呂藝 張馨予 聶慧芳 李恂

作者單位：110031 沈陽(yáng) 1沈陽(yáng)市疾病預(yù)防控制中心慢病科；471003 洛陽(yáng) 2信息工程大學(xué)

癌癥不僅是全球主要死因之一，也是阻礙人類期望壽命延長(zhǎng)的重要因素。當(dāng)前，全球癌癥死亡仍在持續(xù)增長(zhǎng)，在許多國(guó)家的死因順位上，癌癥已經(jīng)超越心血管疾病等高死亡率慢性疾病，導(dǎo)致巨大的疾病負(fù)擔(dān)[1]。我國(guó)同樣也面臨著極大的癌癥負(fù)擔(dān)，沈陽(yáng)市亦是如此，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年沈陽(yáng)市城區(qū)居民病傷死亡原因中，惡性腫瘤僅次于心臟疾病成為第二位死因[2]，嚴(yán)重危害人民生命健康。為了解沈陽(yáng)市城區(qū)居民惡性腫瘤死亡情況，為惡性腫瘤的預(yù)防與控制提供科學(xué)依據(jù)，本文對(duì)2013—2017年沈陽(yáng)市城區(qū)戶籍居民惡性腫瘤死亡特征及其變化趨勢(shì)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集2013年1月—2017年12月沈陽(yáng)市腫瘤登記地區(qū)惡性腫瘤死亡數(shù)據(jù)（國(guó)際疾病分類ICD10=C00-C97）以及沈陽(yáng)城區(qū)戶籍平均人口數(shù)據(jù)（沈陽(yáng)市公安局提供分性別及年齡段人口數(shù)據(jù)）。按全國(guó)腫瘤登記中心制定的審核方法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)經(jīng)國(guó)家癌癥中心審核并符合《中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》收錄標(biāo)準(zhǔn)的5個(gè)城區(qū)沈河區(qū)、和平區(qū)、大東區(qū)、皇姑區(qū)、鐵西區(qū)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。共覆蓋人口3 762 862人（男性1 841 562人，女性1 921 300人），約占沈陽(yáng)市總?cè)丝诘?2.6%。

1.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)《中國(guó)腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊(cè)（2016）》[3]監(jiān)測(cè)要求和國(guó)際癌癥研究中心（IARC）/國(guó)際癌癥登記協(xié)會(huì)（IACR）對(duì)腫瘤登記隨訪有關(guān)要求，采用ICRC/IACR的IARC-crgTools軟件對(duì)登記資料進(jìn)行審核與評(píng)價(jià)。2013—2017年沈陽(yáng)市城區(qū)新發(fā)腫瘤數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中，病理學(xué)診斷比例（MV%）為67.63%、僅有死亡醫(yī)學(xué)證明書比例（DCO%）為1.43%、死亡發(fā)病比（M/I）為0.63，符合國(guó)家癌癥中心質(zhì)量要求，上報(bào)數(shù)據(jù)具有較好的可靠性、完整性、有效性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

提取2013—2017年沈市陽(yáng)市城區(qū)惡性腫瘤死亡數(shù)據(jù)，以國(guó)際疾病分類法ICD-10進(jìn)行分類，利用Excel 2007計(jì)算粗死亡率、標(biāo)化率（中標(biāo)率，采用2000年全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算）、年齡別死亡率、0～74歲累積率、35～64歲截縮率、前10位腫瘤死亡順位等指標(biāo)。采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)惡性腫瘤男女死亡率及各年齡組死亡率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；采用Joinpoint 3.5.3軟件計(jì)算死亡率年度變化百分比（annual percent change，APC）。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 惡性腫瘤死亡情況

2013—2017 年沈陽(yáng)市上報(bào)惡性腫瘤死亡病例41798例，死亡率為222.16/10萬(wàn)，中標(biāo)率為100.50/10萬(wàn)，0～74歲累積率為10.88%，35～64歲截縮率為127.35/10萬(wàn)。其中男性粗死亡率為265.27/10萬(wàn)，女性為180.84/10萬(wàn)，男性粗死亡率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1 512.28，P＜0.001）。5年間惡性腫瘤粗死亡率逐年緩慢上升，但男性標(biāo)化死亡率（APC=-1.78%，P=0.020）和合計(jì)標(biāo)化死亡率（APC=-1.77%，P=0.030）均呈下降趨勢(shì)，女性標(biāo)化死亡率無(wú)明顯變化（APC=-1.93%，P=0.149）。見(jiàn)表1。

表1 2013—2017年沈陽(yáng)市城區(qū)居民惡性腫瘤死亡率（1/10萬(wàn)）Tab.1 Malignant tumor mortality of urban residents in Shenyang from 2013 to 2017(1/105)

