顧丹陽，宮躍敏

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年消化科，南京 210000；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，南京 210000）

慢性萎縮性胃炎（CAG）是由多種致病因素導(dǎo)致的癌前疾病，在我國發(fā)病率較高，該疾病可能發(fā)展為致死率較高的胃癌，嚴(yán)重危害患者生命健康，因此盡早診斷出CAG 對胃癌前病變有一定預(yù)見作用，對減少胃癌發(fā)生、改善患者預(yù)后有積極意義［1］。目前臨床上對CAG的診斷依賴于胃鏡和胃粘膜活組織檢查，精確度較高但存在侵入性，且胃鏡檢查對設(shè)備和技術(shù)人員有一定要求，因此不適宜于大規(guī)模篩查［2］。幽門螺旋桿菌（Hp）作為唯一與胃癌發(fā)生密切相關(guān)的細(xì)菌，在我國有較高感染率，而CAG 人群中Hp 感染發(fā)生率可達(dá)到80%，因而檢測Hp 感染對CAG 有初步篩查的作用［3］。既往研究表明［4，5］，胃泌素-17（G-17）、胃蛋白酶原（PG）在血清中的表達(dá)與胃粘膜組織病變程度有一定的關(guān)聯(lián)，血清PG Ⅰ水平與PGR（PG Ⅰ/PG Ⅱ）降低提示疾病進(jìn)展，有癌變風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在探討老年CAG 患者Hp 感染、血清G-17、PG 表達(dá)水平的變化意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年6 月～2020 年12 月于我院確診為CAG 的患者49 例，慢性淺表性胃炎（非CAG）患者47 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡﹥60 歲，性別不限；②符合《中國慢性胃炎共識(shí)意見（2017 年，上海）》［6］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查和胃鏡檢查確診；③相關(guān)臨床資料完整，取得患者知情同意權(quán)；④經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胃癌、消化性潰瘍等其他消化道疾病或胃切除術(shù)后者；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、心腦血管疾病或其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；③入組前1 周內(nèi)服用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。CAG 組患者男26 例，女23 例，年齡60～75 歲，平均（66.14±7.89）歲，病程3 個(gè)月～5 年，中位時(shí)間12 個(gè)月；非CAG 組患者男24 例，女23 例，年齡60～74 歲，平均（67.23±7.14）歲，病程3 個(gè)月～5 年，中位時(shí)間13 個(gè)月。另選取同時(shí)期健康體檢者42 例為對照組，其中男22 例，女20 例，年齡60～76 歲，平均（65.78±8.02）歲。三組受檢者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 Hp 感染檢測采取13C 尿素呼氣試驗(yàn)（13C-UBT），受檢者查體前保持8h 以上的禁食或空腹，試驗(yàn)陽性則判定為Hp 感染?；颊呒敖】刁w檢者空腹10h 后采集肘靜脈血5mL，常規(guī)離心分離血清立即檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測G-17、PG Ⅰ、PGⅡ濃度，計(jì)算PGR=PG Ⅰ/PG Ⅱ。試劑盒來自芬蘭必歐翰集團(tuán)公司，2～8℃保存，檢測儀器為酶標(biāo)儀ST-160，來自上海科華生物技術(shù)有限公司。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組受檢者Hp 感染率、血清G-17、PG Ⅰ、PG Ⅱ水平、PGR 差異性；用受試者工作曲線（ROC）評估G-17、PG Ⅰ、PG Ⅱ、PGR 診斷和鑒別診斷CAG 的臨床價(jià)值，包括曲線下面積（AUC）、敏感度、特異度、95%置信區(qū)間，根據(jù)約登指數(shù)選擇最佳診斷cutoff 值；比較Hp 感染陽性與陰性患者血清G-17、PG Ⅰ、PG Ⅱ水平、PGR 差異性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以（%）表示，組間采取χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以mean±SD 表示，組間比較采取單因素方差分析（ANOVA），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)進(jìn)一步使用LSD-t 進(jìn)行兩兩分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；診斷價(jià)值采取ROC 曲線進(jìn)行分析。以P<0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組受檢者Hp 感染率、血清G-17、PG Ⅰ、PGⅡ水平、PGR 比較 CAG 組患者Hp 感染率、血清PGⅡ水平高于非CAG 組和對照組（P<0.05），血清G-17、PG Ⅰ水平、PGR 低于非CAG 組和對照組（P<0.05），非CAG 組患者Hp 感染率、血清PG Ⅱ水平高于對照組，血清PG Ⅰ水平、PGR 低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 三組受檢者Hp感染率、血清G-17、PGⅠ、PGⅡ水平、PGR比較［n（%）］

