韓增帥,宋文聯(lián),李淳樸,趙夏,張益,于騰波

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科,山東 青島 266100)

半月板是半月形的楔形纖維軟骨組織，其主要的功能是維持穩(wěn)定，減輕膝關(guān)節(jié)的沖擊震蕩，延緩膝關(guān)節(jié)退行性變的進(jìn)展[1]。半月板損傷是膝關(guān)節(jié)常見的疾病，多見于青年運(yùn)動損傷及老年病人的退變，在膝關(guān)節(jié)屈曲、負(fù)重、扭轉(zhuǎn)的外力下，由旋轉(zhuǎn)、擠壓力量造成損傷，引起膝關(guān)節(jié)間隙壓痛、膝關(guān)節(jié)積液腫脹、關(guān)節(jié)絞索、股四頭肌萎縮等癥狀[2]。近年來，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療半月板損傷在膝關(guān)節(jié)癥狀、功能恢復(fù)、生存質(zhì)量、并發(fā)癥等方面明顯優(yōu)于保守治療和傳統(tǒng)手術(shù)治療[3-4]。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后持續(xù)腫脹是常見的并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫的形成是引起膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛的常見原因，不僅影響手術(shù)療效和病人的康復(fù)，而且在膝關(guān)節(jié)反復(fù)穿刺過程中，還容易發(fā)生感染。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷后膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫的圍手術(shù)期危險因素，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，降低膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫的發(fā)生風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

前瞻性觀察2020年1—10月在我科行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)半月板損傷病人87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合半月板損傷的癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)；②關(guān)節(jié)鏡下證明半月板撕裂；③術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)明顯腫脹伴局部壓痛，伸直位伴屈曲活動受限，浮髕試驗陽性；④病人對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膝關(guān)節(jié)韌帶、軟骨等其他病變；②膝關(guān)節(jié)畸形；③未遵從醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.2 手術(shù)過程

所有病人手術(shù)由運(yùn)動醫(yī)學(xué)科不同的關(guān)節(jié)鏡專業(yè)醫(yī)師完成。病人取仰臥位，全身麻醉后，于大腿根部綁止血帶，患肢屈曲90°，于膝關(guān)節(jié)外側(cè)近端放置骨盆固定架，常規(guī)消毒鋪巾。首先建立膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路和內(nèi)側(cè)入路，依次探查膝關(guān)節(jié)髕上囊、內(nèi)外側(cè)間溝、前后交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨。關(guān)節(jié)鏡下證實半月板損傷(圖1a)。置入刨刀，清理病人關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜組織。探鉤探查損傷的半月板，進(jìn)行半月板切除成形術(shù)(圖1b)，根據(jù)半月板撕裂的類型、病人年齡大小、經(jīng)濟(jì)情況等因素決定是否進(jìn)行半月板縫合術(shù)(圖1c)。沖洗關(guān)節(jié)腔，根據(jù)病人術(shù)前疼痛程度、年齡及關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨磨損等情況決定是否注射玻璃酸鈉溶液。最后縫合傷口，用繃帶包扎。所有病人在麻醉恢復(fù)室清醒后返回病房。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后立即進(jìn)行膝關(guān)節(jié)冷敷治療；根據(jù)醫(yī)師建議和病人的意愿，選擇是否彈力繃帶加壓包扎髕上囊(圖1d)。所有病人術(shù)后常規(guī)進(jìn)行康復(fù)鍛煉：①踝泵運(yùn)動；②直腿抬高鍛煉股四頭肌力量；③膝關(guān)節(jié)伸直位于上下兩側(cè)加壓鍛煉腘??；④根據(jù)病人術(shù)后第1天的疼痛及恢復(fù)狀況，決定在第1天或之后進(jìn)行持續(xù)性關(guān)節(jié)被動活動(CPM)鍛煉病人伸屈功能(圖1e)。半月板縫合的病人，下地及夜間時用膝關(guān)節(jié)支具固定1個月，患肢7 d后開始伸直位負(fù)重，并階梯式負(fù)重，6周后完全負(fù)重；半月板未縫合的病人，從術(shù)后第2天開始患肢逐漸負(fù)重，拄拐行走[5-9]。

1.4 研究方法

根據(jù)術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)積血量將87例病人分為血腫組和正常組。血腫組病人關(guān)節(jié)穿刺取血膝關(guān)節(jié)積血>20 mL(圖1f)，膝關(guān)節(jié)腫脹伴局部壓痛，伸直位伴屈曲活動受限；正常組關(guān)節(jié)穿刺取血膝關(guān)節(jié)積血≤20 mL，無膝關(guān)節(jié)腫脹，或輕度腫脹但未伴有疼痛和活動受限。首先單因素分析病人性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、損傷原因、疼痛時間、手術(shù)時間、玻璃酸鈉注射、彈力繃帶加壓、CPM次數(shù)、負(fù)重時間、傷口縫合時機(jī)與膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫的關(guān)系，然后將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入二分類Logistic 回歸分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析