2.2 惡性腫瘤年齡別死亡情況

2013—2017 年沈陽(yáng)市城區(qū)居民中，惡性腫瘤死亡率在40歲前處于較低水平，40歲后隨年齡增長(zhǎng)大幅度上升，且在85+歲年齡組達(dá)到高峰，其中40～歲年齡組上升幅度最高，85+歲年齡組上升幅度最低。惡性腫瘤死亡率男女年齡別變化趨勢(shì)基本一致，除0歲和30～39歲年齡組外，男性5～29歲年齡組和40歲之后年齡組年齡別粗死亡率均高于女性（χ2=9.38，P=0.009；χ2=1 822.99，P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 2013—2017年沈陽(yáng)市城區(qū)居民惡性腫瘤年齡別死亡率（1/10萬(wàn)）Tab.2 Age-specific mortality of malignant tumors among urban residents in Shenyang from 2013 to 2017(1/105)

2.3 惡性腫瘤死亡順位

2013—2017 年沈陽(yáng)市城區(qū)惡性腫瘤死亡順位中，男性惡性腫瘤死亡前10位依次為肺癌、肝癌、結(jié)直腸癌、胃癌、食管癌、胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌、腦癌、白血病，占所有惡性腫瘤的85.97%；女性惡性腫瘤死亡前10位依次為肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、胰腺癌、卵巢癌、子宮頸癌、白血病、腦癌，占所有惡性腫瘤82.61%。5年間男性和女性惡性腫瘤前5位死亡順位均未發(fā)生變化（表3），其中男性惡性腫瘤死亡前5位（肺癌、肝癌、結(jié)直腸癌、胃癌、食管癌）的癌種死亡率及標(biāo)化死亡率基本保持平穩(wěn)（表4），女性惡性腫瘤死亡位列前5的（肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、肝癌、胃癌）癌種中，僅肺癌的標(biāo)化死亡率呈下降趨勢(shì)（APC=-5.48%，P=0.039），其余癌種死亡率均無(wú)明顯變化。見(jiàn)表5。

表3 2013—2017年沈陽(yáng)市城區(qū)居民男性和女性惡性腫瘤死亡順位（1/10萬(wàn)）Tab.3 Ranking of male and female malignant tumor deaths among urban residents in Shenyang from 2013 to 2017(1/105)

表4 2013—2017年沈陽(yáng)市城區(qū)男性惡性腫瘤前5位死亡趨勢(shì)（1/10萬(wàn)）Tab.4 Top five mortality trends of malignant tumors among urban males in Shenyang from 2013 to 2017(1/105)

表5 2013—2017年沈陽(yáng)市城區(qū)女性惡性腫瘤前5位死亡趨勢(shì)（1/10萬(wàn)）Tab.5 Top five mortality trends of malignant tumors among urban females in Shenyang from 2013 to 2017(1/105)

2.4 前10位惡性腫瘤年齡別死亡率變化趨勢(shì)

男性前10位惡性腫瘤各年齡別死亡率變化趨勢(shì)基本相似，總體在40歲以后死亡率隨年齡增長(zhǎng)大幅上升，且在85+歲年齡組達(dá)到高峰。其中前列腺癌死亡率在60歲以后大幅升高并持續(xù)到85+歲年齡組；膀胱癌、胰腺癌、白血病和腦瘤的死亡率均在50歲以后大幅升高，且在85+歲年齡組達(dá)到高峰，見(jiàn)圖1。

圖1 2013—2017年沈陽(yáng)市城區(qū)男性前10位惡性腫瘤年齡別死亡率Fig.1 Top 10 age-specific mortality of malignant tumors among urban males in Shenyang from 2013 to 2017

女性前10位惡性腫瘤（除女性特有腫瘤）死亡率均低于男性，死亡曲線與男性基本相似。部分癌種死亡率變化趨勢(shì)波動(dòng)較大，其中宮頸癌死亡率在35歲以后大幅上升，50歲達(dá)到高峰后持續(xù)下降，70歲后上升，至85歲達(dá)到高峰；卵巢癌死亡率則在45歲以后呈上升趨勢(shì)，75歲達(dá)到高峰，然后平緩下降。見(jiàn)圖2。

圖2 2013—2017年沈陽(yáng)市城區(qū)女性前10位惡性腫瘤年齡別死亡率Fig.2 Top 10 age-specific mortality of malignant tumors among urban females in Shenyang from 2013 to 2017

3 討論

從總體上來(lái)看，2013—2017年沈陽(yáng)市城區(qū)居民惡性腫瘤死亡低于全國(guó)水平，其中中標(biāo)率為100.50/10萬(wàn)，0～74歲累積率為10.88%，分別低于2015年中國(guó)惡性腫瘤死亡中標(biāo)率（106.72/10萬(wàn)）、0～74歲累積率（11.94%）[4]，2015年中國(guó)東部惡性腫瘤死亡中標(biāo)率（104.14/10萬(wàn)）、0～74歲累積率（11.53%）[5]以及2006—2015年遼寧省惡性腫瘤標(biāo)化死亡率（119.05/10萬(wàn)）和0～74歲累積率（12.96%）[6]。提示可能與沈陽(yáng)市經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展緩慢、市民防癌意識(shí)的不斷提高以及城市五癌早診早治項(xiàng)目有一定關(guān)聯(lián)[7]。從死亡趨勢(shì)上分析，發(fā)現(xiàn)5年間沈陽(yáng)市惡性腫瘤粗死亡率緩慢上升，與全國(guó)保持一致[8]，但標(biāo)化死亡率呈下降趨勢(shì)（APC=-1.77%，P=0.030），據(jù)報(bào)道美國(guó)近年來(lái)惡性腫瘤的死亡率下降趨勢(shì)明顯，每年平均下降約1.5%[9]，全球其他國(guó)家或地區(qū)惡性腫瘤死亡率近10年來(lái)也呈緩慢下降趨勢(shì)[10]?？紤]致使沈陽(yáng)死亡率緩慢上升的主要原因可能是人口老齡化[11]，近年來(lái)沈陽(yáng)市老齡人口呈逐年上升趨勢(shì)，2013—2017年60歲以上人口高達(dá)22.64%。

