方丹妹，蔡婉虹，莊如華，許秀霞

（汕頭市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，汕頭 515000）

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟及推廣，腹腔鏡下卵巢腫物剔除術(shù)已成為卵巢良性腫物的首選治療方法［1］。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)對(duì)比，其具有住院時(shí)間短、恢復(fù)快及腹腔粘連少等優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡下良性卵巢腫物剔除術(shù)中，保留卵巢組織至關(guān)重要，直接影響患者術(shù)后的卵巢儲(chǔ)備，繼而影響其生活質(zhì)量及生育能力［2］。當(dāng)前卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)估仍然是一個(gè)被廣泛研究的熱點(diǎn)問題?？姑缋展芗に兀ˋMH）作為一種新興的預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)，相比目前常用的指標(biāo)如基礎(chǔ)促卵泡激素（FSH），雌二醇（E2），黃體生成素（LH）等更加方便與準(zhǔn)確，且其在月經(jīng)周期中相對(duì)穩(wěn)定，已引起人們?cè)絹碓蕉嗟闹匾暎?］。為了探討AMH 在不同手術(shù)方式上對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能影響的評(píng)價(jià)作用，本文選取到我院因卵巢良性腫物行剔除術(shù)的80 例患者作為研究對(duì)象?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取20119 年10 月～2020 年12 月到我院因卵巢良性腫物行剔除術(shù)的80 例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40 歲；月經(jīng)正常；無激素服用史，無內(nèi)外科合并癥；卵巢囊腫直徑5～10cm，均為單側(cè)；本研究經(jīng)過患者及家屬知情同意；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：卵巢惡性腫瘤；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。采取隨機(jī)分組的方法，將患者分為腹腔鏡組和開腹組，各40 例。腹腔鏡組年齡20～38 歲，平均（29.26±2.47）歲，開腹組年齡21～37 歲，平均（29.71±2.39）歲。選取正常育齡婦女20 例為正常對(duì)照組，入選標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)正常；無內(nèi)分泌疾病、卵巢囊腫病史、婦科手術(shù)史；無激素服用史，無內(nèi)外科合并癥。

1.2 研究方法 （1）手術(shù)方法：腹腔鏡組采用腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)，行氣管插管全麻，取頭低腳高仰臥位。取臍上緣切口，建立氣腹，置入檢查鏡，鏡下探查腹腔及盆腔情況后，于腹壁左右兩側(cè)作第二、第三、第四穿刺點(diǎn)，置入手術(shù)器械，行卵巢囊腫剔除，采用2-0 抗菌薇喬可吸收線連續(xù)縫合卵巢創(chuàng)面止血，重建卵巢結(jié)構(gòu)，縫合時(shí)疏密合理，止血徹底，不留死腔。手術(shù)全程無在卵巢上使用電熱能量器械，盡量避免損傷正常卵巢組織。開腹組行氣管插管全麻，取平仰臥位，于下腹正中作縱切口，常規(guī)探查腹腔及盆腔，剝除卵巢囊腫，采用2-0 抗菌薇喬可吸收線連續(xù)縫合卵巢創(chuàng)面止血，重建卵巢結(jié)構(gòu)，縫合時(shí)疏密合理，止血徹底，不留死腔。手術(shù)全程無在卵巢上使用電熱能量器械，盡量避免損傷正常卵巢組織。（2）激素指標(biāo)：所有患者在手術(shù)前及手術(shù)后（1、3、6 個(gè)月）的月經(jīng)周期的第2～4 天抽取靜脈血3mL，3000r/min 離心，獲得血清后，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)AMH、FSH、LH、E2，采用美國(guó)貝克曼全自動(dòng)免疫分析儀DXI800 及其配套試劑盒檢測(cè)；（3）陰道超聲指標(biāo)：所有患者在手術(shù)前及手術(shù)后的月經(jīng)周期的第2～4 天行陰道彩色多普勒超聲檢查，設(shè)備為美國(guó)GE LOGIQ E9 超聲診斷儀，檢測(cè)竇卵泡數(shù)（AFC，卵巢內(nèi)直徑2～9 mm 的卵泡個(gè)數(shù)）、卵巢血流阻力指數(shù)（RI）、卵巢搏動(dòng)指數(shù)（PI）。根據(jù)卵泡個(gè)數(shù)確定患者卵巢功能的高低，卵巢儲(chǔ)備功能下降為卵泡數(shù)量<5 個(gè)；正常卵巢卵泡數(shù)量5～15 個(gè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析并處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組之間比較用獨(dú)立樣本T 檢驗(yàn)，各組比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，并進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析。診斷效能用靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、約登指數(shù)評(píng)估，聯(lián)合診斷的方式為并聯(lián)，各種指標(biāo)中任意1 項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性即為陽(yáng)性（并聯(lián)試驗(yàn)）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，當(dāng)P<0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)前激素水平及陰道超聲指標(biāo)的比較 術(shù)前，三組間血清AMH、E2，F(xiàn)SH，LH 水平及AFC、RI、PI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 各組術(shù)前激素水平及陰道超聲指標(biāo)的比較

2.2 各組術(shù)后激素水平及陰道超聲指標(biāo)的比較 術(shù)后1、3、6 個(gè)月，腹腔鏡組和開腹組的血清E2、LH、RI、PI與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），血清AMH、AFC均顯著低于對(duì)照組，F(xiàn)SH 顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后1、3、6 個(gè)月，腹腔鏡組血清AMH、AFC 均高于開腹組，F(xiàn)SH 均顯著低于開腹組（P<0.05）。見表2。

