胡世成，管玉彬，虞昌文

（天長(zhǎng)市中醫(yī)院外二科，天長(zhǎng) 239300）

輸尿管結(jié)石是常見(jiàn)的泌尿外科疾病，臨床以尿急、尿痛及血尿等為主要表現(xiàn)，若救治不及時(shí)可能影響患者腎功能，嚴(yán)重者還可能發(fā)生腎衰竭［1］。近年來(lái)我國(guó)輸尿管結(jié)石發(fā)病率不斷升高，青壯年是高發(fā)人群，其中男性患病人數(shù)是女性的2～3 倍，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［2］。經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)通過(guò)機(jī)體自然腔道進(jìn)行手術(shù)，具有患者接受度高、創(chuàng)傷小、安全等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床輸尿管結(jié)石的治療［3］?，F(xiàn)階段臨床常用的經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)包括氣壓彈道碎石術(shù)及鈥激光碎石術(shù)，但選擇哪種手術(shù)方法進(jìn)行治療仍存在爭(zhēng)議［4］。基于此，本研究探討經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石和鈥激光碎石對(duì)輸尿管結(jié)石患者療效、圍術(shù)期指標(biāo)和并發(fā)癥的影響，為臨床輸尿管結(jié)石治療提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019 年3 月～2021 年3 月88 例輸尿管結(jié)石患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)》［5］中輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT 或尿路平片等影像學(xué)檢查確診；③年齡超過(guò)18 歲；④單側(cè)發(fā)?。虎?cm ＜結(jié)石直徑＜2cm；⑥符合相關(guān)手術(shù)治療指征；⑦患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管畸形者；②術(shù)前尿路感染者；③合并膀胱結(jié)石、腎結(jié)石者；④精神、認(rèn)知及凝血功能嚴(yán)重?fù)p傷者；⑤合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤者；⑥肝、腎、肺等重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷者；⑦臨床資料不完整者。上述患者經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=44）和對(duì)照組（n=44）。觀察組：女性14 例，男性30 例；年齡23～56 歲，平均（42.69±5.86）歲；結(jié)石部位：輸尿管下段10 例，輸尿管中段14 例，輸尿管上段20 例；結(jié)石直徑1.1～1.9cm，平均（1.53±0.28）cm。對(duì)照組：女性16例，男性28 例；年齡20～58 歲，平均（41.98±6.13）歲；結(jié)石部位：輸尿管下段7 例，輸尿管中段19 例，輸尿管上段18 例；結(jié)石直徑1.1～1.9cm，平均（1.58±0.25）cm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 兩組患者均由同一醫(yī)師帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)，患者均行常規(guī)氣管全身麻醉且取膀胱結(jié)石位，挑起患者輸尿管開口游離緣，并注入生理鹽水?dāng)U張開口，經(jīng)尿道向患側(cè)輸尿管采用旋轉(zhuǎn)置入鏡法將德國(guó)WOLF 公司生產(chǎn)的F8/9.8 輸尿管鏡置入結(jié)石下方。對(duì)照組采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎治療：插入氣壓彈道碎石探針，將結(jié)石壓于輸尿管壁，連續(xù)脈沖模式擊碎結(jié)石，碎石機(jī)設(shè)置為1.5～2.5 個(gè)大氣壓，將結(jié)石擊碎至小于3mm。觀察組采用經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療：置入鈥激光光纖（脈沖頻率10-15Hz，碎石能量0.8-1.0J），擊碎結(jié)石，對(duì)包裹息肉結(jié)石使用鈥激光切割氣化粉碎結(jié)石，將結(jié)石擊碎至3mm 以下。術(shù)后兩組沖洗膀胱內(nèi)結(jié)石，為確保輸尿管通暢，置入雙J 管4 周，均給予常規(guī)抗生素1～3d 預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)效果。比較兩組一次性碎石成功率、術(shù)后結(jié)石排凈率。一次性碎石成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3d 復(fù)查影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，結(jié)石完全排除或殘留結(jié)石直徑不超過(guò)3mm。術(shù)后結(jié)石排凈標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后2 周復(fù)查影像學(xué)檢查結(jié)果顯示未見(jiàn)結(jié)石。②圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)，并進(jìn)行比較。③炎性因子水平。在術(shù)前1d、術(shù)后1d，于清晨采集兩組空腹靜脈血3mL，以3500r/min 離心速度，離心5min，取上清液儲(chǔ)存于-80℃環(huán)境備用，采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)兩組C 反應(yīng)蛋白（CRP），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組白細(xì)胞介素-10（IL-10）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。④并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)并比較兩組輸尿管穿孔、輸尿管狹窄、發(fā)熱、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用mean±SD 表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)行配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較 觀察組一次性碎石成功率、術(shù)后結(jié)石排凈率分別為95.45%、93.18%均高于對(duì)照組的81.82%、77.27%（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較［例（%）］

