雷銳嬌 張美珍 王樂 方志梅 王悠清 李輝章 朱陳 杜靈彬

作者單位：310022 杭州 1中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(浙江省腫瘤醫(yī)院)防治科；832003 石河子 2石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院；324000 衢州 3衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院

惡性腫瘤是危害我國居民生命和健康的主要慢性疾病之一，2015年全國惡性腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示，全國惡性腫瘤標(biāo)化發(fā)病率為190.64/10萬，標(biāo)化死亡率為106.72/10萬，且惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升，防控形勢嚴(yán)峻[1]。2015年浙江省惡性腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示，全省惡性腫瘤標(biāo)化發(fā)病率為220.79/10萬，標(biāo)化死亡率為97.71/10萬，其中肺癌、肝癌、女性乳腺癌、上消化道癌及結(jié)直腸癌為重點(diǎn)防治癌種[2]。因此加強(qiáng)癌癥防治具有重大現(xiàn)實(shí)意義。自20世紀(jì)80年代世界衛(wèi)生組織明確提出癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療策略以來，癌癥篩查和早診早治已被公認(rèn)為癌癥防控最有效的途徑[3]。2012年，《中國城市癌癥早診早治項(xiàng)目》正式納入國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)[4]。2013年，浙江省開始啟動城市癌癥早診早治項(xiàng)目，以衢州市作為重要項(xiàng)目點(diǎn)，開展了針對城市高發(fā)的五大類癌癥（肺癌、結(jié)直腸癌、上消化道癌、女性乳腺癌和肝癌）的危險(xiǎn)因素調(diào)查、高危人群評估、癌癥篩查、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估和隨訪等工作。本研究對2014—2018年浙江省衢州市城市癌癥早診早治項(xiàng)目的高危評估和臨床篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為浙江省制定癌癥防治策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采取整群抽樣的方法，以浙江省衢州市為項(xiàng)目點(diǎn)，衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院為篩查和招募機(jī)構(gòu)，以新新街道、衢化街道、荷花街道、府山街道、信安街道、雙港街道、白云街道等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為招募點(diǎn)，選擇符合條件的居民作為調(diào)查對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴自愿參與；⑵戶籍常住人口（本地居住3年以上）；⑶實(shí)際年齡40～74歲（由于國家項(xiàng)目方案調(diào)整，2014—2015年為40～69歲，2016年起為40～74歲）；⑷具有完全的行為能力，無惡性腫瘤病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴癌癥患病史；⑵患有嚴(yán)重的心、腦、肺疾病或腎功能障礙。所有參與對象均簽署知情同意書。

1.2 癌癥高危風(fēng)險(xiǎn)評估

由衢州市各衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等合作協(xié)調(diào)組織街道或社區(qū)，開展宣傳和健康教育，組織動員符合條件的居民積極參與城市癌癥早診早治項(xiàng)目。采用國家城市癌癥早診早治項(xiàng)目設(shè)計(jì)的防癌風(fēng)險(xiǎn)評估問卷，問卷調(diào)查收集的信息包括：基本信息、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、生活方式和習(xí)慣、心理和情緒、既往史、惡性腫瘤家族史、女性生理和生育史等方面的內(nèi)容。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)合格的醫(yī)療衛(wèi)生工作人員作為調(diào)查員；調(diào)查對象在調(diào)查員指導(dǎo)下填寫防癌風(fēng)險(xiǎn)評估問卷，或者由調(diào)查員以詢問的方式面對面進(jìn)行問卷調(diào)查；調(diào)查結(jié)束后，將收集的信息經(jīng)調(diào)查員審核無誤后錄入至高危人群評估數(shù)據(jù)庫中，由國家癌癥中心開發(fā)的、以“哈佛癌癥風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)”為理論基礎(chǔ)的癌癥風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)評估出調(diào)查對象是否為肺癌、結(jié)直腸癌、上消化道癌（包括食管癌和胃癌）、女性乳腺癌和肝癌的高危人群。

