虞瑩璐

（南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院泌尿外科，南京 210000）

后尿道瓣膜癥（PUV）表現(xiàn)為尿流排出障礙，常見于男童下尿路梗阻?；純号拍蚶щy及反復尿路感染，嚴重梗阻可引起腎積水、膀胱功能障礙［1］。臨床上通常進行膀胱尿道造影，可見明顯的后尿道延長和擴張，對于PUV 的診斷準確度較高［2］。膀胱鏡瓣膜電切術治療PUV 微創(chuàng)安全，有效改善梗阻性尿路病變。但術后部分患兒仍會存在排尿異常，尿路感染復發(fā)，影響生活質量，處理較為棘手［3］。目前，國內關于PUV 術后排尿異常影響因素研究尚不充分，故本研究探討引起PUV 術后排尿異常的危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2015 年1 月～2019年1 月收治的60 例PUV 患兒臨床資料，均為男童，年齡1 d～6 歲，平均（2.19±1.23）歲。根據(jù)術后6 個月患兒術后尿動力學檢查結果、臨床癥狀將60 例患兒分為排尿正常組（n=11）和排尿異常組（n=49）。排尿正常組患兒年齡1d～5 歲，平均（1.85±0.68）歲，排尿異常組患兒年齡3 d～6 歲，平均（2.27±1.19）歲，兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。納入標準：確診PUV，明顯排尿困難癥狀，行膀胱經(jīng)瓣膜電切術，患兒年齡≤6歲。排除先天性疾病、既往泌尿手術史。

1.2 手術方法 根據(jù)患兒年齡選擇合適型號的膀胱鏡，嬰幼兒選擇8F 膀胱鏡，大齡兒選擇12 F 膀胱鏡，均購自德國Karl-Storz 公司?；純喝〗厥唬邪螂诅R瓣膜電切術，將電極插入尿道，并使之貼近瓣膜，于瓣膜5點、7 點、12 點處短時間電灼瓣膜（功率約為10 W）。確定無明顯滲血后，將膀胱鏡退出，按壓膀胱可見尿程變遠，尿線增粗，提示排尿功能已改善。術后常規(guī)留置導尿管，給予抗生素抗感染。

1.3 術后隨訪 所有患兒術后3 個月、6 個月來院復查，檢查內容包括血常規(guī)、泌尿系彩超、尿流動力學檢查，了解排尿情況，必要時進行排尿性膀胱尿道造影檢查。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0 軟件。計量資料以mean±SD 表示，計數(shù)資料以例表示，進行t 檢驗、χ2檢驗。術后排尿異常的多因素分析采用Logistic 分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后隨訪 彩超和排尿結果顯示，術前14 例單側輸尿管擴張合并同側腎積水，其中3 例術后加重，5 例術后好轉，術前46 例雙側輸尿管擴張合雙并腎積水，其中20 例術后好轉，12 例術后加重；術前21 例單側膀胱輸尿管返流，其中8 例術后加重，7 例術后好轉，術前32 例雙側膀胱輸尿管返流，其中7 例術后加重，19 例術后好轉。

2.2 術后排尿正常組和排尿異常組尿動力參數(shù)比較術后6 個月，排尿正常組逼尿肌漏尿點壓力及殘余尿量小于排尿異常組，膀胱順應性及尿流率大于排尿異常組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 術后排尿正常組和排尿異常組尿動力參數(shù)比較

2.3 術后排尿異常的單因素分析 排尿正常組和排尿異常組在診斷時間、術前膀胱壁增厚和小梁增生方面，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 術后排尿異常的單因素分析［n（%）］

2.4 術后排尿異常的多因素分析 產(chǎn)前診斷、術前膀胱壁增厚和小梁增生是影響術后排尿異常的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

