張玉峰，王宇藍(lán)

武漢大學(xué)口腔醫(yī)院種植科 武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)省部共建國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地 口腔生物醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢（430079）

牙齒缺失往往伴隨著牙槽骨吸收或缺損，導(dǎo)致骨量和軟組織量不足，難以進(jìn)行種植體修復(fù)。為了保障種植體周?chē)M織的長(zhǎng)期穩(wěn)定、實(shí)現(xiàn)美學(xué)種植修復(fù)以及種植體的長(zhǎng)期存留，種植位點(diǎn)必須有充足的骨量，唇頰側(cè)需有至少2 mm的骨組織［1］。

血漿基質(zhì)是一種自體血液離心產(chǎn)物的總稱(chēng)，主要包含血液中的血小板等活細(xì)胞、纖維蛋白和生長(zhǎng)因子，廣泛應(yīng)用于口腔組織再生、面部美容、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域［2-3］。血漿基質(zhì)共包含四代產(chǎn)物，從最早一代發(fā)展到第四代，因其制備參數(shù)的不斷改良，其內(nèi)容物和有效成分逐漸增多，在口腔臨床組織再生中的應(yīng)用也逐漸成熟［4-7］。

筆者結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)血漿基質(zhì)在牙槽骨水平骨缺損中的應(yīng)用進(jìn)行闡述，同時(shí)，基于血漿基質(zhì)在骨增量中的應(yīng)用，提出了新型水平骨缺損分類(lèi)，以期為口腔臨床醫(yī)師提供更好的水平骨增量臨床解決方案。

1 血漿基質(zhì)與引導(dǎo)骨再生

血漿基質(zhì)是采集靜脈血離心制備的產(chǎn)物，其主要成分為纖維蛋白、細(xì)胞成分和生長(zhǎng)因子等，這三種成分也是組織再生的關(guān)鍵。血漿基質(zhì)的細(xì)胞成分可釋放生長(zhǎng)因子，幫助組織再生［8-9］；纖維蛋白結(jié)構(gòu)可以維持空間［10］、結(jié)合并緩釋生長(zhǎng)因子［11］；生長(zhǎng)因子能夠促進(jìn)組織再生相關(guān)細(xì)胞的增殖、遷移和分化［12］。血漿基質(zhì)產(chǎn)物有凝膠狀固體和液體兩種形式，這兩種形式又可根據(jù)臨床場(chǎng)景制作成不同形態(tài)的產(chǎn)物進(jìn)行使用。

引導(dǎo)骨再生術(shù)（guided bone regeneration，GBR）是目前最常見(jiàn)和有效的牙槽骨局部骨增量的方式［13］，它的主要原則是采用屏障膜隔離軟組織與骨缺損區(qū)，防止軟組織長(zhǎng)入缺損區(qū)；并在骨缺損區(qū)植入骨再生材料，維持缺損區(qū)成骨空間，促進(jìn)骨組織再生［14］。根據(jù)GBR的需求，可將血漿基質(zhì)制備成兩種不同形式進(jìn)行使用。

1.1 固態(tài)血漿基質(zhì)膜

使用固態(tài)血漿基質(zhì)采血管采集患者靜脈血，將采血管置于血漿基質(zhì)制備平臺(tái)，選擇固態(tài)血漿基質(zhì)制備程序，取出黃色凝膠狀固態(tài)血漿基質(zhì)，使用血漿基質(zhì)套盒制備成固態(tài)血漿基質(zhì)膜。該膜質(zhì)地均一，為黃白色，有一定的彈性［15］。

1.2 血漿基質(zhì)骨塊

使用液態(tài)血漿基質(zhì)采血管采集患者靜脈血，將采血管置于血漿基質(zhì)制備平臺(tái)，選擇液態(tài)血漿基質(zhì)制備程序，采用注射器吸取液態(tài)血漿基質(zhì)層即可獲得液態(tài)血漿基質(zhì)［16-17］。應(yīng)用血漿基質(zhì)制備套裝，將固態(tài)血漿基質(zhì)膜剪成碎片，和一定質(zhì)量的骨粉（常用低替代率的顆粒狀異種骨替代材料）混合后，將液態(tài)血漿基質(zhì)滴入，即可獲得血漿基質(zhì)骨塊［18］。血漿基質(zhì)骨塊為一個(gè)完整不松散并具有一定彈性和強(qiáng)度的塊狀物［19-20］，可根據(jù)缺損區(qū)形態(tài)和需求進(jìn)行塑形。

2 水平骨缺損分類(lèi)及臨床操作

2.1 傳統(tǒng)骨缺損的分類(lèi)及臨床操作

在臨床上，骨缺損的形態(tài)和大小決定了醫(yī)師最終選用何種屏障膜、是否同期植入種植體，因此Benic等［21］將骨缺損進(jìn)行了分類(lèi)，根據(jù)不同的臨床情況歸納了不同的操作方法。