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后炎性因子水平比較 兩組患者術(shù)前CRP、IL-10、IL-6 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后CRP、IL-10、IL-6 水平較術(shù)前均升高，但觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后炎性因子水平比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.81%明顯低于對(duì)照組的22.74%（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

輸尿管結(jié)石是具有較高發(fā)病率的泌尿系統(tǒng)疾病，經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)是體外碎石及藥物保守治療效果欠佳患者的首選方法［6-7］。氣壓彈道碎石是常用的經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、花費(fèi)較低等特點(diǎn)，但結(jié)石移位的風(fēng)險(xiǎn)較高［8］。隨著鈥激光技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)逐漸應(yīng)用于輸尿管結(jié)石治療。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石能有效提高一次性碎石成功率、術(shù)后結(jié)石排凈率，具有良好的碎石效果［9］。本研究結(jié)果顯示，觀察組一次性碎石成功率、術(shù)后結(jié)石排凈率均高于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果一致，提示經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石對(duì)輸尿管結(jié)石患者療效優(yōu)于氣壓彈道碎石。在經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石過(guò)程中，結(jié)石在灌注沖洗壓力及碎石沖擊力的共同作用下易擊回輸尿管內(nèi)，使碎石成功率降低［10］。不同于輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)通過(guò)高能脈沖式固體鈥激光沖擊結(jié)石，可以更加精準(zhǔn)的擊碎患者輸尿管結(jié)石，具有較高的可控性，且不會(huì)引起振蕩及沖擊，能有效避免結(jié)石移位，進(jìn)而改善排石效果。韓生祿等［11］研究認(rèn)為，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的治療范圍較廣，可以清除氣壓彈道碎石術(shù)無(wú)法擊碎的結(jié)石，也有利于提高碎石成功率。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，表明經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石能縮短患者恢復(fù)時(shí)間。經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)通過(guò)鈥激光汽化輸尿管結(jié)石，且鈥激光能量發(fā)射時(shí)間較短，對(duì)軟組織穿透深度較淺、損傷程度較小，能有效降低術(shù)中出血量。鈥激光還具有止血、切割等功能，避免了氣壓彈道碎石術(shù)的局限性，能盡可能避免觸碰其他術(shù)區(qū)部位，進(jìn)而減少術(shù)中出血量［12］。輸尿管結(jié)石患者通常存在炎性息肉及肉芽組織，增加了氣壓彈道碎石的手術(shù)難度，使手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。結(jié)石經(jīng)氣壓彈道碎石后，直徑不超過(guò)3mm 的結(jié)石會(huì)在輸尿管中大幅度移動(dòng)，易嵌入息肉中，也會(huì)增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在擊碎結(jié)石的同時(shí)能擊碎息肉及肉芽組織，將結(jié)石粉碎至直徑不超過(guò)1mm 后經(jīng)膀胱排出，有利于縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間短，患者遭受的手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)后輸尿管水腫、充血程度較輕，有利于術(shù)后快速恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。唐雙進(jìn)等［13］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)能明顯縮短輸尿管結(jié)石患者恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，也佐證了本研究結(jié)果。

CRP、IL-10、IL-6 是臨床評(píng)估炎癥反應(yīng)常用的指標(biāo)，不僅可以反映機(jī)體組織損傷情況，也能反映病情進(jìn)展情況。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后CRP、IL-10、IL-6水平較術(shù)前均明顯升高，但觀察組升高幅度遠(yuǎn)低于對(duì)照組，與既往研究結(jié)果相符［14-15］，提示經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)患者泌尿系統(tǒng)的損傷程度較小。分析原因?yàn)椋航?jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)可以靈活的轉(zhuǎn)換角度到達(dá)結(jié)石部位進(jìn)行治療，減少了對(duì)輸尿管的直接損傷，對(duì)機(jī)體的刺激較小。本研究對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，觀察組明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)能降低并發(fā)癥發(fā)生率。經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)通過(guò)高能沖擊波進(jìn)行碎石，能量集中，對(duì)結(jié)石周圍組織及輸尿管壁的損傷較小，有利于減少并發(fā)癥。楊鐘良等［16］認(rèn)為，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)可以降低患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石對(duì)輸尿管結(jié)石患者療效優(yōu)于輸尿管鏡下氣壓彈道碎石，能提高一次性碎石成功率及術(shù)后結(jié)石排凈率，縮短恢復(fù)時(shí)間，緩解炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥。