王宗春，何愛兵，戴成林

（安徽省天長市人民醫(yī)院胸外科，天長 239300）

近年來肺癌的發(fā)病率和病死率逐步攀升，肺癌也成為了全世界病死率最高的癌癥，非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）作為常見的肺癌之一，生存率很低，常伴有胸悶、胸痛等臨床癥狀［1］。目前臨床上對(duì)于I-IIIA 期患者常選用手術(shù)治療，由于胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）具有微創(chuàng)、減少疼痛、恢復(fù)時(shí)間及應(yīng)激反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，近年來成為許多患者的治療首選［2］。然而三孔四孔等多孔VATS還是無法避免對(duì)患者免疫功能造成影響，增加感染幾率，影響術(shù)后恢復(fù)，近年來單孔胸腔鏡手術(shù)（Uniporal-VATS）由于其能在保證良好治療效果的同時(shí)，還能避免輔助性操作孔，減輕胸壁神經(jīng)及周圍組織的受損程度，被越來越多的患者青睞［3］。本研究回顧性分析了47 例行Uniporal-VATs 和46 例行三孔VATS 的中老年NSCLC 患者的臨床資料，對(duì)兩種手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)比分析，旨在尋找能減小術(shù)后免疫炎性反應(yīng)的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年10 月間我院收治的47 例行單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的中老年NSCLC 患者為觀察組，46 例行三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的中老年NSCLC 患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》［4］中關(guān)于NSCLC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）根據(jù)TNM 分期屬于I-IIIA 期［5］；（3）臨床資料完整；（4）年齡在45～75 歲間。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他疾??；（2）術(shù)前接受放化療治療；（3）癌癥轉(zhuǎn)移；（4）有嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷或手術(shù)史。觀察組中男25 例，女22 例，年齡48～73 歲，平均（61.77±5.04）歲；TNM 分期：Ⅰ期18 例，Ⅱ期21 例，IIIA 期8 例。對(duì)照組中男24 例，女22 例，年齡46～74 歲，平均（62.35±5.61）歲；TNM 分期：Ⅰ期16 例，Ⅱ期23 例，IIIA 期7 例。兩組患者的一般資料具有可比性（P>0.05）。本研究方案已經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者手術(shù)時(shí)均側(cè)臥，腰部墊高，全身麻醉，氣管雙腔插管，在健側(cè)進(jìn)行單肺通氣，建立靜脈通路。對(duì)照組接受三孔VATS 治療，在腋前線第4 肋間、腋中線第7 肋間、腋后線第7 肋間分別作約3～5cm的主操作孔、觀察孔及輔助操作孔。在全電視胸腔鏡下完成肺葉及肺段切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。采用一次性直線切割縫合器切割肺靜/動(dòng)脈、支氣管，再予絲線雙道結(jié)扎，然后予超聲刀離斷，使用hemlock 夾閉處理，按個(gè)體葉間裂發(fā)育狀態(tài)決定處理順序。淋巴結(jié)清掃包括肺門、肺內(nèi)、縱隔淋巴結(jié)。觀察組采用Uniporal-VATS 治療。在腋前線第4 或5 肋間作3.5～5.0cm 切口，在孔內(nèi)置入彈性橡膠保護(hù)套，在胸腔鏡顯示器輔助下完成肺葉切除，徹底清掃縱隔、肺門淋巴結(jié)，游離標(biāo)本后放入取物袋內(nèi)，術(shù)畢留置閉式胸腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)情況：觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間（從手術(shù)開始到結(jié)束所用時(shí)間）、淋巴清掃數(shù)、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。（2）免疫功能：手術(shù)前后取兩組患者靜脈血3mL，離心處理后，采用流式細(xì)胞儀測定T 淋巴細(xì)胞（T lymphocyte，CD3+）、輔助性T 細(xì)胞（Helper T cells，CD4+）、CD4+/CD8+，統(tǒng)計(jì)分析。（3）炎性反應(yīng)指標(biāo)：分別于治療前后采集兩組靜脈血3mL，1000r/min 離心5 min，用酶聯(lián)免疫法（Enzyme-linked immunoassay，ELISA）檢測白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-8（Interleukin-8，IL-8）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）變化。（4）安全性分析：記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以mean±SD 表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用%表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)中出血量、淋巴清掃數(shù)目與對(duì)照組無明顯差異（P>0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較 術(shù)后，兩組炎癥指標(biāo)IL-6、IL-8、CRP、TNF-α均升高，觀察組升高量小于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較 術(shù)后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均下降且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

