程功名，王 鵬，單留群，趙 亮，劉東曉

（南京市第二醫(yī)院胃腸治療中心，南京 210000）

直腸癌在臨床上屬于一種較為常見的惡性腫瘤，其中發(fā)生低位直腸癌的概率最高［1］。近幾年，手術(shù)理念、診斷手段與手術(shù)技術(shù)等的不斷發(fā)展使患有低位直腸癌的病患對術(shù)后的生活質(zhì)量以及手術(shù)的安全性等方面有了更高的要求，因此保肛手術(shù)在臨床實踐中的使用更加廣泛［2-3］。所以，選擇2018 年8 月～2020 年8月在我院進(jìn)行手術(shù)的低位直腸癌保肛術(shù)患者82 例為研究對象，探討預(yù)防性回腸袢式造瘺術(shù)對低位直腸癌保肛術(shù)后營養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年8 月～2020 年8 月在我院進(jìn)行手術(shù)的低位直腸癌保肛術(shù)患者82 例為研究對象。本研究通過院倫理委員會批準(zhǔn)且所有患均簽署了知情同意書。依據(jù)造瘺術(shù)的方式不同，將患者分為預(yù)防組和對照組，每組41 例。其中對照組男25 例，女16 例，年齡介于36～80 歲，平均（55.28±12.94）歲，同術(shù)中測量、手術(shù)前直腸指診、電子結(jié)腸鏡等方式結(jié)合檢測腫瘤下緣與肛緣的距離，小于4cm 有9 例，介于4～4cm 有19 例，介于5～6cm 有13 例，pTNM Ⅰ期6例，Ⅱ20 例，Ⅲ15 例；預(yù)防組男26 例，女15 例，年齡介于35～82 歲，平均（56.16±13.50）歲，同術(shù)中測量、手術(shù)前直腸指診、電子結(jié)腸鏡等方式結(jié)合檢測腫瘤下緣與肛緣的距離，小于4cm 有8 例，介于4～4cm 有20例，介于5～6cm 有13 例，pTNM Ⅰ期7 例，Ⅱ21 例，Ⅲ113 例。兩組患者一般資料無明顯差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法 預(yù)防組患者實施預(yù)防性回腸袢式造瘺術(shù)對患者進(jìn)行治療，具體內(nèi)容如下：術(shù)前準(zhǔn)備：患者氣管插管并進(jìn)行全麻，體位選擇為頭低腳高與稍右傾截石，保證氣腹壓介于11～14mmHg，通常選擇5 孔或4 孔法。安置穿刺孔位置：入腹腔鏡未于肚臍上緣，且置入10mm 穿刺孔，主操作孔位于右下腹，且置入12mm 穿刺孔，輔助操作孔位于右腹直肌外緣同臍下2cm 的交界處與左下腹，分別置入5mm 穿刺孔，以及于左腹直肌同臍下2cm 的交界處置入5mm 穿刺孔。手術(shù)步驟：依據(jù)TME 的原則，對腸系膜下動靜脈進(jìn)行高位結(jié)扎以及切斷，并游離降結(jié)腸、直腸與其系膜、結(jié)腸脾曲以及乙狀結(jié)腸，然后選擇雙吻合技術(shù)進(jìn)行直腸前切除術(shù)，對患者的吻合口質(zhì)量以及全身狀況進(jìn)行評估，依據(jù)評估結(jié)果決定是否進(jìn)行預(yù)防性回腸袢式造瘺術(shù)，不進(jìn)行的患者結(jié)束手術(shù)。預(yù)防性回腸袢式造瘺術(shù)方法：于腹腔鏡下選擇帶鎖操作鉗對距回盲部大約20mm 的地方進(jìn)行鉗夾，并回腸標(biāo)記造瘺的腸段，對右下腹的輔助操作孔進(jìn)行延長（大于20mm）已鉗夾標(biāo)記的回腸腸袢進(jìn)行提出，于靠近回腸壁的系膜戳一個小孔后使支架管進(jìn)入，對腸壁與腱鞘、腹膜、皮膚進(jìn)行縫合固定，一期行開放造口后將人工肛袋接入。對照組患者未進(jìn)行預(yù)防性造瘺術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較分析兩組患者的營養(yǎng)狀況（總蛋白、前白蛋白、白蛋白）、肛門功能、生活質(zhì)量評分以及并發(fā)癥發(fā)生率（吻合口瘺、造口狹窄、肺感染、切口感染）。

肛門功能評價標(biāo)準(zhǔn)［4］：選擇徐忠法的五項十分制對患者的肛門功能實施評估，主要包括便意、排便時間、控制能力、排便次數(shù)以及感覺功能，各項評分分值越低表明肛門的功能越差。

生活質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)［5］：選擇SF-36（簡明健康狀況調(diào)查量表）對患者的生活質(zhì)量實施評價，主要評價內(nèi)容包括一般健康、肌體疼痛、生理功能、軀體功能、社會功能、活力以及精神健康，各個維度的評分越低說明患者的生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計使用SPSS 18.0，計量資料采用mean±SD 表示，組間比較用t 檢驗，計數(shù)資料采用［n（%）］表示，比較用χ2檢驗，當(dāng)P<0.05 時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前與術(shù)后7d 營養(yǎng)狀況比較 治療前，兩組患者總蛋白、前白蛋白以及白蛋白水平無明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后7d，預(yù)防組總蛋白、前白蛋白以及白蛋白水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前與治療后7d營養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組患者術(shù)后肛門功能比較 預(yù)防組便意、排便時間、控制能力、排便次數(shù)以及感覺功能評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后肛門功能比較（分）

2.3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量指標(biāo)比較 預(yù)防組一般健康、肌體疼痛、生理功能、軀體功能、社會功能、活力以及精神健康評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量指標(biāo)比較（分）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生狀況比較 預(yù)防組并發(fā)癥發(fā)生率（12.20%）明顯低于對照組（26.83%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生狀況比較［n（%）］

3 討論

低位直腸癌在直腸癌中屬于高發(fā)疾病，吻合口瘺為低位直腸癌術(shù)后極易發(fā)生的一種比較嚴(yán)重的并發(fā)癥［6］。之前臨床實踐中通常選擇在腹會陰的基礎(chǔ)上使用低位直腸癌保肛術(shù)的方式對患者進(jìn)行治療，但是這種手術(shù)方式有嚴(yán)重的污染程度以及發(fā)生會陰切口感染的幾率比較大［7-8］。近幾年，由于人們深入了解病情、于手術(shù)進(jìn)行前進(jìn)行精準(zhǔn)評估、治療手段的提升以及雙吻合技術(shù)、TME 手術(shù)、預(yù)防性回腸造瘺術(shù)的廣泛應(yīng)用，致使患者于術(shù)后發(fā)生感染和吻合口瘺的概率顯著下降，且患者的肛門功能、生活質(zhì)量、營養(yǎng)狀況明顯提升［9-10］。

行直腸癌保肛手術(shù)的患者可能于術(shù)前出現(xiàn)營養(yǎng)不良的問題，低蛋白血癥、貧血經(jīng)常出現(xiàn)，并且進(jìn)行手術(shù)可以使分解代謝增強(qiáng)，免疫功能出現(xiàn)下降以及于術(shù)后增加出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率［11-12］。行預(yù)防性回腸袢式造瘺術(shù)的低位直腸癌保肛術(shù)后患者的腸功能有較快的恢復(fù)，使得于術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持變成可能，且能夠促進(jìn)腸功能的恢復(fù)［13］。通過早期進(jìn)行的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，肝門靜脈系統(tǒng)能夠吸收營養(yǎng)物質(zhì)，對肝臟調(diào)節(jié)代謝以及合成蛋白質(zhì)有積極作用，并且可以使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)被小腸黏膜充分吸收，腸黏膜屏障功能得以維持，降低內(nèi)毒、細(xì)菌素易位以和腸源性感染的發(fā)生率，防止應(yīng)激反應(yīng)中心為腸道［14-15］。

本研究對低位直腸癌保肛術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防性回腸袢式造瘺術(shù)，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合得出預(yù)防性回腸袢式造瘺術(shù)具有以下優(yōu)勢：（1）不僅能夠減少發(fā)生吻合口瘺的幾率，還能減少其他并發(fā)癥發(fā)生的幾率［16］。本研究顯示實施預(yù)防性回腸袢式造瘺術(shù)患者發(fā)生吻合口瘺的幾率（2.44%）明顯低于未進(jìn)行預(yù)防性回腸袢式造瘺術(shù)的患者（9.76%）。（2）預(yù)防性回腸袢式造瘺術(shù)能夠使患者盡早進(jìn)行正常飲食，使患者營養(yǎng)狀況得到改善，幫助患者盡早康復(fù)［17-18］。本研究顯示實施預(yù)防性回腸袢式造瘺術(shù)患者的總蛋白、前白蛋白以及白蛋白水平明顯高于未進(jìn)行預(yù)防性回腸袢式造瘺術(shù)的患者，這在一定程度上證明了上述觀點。（3）能夠改善患者的生活質(zhì)量，本研究顯示實施預(yù)防性回腸袢式造瘺術(shù)患者的一般健康、肌體疼痛、生理功能、軀體功能、社會功能、活力以及精神健康評分明顯高于未進(jìn)行預(yù)防性回腸袢式造瘺術(shù)的患者。

通過本研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行預(yù)防性回腸袢式造瘺術(shù)時需注意以下幾點：（1）于末段回腸提出前要通過鉗夾進(jìn)行標(biāo)記，防止提錯腸管引起高位造瘺；（2）一定要在腹腔鏡的監(jiān)視下對造瘺腸段進(jìn)行拉出，防止扭轉(zhuǎn)腸管；（3）固定好造口后，需于鏡下再次檢查腸管是否擺順，防止側(cè)腹壁間與造口腸袢墜入近側(cè)的腸管從而發(fā)生問題。

綜上所述，預(yù)防性回腸袢式造瘺術(shù)對低位直腸癌保肛術(shù)后患者進(jìn)行治療能明顯改善患者營養(yǎng)狀況，顯著提升患者生活質(zhì)量，提高患者的肛門功能，同時具有安全性較高的優(yōu)勢，值得于臨床應(yīng)用推廣。