表2 各組術(shù)后激素水平及陰道超聲指標(biāo)的比較

2.3 80 例患者血清AMH、FSH 與AFC 的相關(guān)性分析經(jīng)過Pearson 相關(guān)性分析，血清AMH 與AFC 呈正相關(guān)，與FSH 呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。結(jié)果見表3。

2.4 AMH 聯(lián)合FSH 對(duì)腹腔鏡組患者卵巢儲(chǔ)備功能下降的預(yù)測(cè)價(jià)值 血清AMH 的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為85.2%、80.8%和83.8%；血清FSH 的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為77.8%、73.1%和76.3%，AMH+FSH 聯(lián)合檢測(cè)敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均顯著高于單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果（P<0.05）。結(jié)果見表4。

表4 80例患者血清AMH、FSH與AFC的相關(guān)性分析

表4 AMH聯(lián)合FSH對(duì)腹腔鏡組患者卵巢儲(chǔ)備功能下降的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

卵巢儲(chǔ)備包括卵巢內(nèi)卵泡數(shù)和卵子質(zhì)量?jī)煞矫?，卵巢可募集的卵泡?shù)減少及卵子質(zhì)量下 降，可導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備下降［4］。文獻(xiàn)報(bào)道，許多反映卵巢儲(chǔ)備指標(biāo)，如FSH 及抑制素B 評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備價(jià)值有限；標(biāo)記卵巢儲(chǔ)備的超聲指標(biāo)，如卵巢體積、血流、AFC 在腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)中難以評(píng)估確切數(shù)量的AFC 和卵巢體積，血清AMH 檢測(cè)在性別發(fā)育異常、婦科腫瘤及生殖領(lǐng)域作用廣泛［5-6］。生育期女性AMH 主要由次級(jí)卵泡、竇前和竇狀卵泡顆粒細(xì)胞產(chǎn)生，卵泡發(fā)育到4～6mm 后分泌AMH，到竇前及小竇卵泡期達(dá)到高峰，隨著卵泡發(fā)育其表達(dá)水平逐漸降低，AMH 水平與卵巢卵泡數(shù)目具有相關(guān)性［7-8］。AMH 在正常周期女性血中波動(dòng)很小，不受周期影響。隨著年齡增長(zhǎng)，循環(huán)血液中AMH 慢慢降低，絕經(jīng)后甚至檢測(cè)不到。近年AMH 成為優(yōu)于年齡、FSH、抑制素B 等反映卵巢儲(chǔ)備的良好指標(biāo)［9］。AMH在卵泡發(fā)育過程中主要具有以下幾個(gè)方面作用：（1）抑制卵泡中顆粒細(xì)胞的生長(zhǎng)；（2）降低生長(zhǎng)卵泡對(duì) FSH 的敏感性，抑制由 FSH 促進(jìn)的卵泡發(fā)育過程和優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇；（3）阻止始基卵泡由靜息狀態(tài)進(jìn)入生長(zhǎng)卵泡池；（4）抑制顆粒細(xì)胞中 P450 芳香化酶活性，進(jìn)而抑制顆粒細(xì)胞合成并分泌雌激素［10-11］。AMH 的存在使卵泡池中的儲(chǔ)備卵泡不至于被迅速耗盡，是保存女性生育能力的一個(gè)重要的負(fù)反饋機(jī)制，AMH 的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性讓它或許能夠作為最可靠的反應(yīng)生長(zhǎng)指標(biāo)，因此AMH 可作為在卵巢腫物術(shù)后對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)的一個(gè)有效指標(biāo)［12］。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后1、3、6 個(gè)月，腹腔鏡組和開腹組的血清E2、LH、RI、PI 與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，血清AMH、AFC 均顯著低于對(duì)照組，F(xiàn)SH 顯著高于對(duì)照組；術(shù)后1、3、6 個(gè)月，腹腔鏡組血清AMH、AFC 均高于開腹組，F(xiàn)SH 均顯著低于開腹組。提示兩種手術(shù)對(duì)患者的卵巢儲(chǔ)備功能均有一定損傷，但腹腔鏡術(shù)式對(duì)患者的損傷程度更小，且在相同的時(shí)間內(nèi)，患者卵巢功能恢復(fù)得更好。本研究經(jīng)過Pearson 相關(guān)性分析，血清AMH 與AFC 呈正相關(guān)，與FSH 呈負(fù)相關(guān)。說明AMH能有效評(píng)價(jià)患者的卵巢儲(chǔ)備功能。

另外，本研究還表明，血清AMH 的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為85.2%、80.8%和83.8%；血清FSH的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為77.8%、73.1%和76.3%，AMH+FSH 聯(lián)合檢測(cè)敏感度、特異度及準(zhǔn)確度（92.6%、84.6%、87.8%）均顯著高于單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果。提示AMH 聯(lián)合FSH 評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的臨床價(jià)值更高，因?yàn)锳MH 主要由次級(jí)卵泡、竇前和竇狀卵泡顆粒細(xì)胞產(chǎn)生，與卵巢卵泡數(shù)目有關(guān)。而FSH 可以促進(jìn)卵泡成熟，調(diào)控生長(zhǎng)發(fā)育過程，因此兩者均可用于評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備能力。

綜上，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能有一定損傷，AMH 聯(lián)合FSH 能有效對(duì)術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。