1.3 臨床篩查

招募機(jī)構(gòu)衛(wèi)生工作人員依據(jù)癌癥風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果通知被評估為高危人群的調(diào)查對象，為高危人群預(yù)約并組織動員高危人群到定點(diǎn)篩查醫(yī)院接受免費(fèi)臨床篩查。衢州市由衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院作為定點(diǎn)篩查醫(yī)院承擔(dān)篩查任務(wù)，篩查結(jié)果由相關(guān)臨床篩查科室（放射科、超聲診斷科和內(nèi)鏡中心）具有3年以上工作經(jīng)歷的醫(yī)師診斷，并經(jīng)具有副高及以上職稱醫(yī)師復(fù)核，篩查報(bào)告單由招募機(jī)構(gòu)反饋給篩查對象。各類癌癥篩查方法及流程按《城市癌癥早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案》：肺癌高危人群采用低劑量螺旋CT；肝癌高危人群采用肝臟B超+甲胎蛋白（AFP）；上消化道癌高危人群采用電子胃鏡+病理活檢；45歲以下女性乳腺癌高危人群采用乳腺B超，45歲及以上采用乳腺B超+鉬靶聯(lián)合篩查；結(jié)直腸癌高危人群采用電子腸鏡+病理活檢；多癌種高危者則進(jìn)行多項(xiàng)臨床篩查。篩查中發(fā)現(xiàn)的病變均按照相關(guān)疾病診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)及《城市癌癥早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案》進(jìn)行診斷。

1.4 質(zhì)量控制

⑴所有工作人員均經(jīng)培訓(xùn)合格，且具備相應(yīng)專業(yè)背景及資質(zhì)。⑵問卷調(diào)查中由調(diào)查員檢查并將問卷信息錄入系統(tǒng)平臺，質(zhì)控員審核，確保錄入信息的完整性和準(zhǔn)確性。⑶統(tǒng)一各癌種診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理規(guī)范，篩查表格由具備資質(zhì)的篩查科室醫(yī)師填寫，經(jīng)質(zhì)控員復(fù)核及錄入后，再次按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)從專業(yè)、邏輯等角度核查，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。⑷接受省、市級技術(shù)管理單位定期的項(xiàng)目督導(dǎo)，并在項(xiàng)目年度工作結(jié)束時(shí)進(jìn)行評估和考核。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件對2014—2018年浙江省衢州市城市癌癥早診早治項(xiàng)目的高危評估和臨床篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。高危率=（任一癌種評估為高風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)/參與評估總例數(shù)）×100%，篩查率=（評估為高風(fēng)險(xiǎn)且參與臨床篩查例數(shù)/評估為高風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)）×100%，陽性病變檢出率=（臨床篩查陽性病變例數(shù)/臨床篩查人數(shù)）×100%，疑似病例檢出率=（臨床篩查疑似病例數(shù)/臨床篩查人數(shù)）×100%，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及其相應(yīng)百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 癌癥高危風(fēng)險(xiǎn)評估情況

浙江省衢州市2014—2018年共50 114人完成城市癌癥早診早治項(xiàng)目問卷調(diào)查，其中男性22 184人，占比44.27%；女性27 930人，占比55.73%；在各年齡段中，50～54歲年齡段占比最高（18.52%）。

共25 375人被評估為癌癥高危，整體人群高危率為50.63%。從性別來看，男性高危率為57.28%，女性高危率為45.36%，其中男性肺癌和肝癌高危率高于女性，而上消化道癌及結(jié)直腸癌高危率低于女性。從年齡來看，60～64歲年齡組人群高危率最高（55.54%）；分癌種來看，上消化道癌高危率最高（26.24%），其他依次為肺癌（23.55%）、肝癌（17.22%）、女性乳腺癌（14.91%）和結(jié)直腸癌（12.67%）；各癌種中，肺癌高危率在50～54歲年齡組最高（26.08%），肝癌高危率在65～69歲年齡組最高（22.68%），女性乳腺癌高危率在45～49歲年齡組最高（21.11%），上消化道癌和結(jié)直腸癌中55～59歲年齡組高危率均最高（29.28%和14.12%）。見表1。

表1 2014—2018年衢州市各癌種高危人群評估情況Tab.1 High-risk assessment of various cancer types in Quzhou,2014—2018

2.2 高危人群臨床篩查情況

2014—2018 年浙江省衢州市城市癌癥早診早治項(xiàng)目中，共完成16 734人次五癌聯(lián)合篩查，各癌種臨床篩查參與率從高到低依次為女性乳腺癌（55.19%）、肝癌（47.47%）、肺癌（46.31%）、上消化道癌（28.26%）和結(jié)直腸癌（18.24%）。從性別來看，男性除結(jié)直腸癌篩查率高于女性外，其余癌種篩查率均低于女性。從年齡來看，肺癌篩查率在60～64歲年齡組最高（48.60%），肝癌和上消化道癌篩查率在45～49歲年齡組最高（52.25%和30.57%），女性乳腺癌和結(jié)直腸癌篩查率在50～54歲年齡組最高（60.24%和21.13%）。見表2。

表2 2014—2018年衢州市各癌種臨床篩查參與情況Tab.2 Participation in clinical screening of various cancer types in Quzhou,2014—2018

2.3 陽性病變檢出情況

臨床篩查結(jié)果顯示，各癌種的臨床篩查陽性病變檢出率從高到低依次為女性乳腺癌（20.54%）、肺癌（18.04%）、肝癌（3.22%）、結(jié)直腸癌（1.73%）和上消化道癌（0.16%），疑似癌癥病例檢出率從高到低依次為女性乳腺癌（2.26%）、肺癌（0.66%）、結(jié)直腸癌（0.09%）、肝癌（0.07%）和上消化道癌（0.03%），見表3。從性別來看，男性肝癌、上消化道癌和結(jié)直腸癌陽性病變檢出率均高于女性，而肺癌陽性病變檢出率低于女性；從年齡來看，肺癌和上消化道癌陽性病變檢出率在65～69歲年齡組最高（22.89%和1.09%），肝癌陽性病變檢出率在40～44歲年齡組最高（4.18%），女性乳腺癌陽性病變檢出率在45～49歲年齡組最高（26.69%）。

表3 2014—2018年衢州市男女性別中各癌種陽性病變檢出情況Tab.3 The positive detection rate of various cancer types in male and female in Quzhou,2014—2018

3 討論

2014—2018 年浙江省衢州市城市癌癥早診早治項(xiàng)目共50 114人完成癌癥高危風(fēng)險(xiǎn)評估，16 734人次完成五癌聯(lián)合篩查，共檢出陽性病變1 616例，疑似癌癥病例93例。本項(xiàng)目整體人群高危率為50.63%，略高于浙江省2013—2018年城市癌癥早診早治項(xiàng)目的篩查結(jié)果[5]，也高于全國平均水平[6]，說明浙江省衢州市的癌癥防控形勢不容忽視。從單癌種來看，各癌癥高危率從高到低依次是上消化道癌、肺癌、肝癌、女性乳腺癌、結(jié)直腸癌，除上消化道癌和結(jié)直腸癌外，其余癌種高危率均高于浙江省平均水平[5]。從性別來看，男女參與高危評估人數(shù)比例為0.8∶1.0，說明女性參與防癌活動的意愿更強(qiáng)，積極性更高[7]，這與全國整體情況一致[6]，提示應(yīng)加強(qiáng)對男性居民的宣傳和動員，增強(qiáng)男性的防癌意識，使更多的男性從該項(xiàng)目中受益。其中，男性肺癌及肝癌高危率高于女性，而其余癌種高危率均低于女性，與2014—2017年廣西城市癌癥早診早治項(xiàng)目的篩查結(jié)果一致[8]。從年齡來看，60～64歲年齡組人群高危率最高與浙江省情況一致[5]，可為精準(zhǔn)動員重點(diǎn)人群提供參考依據(jù)。在肺癌的高危評估中，肺癌高危率最高為50～54歲年齡組，與中國肺癌篩查與早診早治指南推薦的在50～74歲人群中開展肺癌篩查的范圍相符[9]；結(jié)直腸癌高危率最高為55～59歲年齡組，與浙江省重點(diǎn)結(jié)直腸癌篩查50～74周歲年齡范圍相符[10]；女性乳腺癌高危率從40歲開始上升，在45～49歲年齡段最高，結(jié)果與全國多地報(bào)道情況一致[11-13]，提示此年齡段女性應(yīng)格外加強(qiáng)女性乳腺癌防癌意識，積極參與女性乳腺癌臨床篩查。中國女性乳腺癌篩查與早診早治指南推薦，對于高風(fēng)險(xiǎn)人群，從40歲開始每年1次進(jìn)行乳腺癌篩查，對于一般風(fēng)險(xiǎn)人群，從45歲開始每1～2年進(jìn)行1次乳腺癌篩查[14]。