性別分布方面，2013—2017年沈陽(yáng)市城區(qū)居民惡性腫瘤死亡率呈現(xiàn)男性高于女性分布特征，與全國(guó)分布特征一致[12]。在變化趨勢(shì)方面，5年間男性和女性粗死亡率雖然緩慢上升但標(biāo)化率卻下降，提示性別可能是惡性腫瘤發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。在年齡變化趨勢(shì)方面，5年間沈陽(yáng)市城區(qū)居民死亡率隨著年齡增長(zhǎng)呈明顯上升趨勢(shì)，40歲后開(kāi)始成倍上升，直至85歲達(dá)到高峰。腫瘤發(fā)展是基因突變長(zhǎng)期積累的過(guò)程，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增長(zhǎng)而升高[13]，低年齡段死亡率處于低水平，在高年齡段呈快速增高趨勢(shì)，這可能與惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展隨著年齡的增加暴露于潛在致癌因素的機(jī)會(huì)也相對(duì)增加有關(guān)。

死亡順位方面，男性排在前5位的惡性腫瘤依次為肺癌、肝癌、結(jié)直腸癌、胃癌、食管癌，女性依次為肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、肝癌、胃癌，這一順位與2015年中國(guó)惡性腫瘤死亡順位[14]略有差異，結(jié)直腸癌和乳腺癌相比全國(guó)死因順位較靠前。其中男性、女性肺癌死亡率均高居惡性腫瘤首位，但男性肺癌死亡水平高于女性，男性肺癌死亡率呈緩慢上升趨勢(shì)，而女性則緩慢下降且標(biāo)化死亡率由2013年23.06/10萬(wàn)下降至2017年的18.98/10萬(wàn)，流行趨勢(shì)與全國(guó)基本一致[15]，由此可見(jiàn)肺癌仍是未來(lái)重點(diǎn)防控的癌種。借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家防治肺癌的經(jīng)驗(yàn)，我們需采取有效控制煙草、提高高危人群篩查率、提升早診率等措施強(qiáng)化肺癌防治[16]。男性肝癌死亡率同樣高于女性，但是不管男性還是女性死亡率均緩慢上升，與全國(guó)保持一致[17]。目前研究表明吸煙、過(guò)量飲酒與肝癌有密切關(guān)系，這些行為以及代謝綜合征、肥胖癥、2型糖尿病和非酒精性脂肪肝等代謝危險(xiǎn)因素在男性中可能較女性更普遍[18]，可能是男性肝癌發(fā)病率高于女性的原因。而近5年來(lái)，胃癌死亡率波動(dòng)較大，總體呈下降趨勢(shì)，其中在2015年達(dá)到最高，然后呈拋物線下降趨勢(shì)，且男性和女性標(biāo)化率以及女性粗死亡率均明顯下降，這與2000—2015年中國(guó)22個(gè)腫瘤登記地區(qū)胃癌標(biāo)化發(fā)病率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)[19]一致，可能與胃癌的預(yù)后與診治時(shí)期密切相關(guān)。結(jié)直腸癌死亡率居高不下，有研究顯示，超重或肥胖可能是結(jié)直腸癌死亡率上升的重要因素[20]。乳腺癌死亡率和標(biāo)化率也均呈上升且年輕化趨勢(shì)。有研究表明，年齡的增長(zhǎng)[21]、較多的酒精攝入[22]、吸煙人群[23]、肥胖[24]等可使乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大幅增高。

綜上，結(jié)合2013—2017年沈陽(yáng)市城區(qū)居民惡性腫瘤死亡趨勢(shì)分析結(jié)果，認(rèn)為未來(lái)應(yīng)針對(duì)肺癌、肝癌、結(jié)直腸癌、胃癌、乳腺癌以及食管癌等高死亡率癌種制定有效的防治規(guī)劃，例如積極推廣乙肝疫苗等疫苗接種，防范和減少相關(guān)高危因素暴露；做好城市五癌早診早治項(xiàng)目，積極開(kāi)展有效的人群篩查，提高人群對(duì)癌癥的知曉度和對(duì)篩查的依從性，并探索更便捷有效的初篩方法，如對(duì)肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行低劑量螺旋CT篩查[25]，大力推廣無(wú)痛腸鏡使用等，既是早期發(fā)現(xiàn)的有效手段，也有助于提高人群篩查依從性，從而實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，最終降低癌癥疾病負(fù)擔(dān)。