福爾馬林固定后制備為病理切片于高倍鏡下進(jìn)行觀察，單個(gè)視野下≥5 個(gè)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，且呈彌散性聚集分布可診斷為羊膜腔感染。感染嚴(yán)重程度：輕度：5～10 個(gè)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；中度：11～30 個(gè)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；重度：>30 個(gè)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

按照無(wú)菌操作，使用無(wú)菌注射器抽取生理鹽水沖洗陰道后穹窿及宮頸后，收集陰道灌洗液5mL，3000r/min 離心15min 后吸取上清液。IL-1β、IL-6、IL-8 的檢測(cè)采用雙夾心抗體ELISA 法，試劑盒購(gòu)自上海嵐派生物科技有限公司，按照試劑盒說(shuō)明說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，并在酶標(biāo)儀（美國(guó)Bio-Tek 公司）上得出結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 收集的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0 進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用mean±SD 表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多組比較采用F 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，診斷價(jià)值分析采用受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic，ROC）進(jìn)行評(píng)價(jià)，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組研究對(duì)象一般資料比較 感染組、非感染組、對(duì)照組研究對(duì)象在年齡、孕次、胎齡等一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組研究對(duì)象一般資料比較

2.2 三組研究對(duì)象細(xì)胞因子比較 感染組IL-1β、IL-6、IL-8 濃度均高于非感染組與對(duì)照組（P<0.05），非感染組IL-1β、IL-6、IL-8 濃度均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組研究對(duì)象細(xì)胞因子比較

2.3 不同感染嚴(yán)重程度細(xì)胞因子水平變化 三種細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、IL-8 水平均隨感染的不斷加重而增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同感染嚴(yán)重程度細(xì)胞因子水平

2.4 不同細(xì)胞因子聯(lián)合胎齡檢測(cè)對(duì)PROM 合并羊膜腔感染的診斷價(jià)值 與單指標(biāo)檢測(cè)相比，三種細(xì)胞因子聯(lián)合胎齡檢測(cè)對(duì)PROM 合并羊膜腔感染的診斷曲線下面積（AUC）、敏感度、特異度等指標(biāo)均明顯升高。IL-6+胎齡聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PROM 合并羊膜腔感染診斷價(jià)值最高（P<0.001），見(jiàn)表4、圖1。

表4 不同細(xì)胞因子聯(lián)合胎齡檢測(cè)對(duì)PROM合并羊膜腔感染的診斷價(jià)值

圖1 不同細(xì)胞因子聯(lián)合胎齡檢測(cè)對(duì)PROM合并羊膜腔感染的診斷價(jià)值

3 討論

胎膜早破是指孕產(chǎn)婦在自身或外界高危因素的作用下，胎膜穩(wěn)定性受到破壞，在臨床前出現(xiàn)破裂的現(xiàn)象，而胎膜破裂時(shí)胎齡未滿37 周被稱為未足月胎膜早破。PROM 與感染互為因果，是導(dǎo)致早產(chǎn)的主要原因。在眾多感染途徑中，生殖道感染是造成早產(chǎn)的主要原因，由于孕產(chǎn)婦破膜后機(jī)械屏障消失，陰道內(nèi)病原菌更易通過(guò)胎膜破口進(jìn)入羊膜腔，使羊膜腔感染概率明顯增加［13］。病原培養(yǎng)法一直是感染病原確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，就羊水穿刺術(shù)而言，其病原培養(yǎng)相對(duì)耗時(shí)，由于醫(yī)院醫(yī)療水平的不一致陽(yáng)性率存在差異，而正常情況下羊水并不會(huì)進(jìn)入血液，通過(guò)血液指標(biāo)檢測(cè)靈敏度相對(duì)較低。當(dāng)孕產(chǎn)婦發(fā)生胎膜早破后羊水自羊膜腔逸出，進(jìn)入宮頸或者陰道，使陰道中的細(xì)胞因子水平升高，Musilova［14］等人的研究也證實(shí)了陰道灌洗液細(xì)胞因子水平與羊水細(xì)胞因子水平無(wú)明顯差異，因此，宮頸-陰道液即陰道灌洗液細(xì)胞因子水平檢測(cè)作為一種非侵入性檢查手段對(duì)于反映羊水炎癥狀態(tài)具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

