丁海如，張海峰，周曉琪

（南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院，江蘇省如皋市人民醫(yī)院胸外科，如皋 226500）

食管癌是消化道常見惡性腫瘤。我國是食管癌高發(fā)國，每年因食管癌死亡的人數(shù)在21 萬以上，占世界食管癌死亡人數(shù)的50%以上［1］。食管切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃仍是目前治療食管癌的主要方法。然常規(guī)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，特別是術(shù)后疼痛會激發(fā)機(jī)體應(yīng)激和炎性反應(yīng)，導(dǎo)致免疫功能降低，增加術(shù)后感染風(fēng)險，不利于術(shù)后恢復(fù)；而手術(shù)對肺部的損傷也是導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要原因［2-3］。此外隨著人們對手術(shù)要求的不斷提高，手術(shù)對患者生活質(zhì)量的影響也成了需要考慮的重要因素之一。近年來隨著胸腹腔鏡技術(shù)的成熟與普及，胸腹腔鏡下食管癌切除越來越受到廣大外科醫(yī)生的關(guān)注。胸腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢，然其對患者肺功能、免疫功能和生活質(zhì)量的影響尚需更多考察［4-5］?，F(xiàn)將我院收治的食管癌患者為研究對象，旨在探討常規(guī)開胸與胸腹腔鏡下切除術(shù)治療食管癌的效果及安全性，及其對患者肺功能、免疫功能和生活質(zhì)量的影響，從而為食管癌治療術(shù)式的選擇提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年3 月～2017 年12月在我院接受治療的485 例食管癌患者的臨床資料。其中，男297 例，女188 例，年齡41～75 歲，中位年齡63 歲；腫瘤部位：上段食管癌163 例，中段食管癌199例，下段食管癌123 例；病理類型：腺癌127 例，鱗癌253 例，鱗腺癌105 例；術(shù)前TNM 分期：Ⅰ期95 例，Ⅱ期287 例，Ⅲ期103 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前食管造影可見食管僵硬，黏膜局限性增粗，充盈缺損影響；②術(shù)前胃鏡活檢病理證實(shí)；③術(shù)前胸部MRI 和增強(qiáng)CT 掃描未見明顯外侵和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④腫瘤距胸廓頂端2～3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已出現(xiàn)肝肺骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并其它惡性腫瘤；③合并心肺肝腎功能不全及全身系統(tǒng)性疾病。根據(jù)治療術(shù)式的不同分為開胸組（n=113）和微創(chuàng)組（n=372）。開胸組男73 例，女40 例，中位年齡62 歲，食管上段腫瘤41 例，中段50 例，下段22 例，鱗癌55 例，腺癌32 例，鱗腺癌26 例，TNM Ⅰ期23 例，Ⅱ期72 例，Ⅲ期18 例。微創(chuàng)組男299 例，女73 例，中位年齡64歲，食管上段腫瘤122 例，中段149 例，下段101 例，鱗癌198 例，腺癌95 例，鱗腺癌79 例，TNM Ⅰ期72 例，Ⅱ期215 例，Ⅲ期85 例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均知情同意且簽署知情同意書，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一手術(shù)小組完成。（1）開胸組行常規(guī)開胸開腹手術(shù)：雙腔支氣管插管全麻復(fù)合硬膜外麻醉。經(jīng)右側(cè)第6 肋間后外側(cè)開胸，進(jìn)胸探查腫塊位置、大小等，常規(guī)游離切除。全縱膈淋巴結(jié)清掃，重點(diǎn)包括隆突下和雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。術(shù)畢關(guān)胸。改平臥位，經(jīng)上腹部正中開腹，游離胃。清掃胃大小彎、胃左血管旁、肝總動脈旁、腹腔動脈干旁和脾動脈旁淋巴結(jié)。離斷賁門，制作管胃，經(jīng)食管床自頸部拉管胃，離斷食管，吻合食管近端與胃底部。（2）微創(chuàng)組行胸腹腔鏡手術(shù)：雙腔支氣管插管全麻復(fù)合硬膜外麻醉，單肺通氣。取俯臥位，雙臂上抬至頭兩側(cè)，于腋中線第7 肋間做10 mm 胸腔鏡孔，分別于肩胛下角、腋中線第4 肋間和腋后線第7 肋間做3 個5 mm 操作孔。沖入二氧化碳建立人工氣胸，壓力8 mmHg?；颊呷「┡P位，右肺會自然向腹側(cè)下垂，良好暴露后縱膈。打開縱膈胸膜，探查確認(rèn)食管癌可以切除后，先解剖暴露右喉返神經(jīng)，清掃其旁淋巴結(jié)。之后，自胸廓入口至膈肌裂孔，整塊游離食管及其旁淋巴結(jié)，超聲刀離斷食管固有動脈。向右側(cè)牽引游離的食管，以清掃隆突下淋巴結(jié)，避免損傷支氣管。再向前方牽拉氣管，暴露氣管左側(cè)與主動脈弓間的區(qū)域，找到左喉返神經(jīng)，清掃其旁淋巴結(jié)。術(shù)畢，留置引流管，轉(zhuǎn)平臥體位，建立人工氣腹，腹腔鏡下游離胃，仔細(xì)清掃食管胃結(jié)合部旁、胃周和胃左血管旁、肝總動脈旁、腹腔動脈干旁和脾動脈旁淋巴結(jié)，于食管胃結(jié)合部切斷食管，制作管胃，食管切緣與管胃底縫線作牽引備用。在頸部胸鎖乳突肌前緣作切口，游離頸段食管，并行頸部淋巴結(jié)清掃，經(jīng)后縱隔食管床將胸段食管自頸部拉出，管狀胃上提至頸部并行食管-胃端側(cè)手工吻合。（3）術(shù)后護(hù)理：所有患者術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素，防止感染。術(shù)后2d 內(nèi)禁食，待肛門排氣后逐步恢復(fù)飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況 比較兩組手術(shù)時間（包括胸腹部手術(shù)時間和體位改變時間）、術(shù)中出血量、總淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間，以及術(shù)后并發(fā)癥（包括肺部并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥、喉返神經(jīng)麻痹、吻合口瘺、切口感染等）。