本文87例病人中，62例(71.26%)病人被納入正常組，25例(28.74%)病人被納入血腫組。兩組間年齡、手術(shù)時間、玻璃酸鈉注射、彈力繃帶加壓、CPM次數(shù)、縫合傷口時機(jī)比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.738、3.928，χ2=5.014～10.473，P<0.05)；兩組其余因素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷圍手術(shù)期膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫危險因素的單因素分析

2.2 多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的6項危險因素納入多因素回歸分析，以年齡、手術(shù)時間、玻璃酸鈉注射、彈力繃帶加壓、CPM次數(shù)、縫合傷口時機(jī)為自變量，賦值后通過二分類Logistic回歸模型篩選獨(dú)立危險因素。結(jié)果顯示，年齡和玻璃酸鈉注射在Logistic回歸分析中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而手術(shù)時間延長(OR=1.030，P=0.014)、無彈力繃帶加壓(OR=3.370，P=0.048)、CPM次數(shù)>4次(OR=3.615，P=0.036)和松止血帶前縫合傷口(OR=3.860，P=0.029)與關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫存在明顯相關(guān)性，是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫的獨(dú)立危險因素。見表2。

表2 關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷圍手術(shù)期膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫危險因素的二分類Logistic回歸分析

A：關(guān)節(jié)鏡下證實半月板損傷；B：半月板成形術(shù)；C：半月板FastFix縫合器縫合；D：彈力繃帶加壓髕上囊；E：CPM康復(fù)鍛煉；F：關(guān)節(jié)鏡術(shù)后3 d，膝關(guān)節(jié)吸取積血25 mL。

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷具有創(chuàng)傷小、出血少、感染風(fēng)險低、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢[10]，其術(shù)后最常見的并發(fā)癥是膝關(guān)節(jié)腫脹[11-13]。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的積液腫脹一般出現(xiàn)在術(shù)后5～6 h，并在72 h后消退[14]，發(fā)生腫脹的原因包括關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、生理鹽水沖洗后的殘留、刨刀清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑膜組織引起出血、術(shù)中電凝止血不徹底、關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉溶液及局麻藥等藥物的注射。

術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹不僅包括積液腫脹，還包括積血腫脹。國外研究術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹一般不納入膝關(guān)節(jié)積液腫脹，單純指膝關(guān)節(jié)積血[15]，如SMALL[16]報道關(guān)節(jié)積血占術(shù)后并發(fā)癥的60%，DELEE[17]報道術(shù)后積血占總并發(fā)癥的23.5%。許多研究在分析膝關(guān)節(jié)腫脹時，采用測量髕上囊直徑的方法評價膝關(guān)節(jié)的積血或積液腫脹[18-19]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[20]，本研究定義膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后血腫為關(guān)節(jié)腔穿刺吸出血性液體>20 mL并伴有膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動受限的臨床表現(xiàn)，其優(yōu)勢在于既避免了膝關(guān)節(jié)積液腫脹對研究的影響，又囊括了膝關(guān)節(jié)血腫導(dǎo)致的相關(guān)癥狀。本研究選擇術(shù)后3 d這一時間點(diǎn)進(jìn)行穿刺，一是給了膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后積液腫脹的消退時間[14]，二是為了避免術(shù)后時間過長導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)血腫部分凝固而影響關(guān)節(jié)穿刺的評價標(biāo)準(zhǔn)。另一方面，根據(jù)膝關(guān)節(jié)半月板臨床愈合Barrett評估標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)有膝關(guān)節(jié)血腫時，則認(rèn)為半月板縫合失敗[21]，因此本研究主要針對病人圍手術(shù)期的某些因素分析引起膝關(guān)節(jié)血腫的原因，為進(jìn)一步降低膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后血腫并發(fā)癥發(fā)生率提供指導(dǎo)。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)時間、玻璃酸鈉注射、彈力繃帶加壓、CPM次數(shù)、縫合傷口時機(jī)等與膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫存在統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。多因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)時間延長、未經(jīng)彈力繃帶加壓、CPM次數(shù)>4次以及松止血帶前縫合傷口是引起膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫的獨(dú)立危險因素。在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中觀察到，刨刀對髕下脂肪墊和滑膜的清理是關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血的最重要的來源，這與滑膜組織是膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)韌帶、軟骨組織的供血途徑相符合，刨刀吸引器吸力過大會加重滑膜組織損傷和出血；骨面磨損同樣是出血的來源，但膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中出現(xiàn)骨面磨損的病例較少。通過分析我們認(rèn)為，手術(shù)時間延長以及術(shù)后在抗凝作用下過度的CPM鍛煉均會加重滑膜和脂肪等軟組織出血的程度。