有學(xué)者［10］人研究表明，胎齡為20-27 周時(shí)胎膜早破發(fā)生感染概率接近70%，而胎齡為33-35 周時(shí)發(fā)生感染的概率低于30%。胎齡越大，意味著胎兒成熟程度越高，此時(shí)發(fā)生胎膜早破或早產(chǎn)，母體及新生兒可能更接近正常分娩時(shí)的免疫狀態(tài)更為接近，我們的結(jié)果也說(shuō)明了這一點(diǎn)，感染組胎齡相對(duì)較小，而非感染組和對(duì)照組胎齡依次升高。Kyung［15］等人的病例報(bào)告結(jié)果顯示，發(fā)生胎膜早破時(shí)的胎齡越低，因尿漿蛋白引起的羊膜內(nèi)感染的早產(chǎn)兒羊膜內(nèi)炎癥反應(yīng)強(qiáng)度越高，這對(duì)早期胎膜早破患者的抗生素選擇具有重要意義。

IL-6 是被檢測(cè)的最多的PROM 細(xì)胞因子之一，該因子可在機(jī)體發(fā)生急性炎癥反應(yīng)時(shí)迅速產(chǎn)生，具有較強(qiáng)的促炎作用。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有多項(xiàng)研究結(jié)果證明了多種細(xì)胞因子及蛋白對(duì)于羊膜腔感染的診斷價(jià)值，如熱休克蛋白70（Heat shock protein 70，HSP70）［11］、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor，TNF-α）［16］、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、粒細(xì)胞集落刺激因子（Granulocyte-colony stimulating factor，G-CSF）［12］等，本研究結(jié)果顯示除IL-6 外，IL-1β、IL-8 對(duì)與PROM 發(fā)生羊膜腔感染也具有一定的診斷價(jià)值，但就ROC 分析結(jié)果而言，IL-6 還是診斷價(jià)值最高的生物標(biāo)志物。目前關(guān)于IL-8 在PRROM 合并羊膜腔感染的患者水平的報(bào)道存在差異。陳剛［17］等人的通過(guò)免疫熒光染色證明了PROM 合并羊膜腔感染的女性陰道分泌物樣本中IL-6 水平上升，對(duì)感染的診斷價(jià)值較高。吳垚等人［18］的研究結(jié)果也說(shuō)明了IL-6、IL-8 對(duì)于羊膜腔感染具有監(jiān)測(cè)價(jià)值。但有學(xué)者［19］的研究結(jié)果卻顯示大多數(shù)早產(chǎn)（Preterm labor，PL）女性羊膜腔的微生物入侵造成的羊膜腔內(nèi)感染水平與促炎細(xì)胞因子IL-1β和IL-6 水平顯著相關(guān)，但與IL-8 無(wú)關(guān)。這些結(jié)果共同說(shuō)明了羊膜腔中的細(xì)菌微生物可能參與先天免疫的激活，導(dǎo)致促炎性羊膜內(nèi)細(xì)胞因子表達(dá)發(fā)生改變，進(jìn)一步增加了PROM及PL 的概率，同時(shí)還解釋了在這種情況下早期合理運(yùn)用抗生素治療比宮縮抑制劑成功率更高的原因。

綜上，我們的研究證實(shí)了陰道灌洗液細(xì)胞因子聯(lián)合胎齡檢測(cè)對(duì)于PROM 合并羊膜腔感染具有較好的早期診斷價(jià)值，由于樣本量較少，未進(jìn)行多中心、大樣本的綜合研究，這是本研究的主要不足，該病的深入機(jī)制仍有待于進(jìn)一步研究。