2.2 G-17、PG Ⅰ、PG Ⅱ、PGR 診斷CAG 的臨床價(jià)值分析 ROC 曲線顯示，PGR 診斷CAG 的AUC 值最高，且顯著高于PG Ⅱ（P<0.05），余下兩指標(biāo)之間AUC 值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 G-17、PGⅠ、PGⅡ、PGR診斷CAG的臨床價(jià)值分析

圖1 G-17、PGⅠ、PGⅡ、PGR診斷CAG的ROC曲線

2.3 G-17、PG Ⅰ、PG Ⅱ、PGR 鑒別診斷CAG 與非CAG 的價(jià)值分析 ROC 曲線顯示，G-17 鑒別診斷GAG 與非CAG 的AUC 值最高，PG Ⅱ的AUC 值最低，且G-17、PGR 的AUC 值均高于PG Ⅱ（P<0.05），余下兩指標(biāo)之間AUC 值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 G-17、PGⅠ、PGⅡ、PGR鑒別診斷CAG與非CAG的價(jià)值分析

2.4 Hp 感染陽性與陰性患者血清G-17、PG Ⅰ、PGⅡ水平、PGR 比較 對照組中Hp 陽性患者血清G-17、PG Ⅰ較Hp 陰性者高，PGR 較陰性者低（P<0.05），GAG組和非GAG 組中，Hp 陽性與陰性患者各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

圖2 G-17、PGⅠ、PGⅡ、PGR鑒別診斷CAG與非CAG的ROC曲線

表4 Hp感染陽性與陰性患者血清G-17、PGⅠ、PGⅡ水平、PGR比較

3 討論

胃癌、萎縮性胃炎等疾病致病因素較為復(fù)雜，且早期無明顯消化道癥狀，胃鏡檢查是診斷胃部疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)性檢查難以被廣泛應(yīng)用，不適合臨床大規(guī)模普查，而胃粘膜血清指標(biāo)和Hp 檢測便利，可替代胃鏡對健康人群進(jìn)行篩查，有效防治萎縮性胃炎發(fā)生。

G-17 是由胃竇和十二指腸G 細(xì)胞分泌合成并主要存在于消化道內(nèi)的一種內(nèi)分泌激素，主要生理功能是維持胃酸分泌、調(diào)節(jié)消化道功能，確保胃粘膜細(xì)胞的正常代謝和消化道結(jié)構(gòu)正常，促進(jìn)腸胃運(yùn)動(dòng)［7，8］。蘇壬春［9］等學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，萎縮性胃炎患者血清G-17 水平較非萎縮性胃炎患者明顯降低，本研究也得到類似結(jié)論，分析認(rèn)為CAG 患者胃竇出現(xiàn)萎縮導(dǎo)致G 細(xì)胞合成G-17 減少，而非CAG 患者尚未出現(xiàn)胃竇萎縮，因此血清G-17 水平與健康人群比較無顯著差異。PG 是具有消化功能的內(nèi)切蛋白酶前體，有PG Ⅰ、PG Ⅱ兩個(gè)亞種，PG Ⅰ主要由胃底腺主細(xì)胞和粘液頸細(xì)胞合成，而PG Ⅱ可由全部胃腺體和十二指腸Brunner 腺分泌表達(dá)，PG 僅有1%可經(jīng)胃粘膜毛細(xì)血管入血但在循環(huán)系統(tǒng)中濃度十分穩(wěn)定［10-12］。胃粘膜炎癥加重出現(xiàn)胃底腺萎縮時(shí)，PG Ⅰ合成受影響，在血清中濃度明顯下降，而主細(xì)胞被幽門腺細(xì)胞替代，仍有分泌PG Ⅱ的功能，因此血清中PG Ⅱ濃度會(huì)略微升高或基本不變，PG Ⅰ、PG Ⅱ濃度變化不僅反映了胃體黏膜腺體和細(xì)胞數(shù)量，也間接反映了胃粘膜不同部位分泌蛋白酶原的差異性［13，14］。本研究結(jié)果表明，隨著非CAG 向CAG 疾病進(jìn)展，血清PG Ⅰ水平明顯降低，PG Ⅱ則輕度上升，PGR顯著下降，臨床上可將變化顯著的PG Ⅰ和PGR 作為篩查CAG 的重要黏膜血清指標(biāo)。