表3 術后排尿異常的多因素分析

3 討論

PUV 是男孩最常見的下尿路先天性異常，發(fā)生率為1：5000 - 1：8000［4］。病因尚不明確，一般認為是胚胎發(fā)育時期腎管或尿生殖竇發(fā)育異常所致，中腎管插入尿生殖竇，影響尿生殖竇融合，形成隔膜，使膀胱排尿受阻。該疾病是導致男性兒童膀胱出口梗阻和腎功能不全的主要原因。PUV 患兒由于膀胱壓力持續(xù)存在，排尿梗阻引起膀胱局部向外膨出，膀胱憩室導致尿液不能排出，長期嚴重梗阻可引起腎盂積水，持續(xù)損害腎功能，進展為慢性腎病。膀胱鏡下瓣膜電切術通常能改善梗阻性尿路病變，但即使術后尿路梗阻解除后，仍有70%～80%兒童存在持續(xù)性膀胱功能障礙、排尿異?，F(xiàn)象，慢性腎病及終末期腎病加重［5，6］。

PUV 患兒治療后，術后隨訪發(fā)現(xiàn)部分患兒仍存在輸尿管擴張、腎積水現(xiàn)象，甚至有加重趨勢。術前14例單側輸尿管擴張合并同側腎積水，其中3 例術后加重，5 例術后好轉，術前46 例雙側輸尿管擴張合雙并腎積水，其中20 例術后好轉，12 例術后加重；術前21 例單側膀胱輸尿管返流，其中8 例術后加重，7 例術后好轉，術前32 例雙側膀胱輸尿管返流，其中7 例術后加重，19 例術后好轉。81.67%的患兒術后表現(xiàn)為排尿異常，與既往研究相似［7］。分析原因，平滑肌細胞增生是PUV 發(fā)生下尿路阻塞的早期變化，后期則出現(xiàn)逼尿肌纖維化、膠原沉積。而膀胱鏡下瓣膜電切術無法逆轉膀胱組織學的改變，所以術后常合并膀胱功能障礙，排尿異常。本研究結果顯示，排尿正常組逼尿肌漏尿點壓力及殘余尿量顯著小于排尿異常組，膀胱順應性及尿流率顯著大于排尿異常組，提示患兒膀胱功能異常。

本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前診斷、術前膀胱壁增厚和小梁增生是影響術后排尿異常的獨立危險因素。產(chǎn)前超聲檢查可用于下尿路梗阻診斷，PUV 超聲表現(xiàn)為膀胱增大、尿道擴張、膀胱壁頸部增厚、“鑰匙孔”征、羊水少、雙腎積水等征象，診斷靈敏度高達90%以上［8，9］。胚胎形成早期就出現(xiàn)PUV 會引起胎兒泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常，表現(xiàn)為腎功能障礙，與兒童相比，胎兒期PUV 所致的上尿路功能損傷、膀胱功能損傷、腎損傷更為嚴重，所以產(chǎn)前診斷患兒術后排尿異常發(fā)生風險較大。一項meta 分析顯示，妊娠24 周內產(chǎn)前診斷預后較差，24 周內無明顯尿路異常者預后較好［10］。對于產(chǎn)前診斷PUV 者，有學者認為可進行宮內干預，但宮內干預遠期效果尚不清楚，且會導致流產(chǎn)，所以需謹慎進行［11，12］。另外，本研究結果顯示，術前膀胱壁增厚和小梁增生是影響術后排尿異常的獨立危險因素，術后排尿異常發(fā)生風險越高。PUV 所致的下尿路梗阻會使膀胱內壓上升，殘余尿量增多，引起尿路感染反復，膀胱形態(tài)發(fā)生變化，最終引起膀胱功能障礙、排尿異常，且膀胱形態(tài)改變無法通過手術改善，所以術前膀胱壁增厚、小梁增生程度是影響術后排尿異常的關鍵因素。在術中若發(fā)患兒膀胱壁增厚、小梁增生明顯，應及時進行膀胱造口、清潔間歇導尿、尿路感染控制等措施干預，以減少術后排尿異常發(fā)生，提高治療效果［13，14］。

綜上所述，PUV 雖然發(fā)病率低，但其所致的尿道梗阻對患兒泌尿系統(tǒng)影響較大，應當做到早診斷早治療，術后定期復查。術后排尿異常者膀胱功能及上尿路情況明顯較差，產(chǎn)前診斷、術前膀胱壁增厚和小梁增生是影響術后排尿異常的獨立危險因素，可為臨床診治提供參考。