2.2 新型水平骨缺損分類(lèi)及血漿基質(zhì)在不同分類(lèi)中的應(yīng)用

Benic等的水平骨缺損分類(lèi)涵蓋了各種水平骨缺損的情況，分類(lèi)細(xì)致全面。然而，其分類(lèi)條目眾多，記憶和實(shí)施存在難度，各分類(lèi)對(duì)應(yīng)的解決方案必須使用各種不同的骨替代材料和屏障膜［22-24］，材料成本高、技術(shù)敏感性大［25］。

血漿基質(zhì)中富含組織再生所需有效生物成分，可以有效促進(jìn)口腔組織再生。血漿基質(zhì)骨塊具備一定機(jī)械強(qiáng)度，能夠維持植骨區(qū)域的空間和穩(wěn)定性；同時(shí)，骨塊具有可塑性，能夠根據(jù)缺損形態(tài)設(shè)計(jì)骨塊，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化骨增量。因此，筆者團(tuán)隊(duì)基于血漿基質(zhì)在骨增量中的應(yīng)用，期待簡(jiǎn)化臨床流程、擴(kuò)大血漿基質(zhì)適用范疇［15，26］，提出了新的水平骨缺損分類(lèi)（圖1）。

Figure 1 Classification of horizontal bone defects based on clinical procedures圖1 基于臨床操作的水平骨缺損分類(lèi)

2.2.1 Ⅰ類(lèi)水平骨缺損 Ⅰ類(lèi)水平骨缺損是指缺牙位點(diǎn)骨量可供植入理想尺寸的種植體，且種植體周?chē)鸁o(wú)骨開(kāi)裂，但牙槽骨輪廓比非缺牙區(qū)凹陷的情況。

對(duì)于Ⅰ類(lèi)水平骨缺損，可在種植開(kāi)始前抽取患者血液，制作血漿基質(zhì)膜。術(shù)中在牙槽骨輪廓凹陷區(qū)域缺損區(qū)域充填顆粒狀骨粉，再使用固態(tài)血漿基質(zhì)膜替代可吸收膠原膜覆蓋缺損區(qū)［27］，可輕度過(guò)充填，以補(bǔ)償骨再生過(guò)程中材料的吸收及可能發(fā)生的輕度移位現(xiàn)象。血漿基質(zhì)在此區(qū)域可緩釋生長(zhǎng)因子，促進(jìn)骨充填材料的血管化，其內(nèi)部的干細(xì)胞可在此處發(fā)揮再生作用；另外，血漿基質(zhì)含有的白細(xì)胞具有抗炎和抗菌的作用［28-29］，可減少術(shù)后水腫、疼痛、感染等的可能性［26，30］。

2.2.2 Ⅱ類(lèi)水平骨缺損 Ⅱ類(lèi)水平骨缺損是指缺牙位點(diǎn)骨量根據(jù)未來(lái)修復(fù)體位置確定的種植位點(diǎn)植入理想尺寸種植體后，種植體三側(cè)均有骨，但頰側(cè)骨壁存在骨開(kāi)裂（骨開(kāi)裂長(zhǎng)度小于種植體長(zhǎng)度的1/2）的情況。

對(duì)于Ⅱ類(lèi)水平骨缺損，可在種植開(kāi)始前抽取患者血液，制作血漿基質(zhì)骨塊。在骨缺損區(qū)的皮質(zhì)骨表面制備滋養(yǎng)孔，將血漿基質(zhì)骨塊放置在骨缺損區(qū)。在血漿基質(zhì)骨塊表面覆蓋可吸收膠原膜，再覆蓋固態(tài)血漿基質(zhì)膜后進(jìn)行縫合。在此類(lèi)缺損中，血漿基質(zhì)骨塊相比于顆粒狀骨粉而言，具有完整性、便于操作、不容易移位的優(yōu)點(diǎn)，并且血漿基質(zhì)也賦予了材料更高的生物活性。在可吸收膠原膜表面覆蓋一層固態(tài)血漿基質(zhì)膜能夠進(jìn)一步促進(jìn)軟組織再生，減少術(shù)后不適［31］。

血漿基質(zhì)在Ⅰ類(lèi)及Ⅱ類(lèi)水平骨缺損中應(yīng)用的典型病例見(jiàn)圖2，術(shù)前即可見(jiàn)骨弓輪廓凹陷，口腔錐形束CT（cone beam CT，CBCT）顯示患者牙槽骨高度尚可，但11寬度僅7.1 mm，21寬度為6.5 mm，按照未來(lái)修復(fù)方向植入種植體則無(wú)法保證唇側(cè)骨厚度。在植入后，可見(jiàn)11唇側(cè)無(wú)骨開(kāi)裂，但唇側(cè)輪廓不夠飽滿(mǎn)，屬于Ⅰ類(lèi)水平骨缺損；21唇側(cè)存在骨開(kāi)裂，但種植體周?chē)泄?，骨開(kāi)裂的長(zhǎng)度不超過(guò)種植體長(zhǎng)度的1/2，因此屬于Ⅱ類(lèi)水平骨缺損。術(shù)中制備血漿基質(zhì)骨塊，將其覆蓋在骨缺損處，在表面蓋上固態(tài)血漿基質(zhì)膜后縫合；術(shù)后6個(gè)月CBCT顯示唇側(cè)骨量大于2 mm；植入術(shù)后22個(gè)月可見(jiàn)口內(nèi)美學(xué)效果良好。