我國對于血清G-17、PG Ⅰ、PG Ⅱ篩查CAG 缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究則通過繪制ROC 曲線得到最佳診斷臨界值，為該疾病診斷和鑒別提供科學(xué)的參考依據(jù)。數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，G-17、PG Ⅰ、PG Ⅱ、PGR 診斷CAG的最佳臨界值分別為3.51pmol/L、85.06μg/L、12.73μg/L、6.39，考慮到檢驗(yàn)方法和儀器的不同，以及入選人群存在飲食習(xí)慣差異，上述臨界值與薛輝［15］等學(xué)者的研究成果有明顯的不同。上述指標(biāo)診斷AUC 值分別為0.837、0.864、0.790、0.913，其中PGR 的AUC 值高于PGⅡ，表明PGR 在CAG 疾病篩查方面有較高的應(yīng)用價(jià)值，而PG Ⅱ可由多個(gè)部位的胃粘膜腺體分泌，對胃竇黏膜萎縮缺乏診斷靈敏度。CAG 可能是淺表性胃炎（非CAG）疾病的進(jìn)展結(jié)果，胃粘膜組織不同導(dǎo)致治療方案有差異，因此本研究采取ROC 曲線對CAG 與非CAG的鑒別診斷進(jìn)行了分析。G-17、PG Ⅰ、PG Ⅱ、PGR 鑒別診斷的最佳臨界值分別為3.51pmol/L、77.56μg/L、13.04μg/L、6.72，AUC 值分別為0.825、0.764、0.639、0.759，其中G-17、PGR 的AUC 值均高于PG Ⅱ，表明G-17、PGR 在疾病鑒別方面有較高的臨床價(jià)值。

Hp 被認(rèn)為是與上消化道疾病發(fā)生和進(jìn)展密切相關(guān)的細(xì)菌，可誘導(dǎo)胃粘膜合成分泌PG，因此對健康人群進(jìn)行Hp 感染篩查對預(yù)防CAG 等胃疾病有重要意義［16-18］。本研究結(jié)果顯示，隨非CAG 疾病向CAG 進(jìn)展，Hp 感染率也隨之增加，說明Hp 感染在疾病進(jìn)展中可能發(fā)揮一定作用。健康人群中Hp 陽性者血清G-17、PG Ⅰ較Hp 陰性者高，PGR 較陰性者低，證實(shí)了Hp 感染與胃粘膜血清指標(biāo)存在一定關(guān)聯(lián)，但CAG 和非CAG患者中Hp 陽性和陰性對各項(xiàng)指標(biāo)均無顯著影響，分析原因認(rèn)為可能與感染部位、感染階段不同相關(guān)。本研究存在一定局限性，缺乏胃粘膜具體病變部位的相關(guān)數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大樣本量對Hp 感染與胃粘膜血清指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行更詳細(xì)的研究。

綜上所述，血清G-17、PG Ⅰ、PG Ⅱ水平、PGR 對CAG 診斷、與非CAG 的鑒別診斷均有較高的臨床價(jià)值，為臨床診斷和鑒別CAG 提供了較為可靠的參考值，Hp 感染對健康人群的血清G-17、PG Ⅰ水平及PGR 有一定影響，臨床上應(yīng)對Hp 陽性者予以重視。