臨床上治療中老年NSCLC 患者的主要方法是手術(shù)治療，但傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)會(huì)對(duì)中老年患者造成較大的創(chuàng)傷，使其免疫力下降，術(shù)后恢復(fù)緩慢。隨著科技不斷發(fā)展與進(jìn)步，VATS 因其創(chuàng)面小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)逐漸成為治療NSCLC 的主要手術(shù)方法，更受到中老年NSCLC 患者的青睞。而Uniporal-VATS 作為其中的一種方法，其相比于3P-VATS 巨有更少的手術(shù)切口，更利于患者恢復(fù)，已經(jīng)被證實(shí)其可實(shí)施性及安全性［8］。有研究證明［9］Uniporal-VAT 不會(huì)增加手術(shù)難度，并且能有效完成與多孔VATS 基本相同的清掃范圍。雖然Uniporal-VAT 的操作視角存在局限，但是操作過程中腔鏡視野與器械投射面是保持一致的，可有效判斷操作距離，不會(huì)影響操作，使得操作支點(diǎn)、靶區(qū)與腔鏡觀察處形成穩(wěn)定的“操作三角”，其操作效果與多孔VATS及開胸效果相似。本研究分析Uniporal-VAT 手術(shù)情況發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間更長，住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量、淋巴清掃數(shù)目差異無意義，說明Uniporal-VAT 雖然操作時(shí)間更長，但是其創(chuàng)面更小，有利于患者恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，更快地投入正常的生活，進(jìn)一步證明了前人的研究。這是因?yàn)閁niporal-VAT 只有一個(gè)切口，手術(shù)中需要用到的操作器械和胸腔鏡等工具只能經(jīng)由該切口進(jìn)出胸腔，為避免器械之間造成干擾，對(duì)人體的血管、神經(jīng)等組織造成器械損傷，需要多加注意，會(huì)在手術(shù)期間多次進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)而延長手術(shù)所需時(shí)間［10］。

Uniporal-VAT 手術(shù)創(chuàng)傷雖然小，但仍然會(huì)使患者由于創(chuàng)口和疼痛刺激，身體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，身體會(huì)分泌大量CRP，促使IL-6、IL-8、TNF-α等炎癥因子產(chǎn)生，造成傷口處聚集大量炎癥細(xì)胞，除了機(jī)體會(huì)處于微炎癥狀態(tài)，切口處也會(huì)發(fā)生炎癥反應(yīng)，不利于傷口愈合，所需時(shí)間增加［11-12］。本研究對(duì)比Uniporal-VAT 和3P-VATS 的術(shù)后炎癥反應(yīng)，結(jié)果顯示，兩組炎癥指標(biāo)IL-6、IL-8、CRP、TNF-α均升高，觀察組升高量小于對(duì)照組，說明雖然Uniporal-VAT 也會(huì)造成機(jī)體炎癥反應(yīng)的發(fā)生，但是其程度低于3P-VATS 術(shù)后炎癥反應(yīng)，有利于創(chuàng)口愈合。Uniporal-VAT 的創(chuàng)口少而小，操作器械和胸腔鏡都是通過單孔進(jìn)出，對(duì)患者造成的手術(shù)損傷程度更輕，有利于其恢復(fù)。葉超等［13］研究發(fā)現(xiàn)，采用Uniporal-VAT 治療NSCLC，患者的炎癥反應(yīng)更輕，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，這一結(jié)論與本研究結(jié)果相符。

手術(shù)期間，組織創(chuàng)傷及出血等情況與患者機(jī)體免疫情況息息相關(guān)，當(dāng)創(chuàng)口造成嚴(yán)重創(chuàng)傷后會(huì)造成全身免疫反應(yīng)被抑制，導(dǎo)致免疫功能下降［14］。本研究將T淋巴細(xì)胞亞群作為觀察機(jī)體免疫反應(yīng)變化的指標(biāo)，其中CD3+為T 淋巴細(xì)胞表面標(biāo)志物，可敏感的將活化信號(hào)傳導(dǎo)至細(xì)胞內(nèi)部，激活細(xì)胞；CD4+輔助T 細(xì)胞主要介導(dǎo)炎性反應(yīng)與細(xì)胞免疫，調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞主要參與過敏反應(yīng)、產(chǎn)生抗體及B 淋巴細(xì)胞增殖［15］。本研究結(jié)果顯示，相關(guān)免疫功能指標(biāo)均下降，然而相比于對(duì)照組，采用Uniporal-VAT 治療NSCLC 的觀察組指標(biāo)更高，說明Uniporal-VAT 對(duì)于免疫反應(yīng)仍然存在抑制作用，但其相較于3P-VATS 程度更輕。Uniporal-VAT 創(chuàng)口數(shù)量少，而且為了方便手術(shù)操作，其操作部位選在前胸壁大肌下緣或旁緣肋間，該部位肌肉組織較少，從該部位入手可明顯降低切口部位的肌肉及神經(jīng)損傷，避免過多對(duì)免疫功能造成抑制。既往研究顯示［16-17］，Uniporal-VAT 對(duì)于機(jī)體免疫功能抑制作用較小，且術(shù)后患者免疫指標(biāo)恢復(fù)更快，與本研究具有相似之處。3P-VATS術(shù)后患者常伴有切口感染、胸腔積液、肺不張等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)。此外，在本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說明采用Uniporal-VAT 治療中老年NSCLC 患者發(fā)生并發(fā)癥的概率更低。這是因?yàn)閁niporal-VAT 切口更少，減少損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，Uniporal-VAT 治療中老年NSCLC 患者，可有效縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減輕術(shù)后免疫炎癥反應(yīng)，且并發(fā)癥發(fā)生情況較少，利于術(shù)后恢復(fù)。