Figure 2 A case of plasmatrix application in typeⅠand typeⅡhorizontal bone defects圖2 血漿基質(zhì)在Ⅰ類(lèi)及Ⅱ類(lèi)水平骨缺損中的典型病例

2.2.3 Ⅲ類(lèi)水平骨缺損 Ⅲ類(lèi)水平骨缺損是指缺牙位點(diǎn)骨量不足以在理想位置植入理想尺寸的種植體，需要先行植骨恢復(fù)骨量以利于種植體植入的情況。

對(duì)于Ⅲ類(lèi)水平骨缺損，需要先行骨增量手術(shù)，待骨增量完成后延期進(jìn)行種植操作?？稍谑中g(shù)開(kāi)始前抽取患者血液，制作血漿基質(zhì)骨塊。在骨缺損區(qū)的皮質(zhì)骨表面制備滋養(yǎng)孔，將血漿基質(zhì)骨塊放置在骨缺損區(qū)，采用鈦釘?shù)确绞焦潭ㄑ獫{基質(zhì)骨塊。血漿基質(zhì)骨塊表面再覆蓋可吸收膠原膜，并在可吸收膠原膜的表面覆蓋固態(tài)血漿基質(zhì)膜。在此類(lèi)缺損中使用血漿基質(zhì)骨塊，避免了自體骨供給量有限的問(wèn)題，還能夠減輕收取自體骨塊給患者帶來(lái)的不適、疼痛，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。血漿基質(zhì)骨塊制備完成后，具有一定的機(jī)械強(qiáng)度，可代替自體骨塊對(duì)缺損區(qū)起到支撐作用，還能夠根據(jù)患者骨缺損區(qū)的形態(tài)進(jìn)行塑形。另外，在術(shù)前還可提前設(shè)計(jì)數(shù)字化植骨導(dǎo)板，根據(jù)導(dǎo)板形態(tài)塑形血漿基質(zhì)骨塊，更好地實(shí)現(xiàn)以修復(fù)為導(dǎo)向的水平骨增量［32］。

血漿基質(zhì)在Ⅲ類(lèi)水平骨缺損中的典型病例見(jiàn)圖3，術(shù)前即可見(jiàn)骨弓輪廓凹陷，CBCT顯示患者牙槽骨高度尚可，但11牙槽嵴頂寬度僅3.3 mm，22寬度為3.2 mm，按照未來(lái)修復(fù)方向植入種植體則無(wú)法維持種植體穩(wěn)定，因此屬于Ⅲ類(lèi)水平骨缺損。術(shù)中制備血漿基質(zhì)骨塊，將其覆蓋在骨缺損處，用鈦釘進(jìn)行固定，使用膠原膜覆蓋后縫合；術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行種植體植入，植入后3個(gè)月CBCT顯示唇側(cè)骨量大于2 mm。

Figure 3 A case of plasmatrix application in typeⅢhorizontal bone defects圖3 血漿基質(zhì)在Ⅲ類(lèi)水平骨缺損中的典型病例

3 總結(jié)與展望

經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，GBR已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于水平骨缺損的組織再生中，并取得了良好的效果。然而，對(duì)于較大范圍的水平骨缺損，自體骨移植雖可獲得較好的再生效果，卻存在來(lái)源受限、術(shù)后并發(fā)癥較多等問(wèn)題。

目前血漿基質(zhì)的制備技術(shù)及其在口腔組織再生中的應(yīng)用都逐漸完善和成熟，根據(jù)患者自身的情況和水平骨缺損的分類(lèi)應(yīng)用不同形式的血漿基質(zhì)制品，能夠有效提高臨床組織再生效果，簡(jiǎn)化手術(shù)流程。然而，目前血漿基質(zhì)在水平骨缺損的GBR技術(shù)中的使用也存在一些問(wèn)題，如缺乏多中心臨床研究、目前暫時(shí)缺乏血漿基質(zhì)統(tǒng)一的制備和使用指南、血漿基質(zhì)膜降解過(guò)快、血漿基質(zhì)骨塊強(qiáng)度仍低于自體骨塊等問(wèn)題。

未來(lái)血漿基質(zhì)的研究方向，將主要圍繞著如何提高血漿基質(zhì)相關(guān)產(chǎn)品的強(qiáng)度、如何延長(zhǎng)其降解時(shí)間和如何提高其生物活性進(jìn)行。相信隨著材料科學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，未來(lái)血漿基質(zhì)的制備和使用標(biāo)準(zhǔn)將進(jìn)一步統(tǒng)一，并且其制備方式將不斷優(yōu)化，更好地服務(wù)患者，使水平骨增量更加簡(jiǎn)單、有效。