王慧娟，鞏 超，王曉莉

（上海市第一人民醫(yī)院麻醉科，上海 201600）

由于老年骨折患者應(yīng)激反應(yīng)能力與耐受能力下降，骨折手術(shù)通常采用全麻［1］。低體溫被視為老年全麻手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為患者機(jī)體核心體溫＜36℃［2-3］。此外，低體溫降低了患者的心排出量、紊亂體內(nèi)循環(huán)、降低血小板功能，增加了術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［4］。目前針對(duì)低體溫的臨床研究主要集中于術(shù)中環(huán)節(jié)［5］，缺乏對(duì)術(shù)后低體溫機(jī)制與危險(xiǎn)因素的研究。由于老年患者身體機(jī)能衰退，耐受能力降低，術(shù)后低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，因此有必要明確老年患者全麻術(shù)后低體溫發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在提高手術(shù)安全性。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）參照《中國(guó)開(kāi)放性骨折診斷與治療指南（2019 版）》［6］，確診為骨折；（2）于全麻下行手術(shù)治療且年齡≥60 歲；（3）術(shù)前核心體溫維持在36～37.5℃；（4）手術(shù)時(shí)間≥1h。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）存在體溫調(diào)節(jié)障礙；（2）合并中樞性高熱或感染性發(fā)熱；（3）術(shù)中需低溫保護(hù)器官的患者。

1.3 一般資料 選取2019 年2 月～2020 年6 月130例因骨折在我院進(jìn)行手術(shù)治療的老年患者為研究對(duì)象，所有患者均于全麻下行手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)低體溫分為低體溫組（n=26）和正常體溫組（n=104）?；颊呋蚣覍僮栽负炇鹬橥鈺?，且研究開(kāi)始前獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意（倫理批號(hào)2019-19 號(hào)）。

1.4 方法 （1）低體溫的判定：患者進(jìn)入蘇醒室后，立即通過(guò)紅外耳溫槍［華略電子（深圳）有限公司］測(cè)量患者右鼓膜溫度，并將其作為體溫記錄，體溫＜36℃計(jì)入低體溫組，體溫≥36℃為正常體溫組。（2）相關(guān)基礎(chǔ)資料收集：通過(guò)手術(shù)麻醉信息體統(tǒng)以及麻醉記錄單，收集患者基礎(chǔ)資料、圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）以及美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間與輸液量。（3）脂代謝指標(biāo)測(cè)定：所有患者均于入院次日清晨空腹進(jìn)行靜脈血采集，利用全自動(dòng)生化分析儀［佳能醫(yī)療系統(tǒng)（中國(guó)）有限公司］對(duì)患者血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）檢測(cè)，利用免疫比濁法通過(guò)載脂蛋白A1 檢測(cè)試劑盒（重慶鼎潤(rùn)醫(yī)療器械有限責(zé)任公司）檢測(cè)血清載脂蛋白A1（ApoA1），利用免疫比濁法通過(guò)載脂蛋白B 檢測(cè)試劑盒（重慶鼎潤(rùn)醫(yī)療器械有限責(zé)任公司）檢測(cè)血清載脂蛋白B（ApoB）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料按mean±SD 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。通過(guò)ROC分析TC、TG 預(yù)測(cè)老年骨折患者全麻術(shù)后發(fā)生低體溫的價(jià)值；多因素分析采取非條件Logistic 逐步回歸分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全麻術(shù)后低體溫發(fā)生率分析 130 例老年骨折全麻手術(shù)患者中，共出現(xiàn)低體溫26 例，術(shù)后低體溫發(fā)生率20.00%。

2.2 兩組患者基礎(chǔ)資料信息及圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者性別、年齡、ASA 分級(jí)、麻醉方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），低體溫組BMI 指數(shù)≤18.5kg/m2、手術(shù)時(shí)間＞2h、輸液量＞2000mL 的患者占比顯著高于正常體溫組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料信息及圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較［n（%）］

2.3 兩組患者血脂代謝指標(biāo)比較 兩組患者HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），低體溫組TC、TG 水平低于正常體溫組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血脂指標(biāo)比較（mmol/L）

2.4 TC、TG 預(yù)測(cè)老年骨折患者全麻術(shù)后發(fā)生低體溫的ROC 分析 經(jīng)ROC 分析，TC ≤4.395mmol/L、TG ≤4.487mmol/L 是老年骨折患者全麻術(shù)后發(fā)生低體溫的最佳截?cái)嘀担≒<0.05）。見(jiàn)表3、圖1。

表3 TC、TG預(yù)測(cè)老年骨折患者全麻術(shù)后發(fā)生低體溫的ROC分析

圖1 TC、TG預(yù)測(cè)老年骨折患者全麻術(shù)后發(fā)生低體溫的ROC曲線

2.5 老年骨折患者全麻術(shù)后發(fā)生低體溫的多因素Logistic 回歸分析 將老年骨折患者全麻術(shù)后是否發(fā)生低體溫作為因變量，將單因素分析顯著差異的變量納入多因素Logistic 分析。結(jié)果顯示，BMI 指數(shù)≤18.5kg/m2、手術(shù)時(shí)間＞2h、輸液量＞2000mL、TC ≤4.395mmol/L、TG ≤4.487mmol/L 是老年骨折患者全麻術(shù)后發(fā)生低體溫的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨老齡化社會(huì)進(jìn)程的推進(jìn)，因骨質(zhì)疏松而引發(fā)的老年群體骨折發(fā)生率不斷上升［7］。由于老年患者身體機(jī)能衰退，骨折手術(shù)全麻術(shù)后低體溫發(fā)生率較高，術(shù)后體溫過(guò)低會(huì)極大影響患者身體機(jī)能，降低免疫功能，使傷口感染風(fēng)險(xiǎn)增大。同時(shí)，體溫過(guò)低也易延長(zhǎng)呼吸抑制，增加肺部并發(fā)癥發(fā)生率，造成血管收縮，機(jī)體耗氧量顯著增加，心血管系統(tǒng)受到不良影響［8］。

本研究經(jīng)Logistic 回歸分析模型及ROC 分析，證實(shí)BMI 指數(shù)≤18.5kg/m2、手術(shù)時(shí)間＞2h、輸液量＞2000mL、TC ≤4.395mmol/L、TG ≤4.487mmol/L 是老年骨折患者全麻術(shù)后發(fā)生低體溫的危險(xiǎn)因素。其原因分析如下：（1）BMI 指數(shù)≤18.5kg/m2的患者體脂所占比例更低，脂肪熱傳導(dǎo)性更高，在手術(shù)期間無(wú)法有效阻止核心器官熱量的向外再分布。體脂低的患者體內(nèi)瘦素水平較低，因此無(wú)法利用足夠多的瘦素刺激交感神經(jīng)，代謝率無(wú)法增加，產(chǎn)熱降低［9］。且老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)較為遲緩，無(wú)法在術(shù)后發(fā)生低體溫的第一時(shí)間進(jìn)行自身溫度調(diào)節(jié)與反饋。（2）長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)會(huì)使術(shù)野暴露在低溫環(huán)境下的時(shí)間增加，進(jìn)而使患者熱量流失［10］。同時(shí)，手術(shù)時(shí)間也與麻醉時(shí)間相匹配，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，麻醉時(shí)間越長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間麻醉會(huì)使緩則機(jī)體代謝率降低，抑制機(jī)體產(chǎn)熱。由于老年骨折患者在實(shí)施手術(shù)時(shí)多采用全麻藥物，由于代謝能力較低，體內(nèi)麻醉藥物血藥濃度較高，全麻藥物對(duì)機(jī)體體溫調(diào)節(jié)中樞造成抑制，使患者機(jī)體出汗閾值上升，核心溫度降低。（3）大量輸入液體會(huì)造成熱量流失，體溫下降，陳思宇［11］等研究發(fā)現(xiàn)在室溫下輸入1000mL 晶體液會(huì)使機(jī)體平均溫度降低0.25℃。因大量輸液所導(dǎo)致的“冷稀釋”增加了低體溫的發(fā)生率，同時(shí)，出于確保手術(shù)視野的清晰需要，應(yīng)用大劑量的室溫沖洗液，也增加熱量的丟失。（4）血清TC 與體脂量呈正相關(guān)，TC 水平越低，患者體脂越低，皮下脂肪越少，保溫功能越差，造成熱量的流失與體溫的下降。（5）TG 是體積儲(chǔ)存能量的主要形式，在手術(shù)中因麻醉及術(shù)中創(chuàng)傷所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時(shí)，TG 被水解為游離脂肪酸與甘油，血漿中游離脂肪酸增多，麻醉后的老年患者處于低代謝狀態(tài)，能量分解產(chǎn)熱降低，TG 被水解后機(jī)體能量減少，共同作用于機(jī)體產(chǎn)熱，導(dǎo)致體溫下降，可與宋瑋［12］等研究結(jié)果印證。

綜上，BMI 指數(shù)≤18.5kg/m2、手術(shù)時(shí)間＞2h、輸液量＞2000mL、TC ≤4.395mmol/L、TG ≤4.487mmol/L 是老年骨折患者全麻術(shù)后發(fā)生低體溫的危險(xiǎn)因素。因此，在對(duì)老年骨折患者實(shí)施全麻時(shí)，應(yīng)提升醫(yī)護(hù)配合效率，保證手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者暴露時(shí)間。同時(shí)，應(yīng)在不影響手術(shù)操作、不違反無(wú)菌原則的情況下使用手術(shù)敷料等予以患者被動(dòng)保暖措施，在術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中加蓋棉被，回病房后及時(shí)應(yīng)用保暖措施。