郎丹 遼寧省鳳城市中心醫(yī)院麻醉科 （遼寧 鳳城 118100）

內(nèi)容提要： 目的：觀察肋骨骨折實施超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯對術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法：選擇2019年7月～2019年12月收治的54例肋骨骨折患者，按照鎮(zhèn)痛方案差異分為對照組（舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛）及觀察組（超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯），比較不同時間點患者疼痛自覺評分及鎮(zhèn)痛效果差異。結(jié)果：術(shù)后30m in、1d、3d時觀察組患者咳嗽狀態(tài)下VAS評分顯著低于對照組，用藥前及靜息狀態(tài)組間VAS評分無明顯差異；觀察組感覺阻滯起效與持續(xù)時間分別為（37.47±5.98）s與（149.72±8.45）min，運動阻滯起效與持續(xù)時間分別為（157.36±7.48）s與（87.51±8.03）m in，均顯著短于對照組。術(shù)中插管時、拔管時、麻醉后各時間節(jié)點，血流動力學(xué)指標均有明顯差異，且P＜0.05；觀察組與對照組術(shù)后2h、術(shù)畢2h，術(shù)畢NE和血糖水平差異明顯，且P＜0.05。結(jié)論：超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯對肋骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，尤其在咳嗽狀態(tài)下可有效減輕痛感。

多發(fā)性肋骨骨折是臨床外科中最為常見的胸部創(chuàng)傷疾病。肋骨位于人體胸部兩側(cè)，與胸骨、胸椎臉厚組成的完整胸廓，成年人的肋骨彈性較差，一旦收到強外力作用極容易發(fā)生肋骨骨折。由于人體胸腔內(nèi)器官較多，一旦發(fā)生肋骨骨折后，極容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性疼痛，呼吸過程中導(dǎo)致肋骨骨折端發(fā)生位移，進而導(dǎo)致呼吸受限，影響血氧濃度，嚴重狀況下甚至引起呼吸困難、呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。處置不當(dāng)會嚴重影響患者的預(yù)后生活質(zhì)量。因此，治療多發(fā)性肋骨骨折陣痛是關(guān)鍵因素之一。當(dāng)前臨床中對多發(fā)性肋骨骨折多采用直接對胸椎旁間隙用藥的阻滯方式來進行陣痛。隨著超聲技術(shù)的成熟，神經(jīng)阻滯穿刺成功率顯著提升，胸椎旁神經(jīng)阻滯逐漸受到青睞。對于肋骨骨折患者而言，術(shù)后無論咳嗽狀態(tài)還是靜息狀態(tài)，均存在明顯痛感，選擇適合的鎮(zhèn)痛方案對患者術(shù)后恢復(fù)尤為重要[1]。本次研究以對比形式觀察了不同鎮(zhèn)痛方案的效果差異。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取在2019年7月～2019年12月收治的肋骨骨折住院患者共54例，按照隨機數(shù)字表法均分兩組。對照組中男女比例為14:13；年齡32～61歲，平均（50.39±4.17）歲。觀察組中男女比例為15:12；年齡31～63歲，平均（50.81±4.92）歲。組間基礎(chǔ)資料無明顯差異（P＞0.05）。

納入標準：臨床資料完整；因重力撞擊、高墜、器械致肋骨骨折；骨折數(shù)量1～3根；因骨折致肺功能不同程度障礙；存在明顯疼痛需鎮(zhèn)痛處理；患者意識清晰。

排除標準：患者年齡≤20歲；感知異常，精神障礙者；無法正常交流者；血氣異常；原發(fā)性肺部疾??；胸椎旁阻滯禁忌；麻醉藥物禁忌；孕期、哺乳期患者；其他系統(tǒng)及阻滯嚴重病變者。

1.2 方法

對照組為舒芬太尼自控（靜脈）鎮(zhèn)痛，選擇宜昌人福藥業(yè)生產(chǎn)的舒芬太尼（國藥準字H20054171），在建立靜脈通道后根據(jù)患者體重，按照2μg/kg將舒芬太尼溶入100m L生理鹽水中制成鎮(zhèn)痛液，連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，設(shè)定輸注速率2m L/h、時間15m in。告知患者發(fā)生明顯疼痛時可自控鎮(zhèn)痛，每次2m L。

觀察組為超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯（羅哌卡因），選擇骨折位置針對性阻滯。取側(cè)臥位，患側(cè)在上，利用胸部X線對骨折位置輔助性判定并標記，確定骨折中心區(qū)域，將中心區(qū)域作為穿刺點。設(shè)定彩色超聲診斷儀（美國索諾聲MTURBO型）探頭頻率7.5MHz，斜軸位掃描后背中線部位。在超聲引導(dǎo)下將穿刺針（德國貝朗20G）按照切面掃描結(jié)果外側(cè)肋間入路至胸椎旁間隙。選擇阿斯利康制藥生產(chǎn)的羅哌卡因（0.75%、20m L），在回抽無氣無血時向胸椎旁間隙緩慢注入，期間在超聲引導(dǎo)下觀察胸膜是否呈現(xiàn)向下壓低狀態(tài)。完成注射后取出針芯，置入30cm長的24G導(dǎo)管（德國貝朗），確保置入后導(dǎo)管尖端長于針尖至少2cm。將導(dǎo)管通過皮下隧道完成固定，敷料覆蓋。將250m L生理鹽水與67m L羅哌卡因制成鎮(zhèn)痛液，連接自控鎮(zhèn)痛泵，設(shè)定輸注速率5m L/h、時間15m in。告知患者發(fā)生明顯疼痛時可自控鎮(zhèn)痛，每次2m L。

1.3 觀察指標[2]

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果。采用VAS自覺量表評估鎮(zhèn)痛效果，準備一把刻度清晰的直尺，指導(dǎo)患者根據(jù)自覺疼痛程度在直尺刻度1～10上準確指出，刻度數(shù)越大表示疼痛程度越大。評估時間點選擇用藥前、用藥30m in、用藥1d、用藥3d。

1.3.2 麻醉阻滯時間。比較兩組麻醉方案下感覺阻滯起效/持續(xù)時間以及運動阻滯起效/持續(xù)時間。

1.3.3 血流動力學(xué)指標。患者進入手術(shù)室后，醫(yī)護人員對患者進行常規(guī)檢測，記錄患者的平均動脈壓（MAP）、心率、收縮壓、舒張壓，并計算患者心率收縮壓乘積（RPP）。

1.3.4 應(yīng)激反應(yīng)指標。對患者使用血糖儀，檢測患者血糖指標，采用放射免疫法測定患者腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴胺水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，VAS評分、感覺阻滯與運動阻滯的起效時間與持續(xù)時間以±s表示，以t檢驗。P＜0.05表示組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)意義[3,4]。

2.結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果

比較不同時間點兩組患者在靜息狀態(tài)及咳嗽狀態(tài)下疼痛自覺評分，顯示自用藥30m in開始觀察組咳嗽狀態(tài)下VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05），但靜息狀態(tài)下組間差異較?。≒＞0.05），詳見表1。

表1. VAS評分對比 (分)

2.2 麻醉阻滯時間

比較兩組感覺阻滯與運動阻滯的起效時間與持續(xù)時間，顯示觀察組阻滯起效及持續(xù)時間均短于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2. 麻醉阻滯時間對比

2.3 術(shù)中動力學(xué)指標情況

經(jīng)統(tǒng)計，兩組患者麻醉前的血流動力學(xué)指標對比無顯著差異，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組誘導(dǎo)時心率高于麻醉前，插管時低于麻醉前，誘導(dǎo)時和拔管時收縮壓和RPP均低于麻醉前，插管時RPP高于麻醉前，拔管時MAP低于麻醉前（P＜0.05）。對照組各時點心率均高于麻醉前，收縮壓低于麻醉前，拔管時舒張壓和RPP低于麻醉前，插管時RPP高于麻醉前，插管時和拔管時MAP均高于麻醉前（P＜0.05）。觀察組誘導(dǎo)時心率高于對照組，插管時和拔管時均低于對照組，誘導(dǎo)時和插管時收縮壓及插管時和拔管時舒張壓均高于對照組，誘導(dǎo)時和拔管時RPP及麻醉后各時間點RPP均低于對照組（P＜0.05），詳見表3。

表3. 兩組患者動力學(xué)指標情況對比

2.4 應(yīng)激反應(yīng)情況

觀察組與對照組術(shù)后2h、術(shù)畢2h，術(shù)畢NE和血糖水平差異明顯，且P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.討論

傳統(tǒng)肋骨骨折術(shù)后多采用肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛、注射鎮(zhèn)痛藥物、口服鎮(zhèn)痛藥物等方式減輕疼痛[5,6]。注射及口服方式雖說操作簡便，但鎮(zhèn)痛時間及效果有限，硬膜外鎮(zhèn)痛可能引起氣胸、硬膜外血腫及神經(jīng)損傷危險[7,8]。

超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯為單側(cè)提供多節(jié)段軀體鎮(zhèn)痛反應(yīng)，相較于全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉而言效果相差不大，但術(shù)后不良反應(yīng)及副作用更低[9]。在超聲引導(dǎo)下，穿刺路徑和穿刺針實現(xiàn)可視化，顯著降低了穿刺的盲目性，在準確定位下可直接向胸椎旁間隙注射麻醉藥物，椎管與椎間孔相通，藥物上下間隙擴散達到良好運動阻滯效果，且鎮(zhèn)痛對脊神經(jīng)、交感神經(jīng)影響更小，不會對肺收縮及心血管收縮產(chǎn)生影響，安全性更具保障。相對而言，靜脈用藥下胸椎位置血藥濃度較低，患者咳嗽時屬全身反應(yīng)，因此在有限的鎮(zhèn)痛程度下咳嗽時VAS評分顯著高于觀察組。

根據(jù)研究結(jié)果，在超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯的觀察組術(shù)后咳嗽狀態(tài)下疼痛評分顯著低于常規(guī)鎮(zhèn)痛的對照組，感覺阻滯與運動阻滯的起效與持續(xù)時間明顯短于對照組，證實該麻醉方案更具安全性且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳。