黃志菲，曹君利，王桂龍，王志萍

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，徐州 221004；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院麻醉科，無(wú)錫 214023）

術(shù)后惡心嘔吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV）多發(fā)生于全麻術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)。已證實(shí)，阿片類藥物使用是PONV 發(fā)生的危險(xiǎn)因素［1］。舒芬太尼是目前各類手術(shù)麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選鎮(zhèn)痛藥物，但在全麻誘導(dǎo)時(shí)，舒芬太尼誘導(dǎo)的嗆咳反應(yīng)（Sufentanil induced cough，SIC）發(fā)生率卻高達(dá)40%［2］。有學(xué)者認(rèn)為組胺和神經(jīng)激肽類物質(zhì)釋放可能同時(shí)存在于SIC 和PONV 發(fā)生機(jī)制中［3］。Liu［4］等也證實(shí)了SIC與PONV 密切相關(guān)。但預(yù)防或降低SIC 發(fā)生后PONV發(fā)生的研究較少報(bào)道。納洛酮作為阿片受體拮抗藥，有報(bào)道小劑量納洛酮與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，不但不影響阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果，而且還能減輕其副作用［5］，如惡心嘔吐等。本研究選擇全麻誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)SIC 的腹腔鏡膽囊切除患者為研究對(duì)象，于手術(shù)結(jié)束時(shí)給予小劑量納洛酮，觀察其對(duì)PONV 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院2019 年1 月～2020 年12 月?lián)衿谠谌橄滦懈骨荤R膽囊切除術(shù)的患者，在全麻誘導(dǎo)時(shí)靜脈推注舒芬太尼后出現(xiàn)SIC 共144 例為研究對(duì)象；ASA 分級(jí)I～I(xiàn)I 級(jí)，年齡29～82 歲，BMI 19.9～29.7 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有腸梗阻、胃食管反流病、胃潴留等疾??；術(shù)前有使用阿片類止痛藥物或止吐藥物；中重度心肺功能障礙或肝腎功能明顯異常的患者；手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食8h、禁飲4h，并與床位醫(yī)生溝通，非必須情況下術(shù)前禁用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜或止吐類藥物。完善麻醉前準(zhǔn)備后，依次靜脈推注咪達(dá)唑侖注射液0.05mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液0.6μg/kg（濃度為5μg/mL，約5s 注射完成，觀察推注完成后1 min 內(nèi)患者是否發(fā)生嗆咳反應(yīng)并記錄，如果無(wú)嗆咳反應(yīng)，則剔除該病例）、苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg、依托咪酯脂肪乳注射液0.2 mg/kg 完成誘導(dǎo)。予以1%～2%七氟烷，鹽酸瑞芬太尼0.1-0.2μg.kg-1.min-1，丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳4-6 mg.kg-1.h-1術(shù)中維持。手術(shù)結(jié)束后，為了緩解術(shù)后疼痛，所有患者均在關(guān)腹前給予0.33%羅哌卡因30 mL 行切口皮下局部浸潤(rùn)麻醉及腹橫筋膜局部浸潤(rùn)麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 采用隨機(jī)數(shù)表法將病例分為觀察組與對(duì)照組（每組72 例），觀察組在手術(shù)結(jié)束時(shí)立即予靜推納洛酮0.2μg/kg，對(duì)照組在手術(shù)結(jié)束時(shí)予以靜推0.2 ml/kg 生理鹽水。觀察指標(biāo)有：術(shù)后24 h 內(nèi)PONV 發(fā)生率；PONV 分級(jí)（WHO 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［6］）：Ⅰ級(jí)：無(wú)惡心嘔吐；Ⅱ級(jí)：有輕微的惡心，腹部不適，但無(wú)嘔吐；Ⅲ級(jí)：惡心嘔吐癥狀明顯，但是沒(méi)有胃內(nèi)容物嘔出；Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重的嘔吐，有胃液等胃內(nèi)容物吐出；以及對(duì)于Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)PONV 患者，給予止吐藥物治療的情況。由本院專門(mén)的麻醉師及外科醫(yī)師等組成的團(tuán)隊(duì)，采用雙盲法觀察并記錄2 組患者術(shù)后24 h 內(nèi)PONV 發(fā)生率、PONV 分級(jí)及術(shù)后 24h 內(nèi)的止吐藥使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)；PONV 的影響因素采用二分類的Logistic 回歸分析。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 兩組患者性別、年齡、BMI、有無(wú)吸煙史、有無(wú)暈動(dòng)病史、舒芬太尼及瑞芬太尼用量、麻醉時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后24h 內(nèi)惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率的比較 兩組術(shù)后24h 內(nèi)出現(xiàn)PONV 的患者分別為18例、37 例，觀察組的PONV 發(fā)生率（25.0%）顯著低于對(duì)照組（51.4%）（χ2=10.620，P=0.001）。

2.3 兩組患者術(shù)后24h 內(nèi)惡心嘔吐（PONV）嚴(yán)重程度分級(jí)的比較 兩組患者PONV 嚴(yán)重程度分級(jí)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.700）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后24h內(nèi)PONV嚴(yán)重程度分級(jí)的比較

2.4 兩組患者術(shù)后24h 內(nèi)的止吐藥物使用率比較 觀察組與對(duì)照組術(shù)后24h 內(nèi)分別有13 例和26 例使用了止吐藥物，觀察組止吐藥使用率（18.1%）顯著低于對(duì)照組（36.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.943，P=0.015）。

2.5 影響術(shù)后24h 內(nèi)惡心嘔吐（PONV）發(fā)生的Logistic回歸分析 以是否發(fā)生PONV 為因變量，將有無(wú)納洛酮使用、性別、年齡、BMI、有無(wú)吸煙史、有無(wú)暈動(dòng)病史、舒芬太尼用量、麻醉時(shí)間作為協(xié)變量，采用二分類的Logistic 回歸分析，得出有無(wú)納洛酮使用（P=0.000）、性別（P=0.037）、有無(wú)暈動(dòng)病史（P=0.000）、有無(wú)吸煙史（P=0.041）是影響術(shù)后PONV 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 影響術(shù)后24h內(nèi)PONV發(fā)生的Logistic 回歸分析

3 討論

舒芬太尼作為一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，通過(guò)激活各類G 蛋白（Gs、Gi/o和Gq）偶聯(lián)阿片受體發(fā)揮作用［7］。與激動(dòng)型GS蛋白偶聯(lián)阿片受體的特異性結(jié)合可能導(dǎo)致興奮效應(yīng)引起阿片類藥物的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐和瘙癢等［8］。納洛酮作為阿片受體拮抗藥，有報(bào)道小劑量納洛酮（大致定義為0.05μg/kg～1μg/kg［9］）可通過(guò)僅拮抗激動(dòng)型GS蛋白偶聯(lián)阿片受體，不拮抗抑制型Gi/o蛋白偶聯(lián)阿片受體，從而減少阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，如惡心和嘔吐等，并不影響其鎮(zhèn)痛效應(yīng)［10］。本研究中，給予小劑量納洛酮的患者組PONV 發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。這與Tian 等［11］研究結(jié)果類似，他們的研究也發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后小劑量納洛酮（0.25μg.kg-1h-1）使舒芬太尼引起的瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)明顯降低，而且并不影響其鎮(zhèn)痛作用。

舒芬太尼術(shù)后自控鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合小劑量納洛酮的應(yīng)用，或是它們聯(lián)合在婦科、骨科等手術(shù)中的應(yīng)用，也有類似的相關(guān)報(bào)道［12］。雖然，目前的研究表明SIC 是PONV 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但是二者是否有因果關(guān)系尚不清楚。這就是我們選定納洛酮為干預(yù)措施而不是組胺或神經(jīng)激肽物質(zhì)受體拮抗劑的原因。進(jìn)一步分析我們發(fā)現(xiàn)：小劑量納洛酮對(duì)SIC 患者的干預(yù)并不影響PONV 嚴(yán)重程度的分布。究其原因可能是較為嚴(yán)重的PONV 的發(fā)生受多種因素（如女性、不吸煙、有暈動(dòng)病史、阿片類藥物應(yīng)用等等）共同作用導(dǎo)致［13］，而并非單一阿片類藥物應(yīng)用導(dǎo)致。對(duì)于有潛在的較為嚴(yán)重的PONV 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議早期予以止吐類藥物應(yīng)用，以減少吸入性肺炎、嚴(yán)重水電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂、切口出血或裂開(kāi)等不良事件的發(fā)生。我們研究還發(fā)現(xiàn)：對(duì)于SIC 患者給予小劑量納洛酮干預(yù)后，能夠減少術(shù)后止吐藥物的應(yīng)用。這對(duì)于提高患者術(shù)后滿意度或減輕術(shù)后經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有積極的推動(dòng)作用。

PONV 的影響因素是來(lái)自多方面的，包括患者自身因素、麻醉因素、手術(shù)因素等等［14］。對(duì)于有SIC 發(fā)生的特定患者，我們研究發(fā)現(xiàn)有無(wú)納洛酮使用、性別、有無(wú)暈動(dòng)病史、有無(wú)吸煙史是影響術(shù)后PONV 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，小劑量納洛酮對(duì)行腹腔鏡膽囊切除的SIC 患者的干預(yù)會(huì)降低PONV 的發(fā)生，減少術(shù)后止吐藥物的使用，是影響PONV 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。