手術(shù)時間已被證明是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素。有研究表明，膝關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷手術(shù)時間每延長15 min，并發(fā)癥的發(fā)生率就會更高一些，超過90 min時，肺部疾病并發(fā)癥的發(fā)生率增加3倍[22]。陳軍等[23]的研究也表明，手術(shù)時間是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后靜脈血栓的獨(dú)立危險因素。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間延長同樣也是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后血腫的獨(dú)立危險因素。其原因可能為：止血帶應(yīng)用時間的延長，影響了下肢血液和淋巴循環(huán)，減緩了膝關(guān)節(jié)積血積液的吸收[11]；手術(shù)對機(jī)體的刺激增加，并且術(shù)中麻醉藥物的用量增加，病人術(shù)后肌肉松弛時間較長，對血管的壓迫作用減弱。未使用彈力繃帶加壓是膝關(guān)節(jié)血腫的另一危險因素。彈力繃帶具有縱向加壓的作用，在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時，可以避免關(guān)節(jié)腔內(nèi)的再次損傷及局部出血滲出。有研究報道，穿刺吸液后加壓包扎可以有效治療膝關(guān)節(jié)血腫[24]，但需要注意的是，必須給予髕上囊部位足夠、適當(dāng)和均勻的壓力，太松不容易起到減輕膝關(guān)節(jié)血腫的效果，太緊則容易引起微血管末梢循環(huán)障礙等并發(fā)癥。而且在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎可以減輕膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血，尤其是在術(shù)后幾小時內(nèi)應(yīng)用效果更加明顯[25]。CPM的概念主要在20世紀(jì)80年代被引入，起初研究發(fā)現(xiàn)CPM應(yīng)用于兔的膝蓋上能促進(jìn)軟骨愈合，后來CPM逐漸被用來恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動度和預(yù)防關(guān)節(jié)粘連[26]。適當(dāng)次數(shù)的CPM，還可以通過膝關(guān)節(jié)被動屈曲伸展運(yùn)動，擠出膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍微循環(huán)以及關(guān)節(jié)液的代謝和清除[27]。但本研究顯示，住院期間CPM次數(shù)>4次會增加膝關(guān)節(jié)血腫的風(fēng)險。原因可能為：隨著CPM次數(shù)的增加，膝關(guān)節(jié)活動范圍增加，在術(shù)后短期膝關(guān)節(jié)損傷未完全恢復(fù)的情況下，過大的活動范圍可引起髕股關(guān)節(jié)和脛股關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜刺激、血管微循環(huán)破壞，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)血腫的形成[28]。止血帶的應(yīng)用，對減少膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血和增加鏡下清晰度起到至關(guān)重要的作用。對于縫合傷口和松止血帶的時間，有研究表明，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，松止血帶后縫合傷口有利于減輕病人術(shù)后疼痛，加快術(shù)后功能恢復(fù)[29]。雖然關(guān)節(jié)鏡手術(shù)縫合傷口時間非常短，但本研究結(jié)果也表明，松止血帶前縫合傷口是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫的獨(dú)立危險因素。止血帶雖然可以阻止術(shù)中出血，但是并不能阻止術(shù)后出血，在松開止血帶的瞬間，容易出現(xiàn)反應(yīng)性充血[30]。松止血帶后縫合傷口，可以給予膝關(guān)節(jié)反應(yīng)性充血的緩沖時間，并通過擠壓方式減輕膝關(guān)節(jié)積血的存留。而松止血帶前縫合傷口則會將松止血帶以后的充血滲血?dú)埩粲陉P(guān)節(jié)腔內(nèi)。

本研究的局限性：①納入病例數(shù)較少，需要進(jìn)一步增加樣本量來提高論證強(qiáng)度；②未對膝關(guān)節(jié)血腫的程度進(jìn)行分級，不能進(jìn)一步顯示各種因素與膝關(guān)節(jié)血腫程度的關(guān)系；③納入的影響因素較少，例如半月板損傷的位置、程度以及縫針的數(shù)量等影響因素未被納入研究，今后的研究方向應(yīng)該是更多地觀察引起圍手術(shù)期膝關(guān)節(jié)血腫的其他因素。

綜上所述，手術(shù)時間延長、未使用彈力繃帶加壓、CPM次數(shù)>4次、松止血帶前縫合傷口是關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷圍手術(shù)期膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫的獨(dú)立危險因素。建議關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療半月板損傷，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，在松開止血帶后縫合傷口，常規(guī)應(yīng)用彈力繃帶加壓髕上囊，術(shù)后短期內(nèi)CPM次數(shù)不宜>4次。