本研究結(jié)果顯示，整體人群臨床篩查參與率為（65.95%），高于全國平均水平[6]，各癌種臨床篩查率從高到低依次為女性乳腺癌、肝癌、肺癌、上消化道癌和結(jié)直腸癌，五大癌種的臨床篩查率均高于全國平均水平[6]，這可能與該省居民對癌癥防治核心知識的總體知曉和認(rèn)同情況較好有關(guān)[7]。但是相比浙江省整體平均水平，除上消化道癌外，其余癌種的臨床篩查率均低于全省平均水平[5]，說明各癌種篩查依從性仍有較大提升空間，需繼續(xù)加強(qiáng)人群的組織動員。此外，值得關(guān)注的是，上消化道癌和結(jié)直腸癌的篩查依從性明顯較其他癌種低，這與全國整體情況一致[6]。這些癌種較低的依從性可能與所使用的篩查技術(shù)有關(guān)，例如胃鏡和腸鏡等侵入性檢查項(xiàng)目，對于受檢者尤其是年齡偏大的受檢者，更容易引起不適或創(chuàng)傷，內(nèi)鏡檢查則需要等待凝血功能結(jié)果和提前清空腸胃，因此往往無法一次性完成篩查項(xiàng)目，篩查過程的繁瑣及耗費(fèi)時(shí)間長也可能降低了人群的依從性。既往有研究報(bào)道，通過糞便隱血試驗(yàn)、幽門螺桿菌檢測等手段初篩結(jié)果為陽性的受檢者，對結(jié)直腸鏡和胃鏡檢查的依從性往往更高[15-16]，因此在初篩階段應(yīng)加強(qiáng)督促居民完成以上檢測，目前中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南也推薦糞便隱血試驗(yàn)檢查頻率為每年1次[17]。此外，有研究報(bào)道，加大對無痛胃鏡和腸鏡篩查給予財(cái)政支持后，上消化道癌和結(jié)直腸癌癌癥篩查順應(yīng)性有所提高[8]，因此未來加大對無痛胃鏡和腸鏡篩查的財(cái)政補(bǔ)助，同時(shí)繼續(xù)探索適宜的篩查方案和技術(shù)可能是提升防癌篩查質(zhì)量和效果的有效舉措。

本研究結(jié)果還顯示，各癌種的臨床篩查陽性病變檢出率從高到低依次為女性乳腺癌、肺癌、肝癌、結(jié)直腸癌和上消化道癌。其中肺癌、肝癌陽性病變檢出率高于省內(nèi)及全國平均水平，而女性乳腺癌、結(jié)直腸癌、上消化道癌則低于省內(nèi)及全國平均水平[5-6]。從性別來看，男性上消化道癌和結(jié)直腸癌陽性檢出率均高于女性，這與2014—2018年山西省篩查情況一致[11]。疑似病例檢出率從高到低依次為女性乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌、肝癌和上消化道癌。在臨床篩查中，除肝癌外，其余癌種的檢出率均低于省內(nèi)水平[5]。此外，除了檢出陽性病變及疑似病例，臨床篩查中還可檢出如結(jié)節(jié)、腫塊、囊腫、息肉等其他不良改變，這些病變同樣有產(chǎn)生癌變的可能性?；诤Y查結(jié)果，告知居民相應(yīng)的檢查狀況及提醒復(fù)篩，可增強(qiáng)居民的健康素養(yǎng)和防癌意識，降低癌癥發(fā)病率，提高早診率。

綜上，2014—2018年浙江省衢州市城市癌癥早診早治項(xiàng)目中人群參與積極性較好，女性較男性參與積極性更高，整體人群高危率最高的是60～64歲年齡組；整體人群臨床篩查參與率較高，但含侵入性檢查項(xiàng)目的結(jié)直腸癌和上消化道癌的篩查參與率及陽性病變檢出率均較低，因此臨床篩查參與率仍有一定的提升空間。在未來的癌癥防控工作中，應(yīng)注意加強(qiáng)對60～64歲年齡段人群，尤其是男性居民的宣教，同時(shí)應(yīng)通過精準(zhǔn)動員人群參與和進(jìn)行臨床篩查，減少臨床資源浪費(fèi)，提升醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平，提高篩查方法可接受度，探索適宜的篩查技術(shù)，進(jìn)一步提升防癌篩查效果。

志謝 感謝浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院以及參與項(xiàng)目的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有工作人員的辛苦付出！