1.3.2 肺功能 術(shù)前及術(shù)后第7 天，采用美國PMD Healthcare 公司肺功能檢測儀測定患者安靜狀態(tài)下的第1 秒用力呼氣量占預(yù)測值百分比（FEV1）和用力肺活量（FVC）。此外檢測動脈氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2）。

1.3.3 免疫功能 術(shù)前及術(shù)后第7 天，采集患者清晨空腹靜脈血，采用美國BD 公司FACSCanto II 流式細(xì)胞儀檢測外周血T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8。

1.3.4 生活質(zhì)量 術(shù)前和術(shù)后1、6 個月，采用歐洲癌癥研究與治療組開發(fā)的癌癥患者生命質(zhì)量評估量表（EORTC QLQ-C30）評價患者生活質(zhì)量?？傮w健康和功能性評估得分越高說明功能狀況和生命質(zhì)量越好，癥狀量表得分越高表明癥狀越多，即生命質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計量資料以mean±SD表示，多組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 與開胸組比較，微創(chuàng)組手術(shù)時間縮短、術(shù)中出血量減少、術(shù)后引流量減少、住院時間縮短（P<0.001）；兩組總淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。與開胸組比較，微創(chuàng)組術(shù)后肺部并發(fā)癥和心血管并發(fā)癥明顯減少（P<0.001）；而兩組術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹、吻合口瘺、切口感染等并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者肺功能比較 兩組患者術(shù)前FEV1、FVE、PaO2和SaO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后7 天FEV1、FVE、PaO2和SaO2與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；術(shù)后7 天微創(chuàng)組患者FEV1、FVE、PaO2和SaO2明顯高于開胸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

表2 兩組患者肺功能比較

2.3 兩組患者免疫功能比較 兩組患者術(shù)前CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、IgG、IgM 和IgA 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后7 天，微創(chuàng)組CD3、CD4、CD4/CD8 和IgG 明顯高于開胸組（P<0.05），而CD8 明顯低于開胸組（P<0.05），兩組患者術(shù)后7 天IgM 和IgA 比較無明顯差異（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者免疫功能比較

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較 兩組患者術(shù)前總體健康、功能和癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1 個月，開胸組總體健康狀況和各項功能評分均明顯低于微創(chuàng)組（P<0.05），而開胸組各項癥狀評分明顯高于微創(chuàng)組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量比較

3 討論

我國食管癌發(fā)病率和死亡率均較高，常用的治療手段包括手術(shù)治療、食管放射治療和藥物治療等，其中手術(shù)治療仍是目前治療食管癌的主要方法。傳統(tǒng)食管癌切除術(shù)需在胸腹部做巨大切口，而且需要橫斷肋骨。該類術(shù)式創(chuàng)傷大、出血多，患者術(shù)后切口疼痛難忍，肺部并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后康復(fù)慢、住院時間延長［6-7］。近年來隨著胸腔鏡技術(shù)的成熟與普及，胸腹腔鏡下食管癌切除越來越受到廣大胸外科醫(yī)生的關(guān)注。胸腹腔鏡手術(shù)與開放術(shù)式的療效相對，而且具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)和住院時間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢［8-9］。本研究結(jié)果顯示：與開胸組比較，微創(chuàng)組手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量減少，術(shù)后引流量減少，住院時間縮短，說明胸腹腔鏡手術(shù)減少手術(shù)創(chuàng)傷和加快術(shù)后康復(fù)等方面存在明顯的優(yōu)勢。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是引起食管癌患者術(shù)后轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的重要原因，Akiyama 等［10］學(xué)者的報道顯示食管癌術(shù)后喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超30%以上。故而徹底的淋巴清掃對于減少術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，改善患者生存率具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，兩組總淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較無統(tǒng)計學(xué)差異。說明胸腹腔鏡手術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面與開胸手術(shù)相當(dāng)。

無論是傳統(tǒng)開胸開腹手術(shù)還是胸腹腔鏡手術(shù)，均會引起術(shù)后并發(fā)癥，尤其是對肺部的損傷是導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要原因。本研究結(jié)果顯示：微創(chuàng)組術(shù)后肺部并發(fā)癥和心血管并發(fā)癥均明顯低于開胸組；術(shù)后7 天，兩組患者FEV1、FVE、PaO2 和SaO2 均較術(shù)前降低，且開胸組降低更加明顯。說明開胸手術(shù)對肺功能的影響更大，由于胸壁肌肉及肋間肌等被切斷，胸壁受到過度牽拉，操作過程中容易壓迫肺，加重了肺挫傷，使肺泡表面活性物質(zhì)減少；而胸腹腔鏡手術(shù)切口小，對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)也較傳統(tǒng)開胸手術(shù)小，減少了對呼吸肌的損傷，緩解對肺的牽拉以及對肺部組織的擠壓，從而減少了因手術(shù)導(dǎo)致的肺部并發(fā)癥［11-12］。此外，術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹是重要的術(shù)后并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報道其發(fā)生率在10%～15%之間［13］。本研究中兩組患術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率均低于文獻(xiàn)報道，且兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。究其原因，我院開展胸腹腔鏡手術(shù)時間較長，各項操作技術(shù)成熟和規(guī)范化，所以在清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清時，并未明顯導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。

細(xì)胞免疫免疫功能對于機(jī)體腫瘤治療和預(yù)后具有重要作用，T 淋巴細(xì)胞是細(xì)胞免疫的主要成分，在抗原刺激時能夠活化并分泌相應(yīng)的細(xì)胞因子，以參與免疫調(diào)節(jié)功能。其中CD3、CD4 是最主要的誘導(dǎo)和輔助免疫細(xì)胞，能夠增強(qiáng)和擴(kuò)大其他免疫細(xì)胞功能，CD8 又稱為抑制性T 細(xì)胞，主要平衡CD3 和CD4 功能［14］。 本研究結(jié)果顯示：術(shù)后7 天，兩組患者CD3、CD4、CD4/CD8、IgG 均較術(shù)前降低，而CD8 較術(shù)前升高；且開胸組免疫功能降低更明顯。以上結(jié)果說明手術(shù)會導(dǎo)致免疫功能抑制，尤其是開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，疼痛劇烈，從而激發(fā)機(jī)體應(yīng)激和炎性反應(yīng)，導(dǎo)致免疫功能抑制。

隨著人們對手術(shù)要求的不斷提高，已不僅僅關(guān)注手術(shù)效果及術(shù)后存活率，對于術(shù)后生活質(zhì)量的要求也越來越高。手術(shù)的創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，以及癌癥患者自身的精神壓力，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降［15］。本研究采用癌癥患者生命質(zhì)量評估量表（EORTC QLQ-C30）評價患者生活質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1 個月，兩組總體健康和功能評分均降低，癥狀評分均升高，且開胸組變化更明顯。以上結(jié)果說明胸腹腔鏡手術(shù)對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響較小，而開胸手術(shù)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

綜上所述，胸腹腔鏡下切除術(shù)治療食管癌在技術(shù)上是安全可行的，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，對肺功能、免疫功能和生活質(zhì)量影響較小。