張文，鄒波，劉建林，袁道英

聊城市人民醫(yī)院口腔科，山東 聊城（252004）

炎癥反應(yīng)在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、侵襲和轉(zhuǎn)移等各個(gè)階段均發(fā)揮著重要作用，也影響著機(jī)體的免疫狀態(tài)和對(duì)治療的反應(yīng)。浸潤(rùn)于腫瘤微環(huán)境的免疫細(xì)胞與癌細(xì)胞相互作用，如果免疫系統(tǒng)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和根除腫瘤細(xì)胞，就會(huì)導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展和擴(kuò)散，也就是所謂的免疫逃逸［1］。因此在研究分析腫瘤發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制以及臨床判斷預(yù)后時(shí)需重視炎癥與免疫的作用［2-3］。

有文獻(xiàn)報(bào)道，外周血單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)的偏高與某些癌癥預(yù)后不良有密切的相關(guān)性［4-5］，偏高的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)常提示較好的預(yù)后［6］。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，不同類型的外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值似乎與癌癥患者的預(yù)后密切相關(guān)［7］。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）是指外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)目與淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)目的比值，它反映了機(jī)體的炎癥免疫狀態(tài)。研究顯示，NLR與多種惡性腫瘤的預(yù)后生存有顯著的相關(guān)性，包括結(jié)腸癌［8］、肝癌［9］、乳腺癌［10］、膠質(zhì)瘤［11］、胃癌［12］等。

過(guò)往研究探討了NLR與口腔鱗狀細(xì)胞癌（oral squamous cell carcinoma，OSCC）預(yù)后及臨床特征的關(guān)系，但受限于臨床樣本量等多重因素的影響，研究結(jié)果并不一致［13-14］。因此，本研究綜合既往研究報(bào)道進(jìn)一步分析中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值在預(yù)測(cè)OSCC患者預(yù)后中的作用及其與OSCC臨床病理特征的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

應(yīng) 用PubMed、Web of Science、Cochrane、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方公共數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索有關(guān)NLR與OSCC預(yù)后有關(guān)的英文文獻(xiàn)。檢索詞為“oral squamous cell carcinoma”or“OSCC”、“neutrophil lymphocyte ratio”or“NLR”、“survival”or“prognostic”or“prognosis”or“recurrence”or“clinical outcome”。檢索截止日期為2021年2月1日。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)診斷為OSCC；②文獻(xiàn)評(píng)估了NLR與OSCC患者預(yù)后的關(guān)系；③明確報(bào)道了NLR臨界值（cut-off value），并根據(jù)NLR的高低進(jìn)行分組；④文獻(xiàn)提供了風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），或者文中有足夠圖表數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行估算提??；⑤英文文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、會(huì)議摘要、信件或者個(gè)案報(bào)道；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；③重復(fù)的文獻(xiàn)；④兩個(gè)或兩個(gè)以上的NLR臨界值。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

仔細(xì)閱讀納入文獻(xiàn)提取所需數(shù)據(jù)，包括：作者姓名、發(fā)表年份、國(guó)家、研究設(shè)計(jì)、樣本量、TNM分期、治療方法、NLR臨界值、隨訪周期、預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)及相應(yīng)的HR和95%CI等。如文獻(xiàn)中未直接報(bào)道HR和95%CI，可根據(jù)Parmar等［15］報(bào)道的方法利用相關(guān)圖表間接進(jìn)行提取。依據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）量表［16］對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)打分，共計(jì)9分，得分大于6分則認(rèn)為是高質(zhì)量文獻(xiàn)。該模塊操作均由兩名研究者分別獨(dú)立完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用RewMan5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將納入文獻(xiàn)中提取的HR及其95%CI進(jìn)行合并，用以評(píng)價(jià)NLR對(duì)預(yù)后評(píng)估指標(biāo)的影響。將比值比（odds ratios，OR）及其95%CI進(jìn)行合并，用以評(píng)價(jià)NLR與臨床病理特征的相關(guān)性。如果P＜0.10，I2≥50%，表明存在顯著異質(zhì)性，選擇隨機(jī)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并；反之，選用固定效應(yīng)模型。應(yīng)用漏斗圖評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

按照檢索策略，初步檢索到135篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)38篇，剩余97篇。通過(guò)閱讀題目及摘要，剔除62篇，剩余35篇。仔細(xì)閱讀全文，9篇文獻(xiàn)由于沒有足夠數(shù)據(jù)被剔除，3篇文獻(xiàn)有不止一個(gè)NLR截?cái)嘀?，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共計(jì)23篇［13，14，17-37］。見圖1。

Figure 1 Document retrieval process圖1 文獻(xiàn)檢索流程

納入文獻(xiàn)的基本特征如表1所示，均發(fā)表于2013年至2020年之間，最大樣本量708，最小樣本量69，均為回顧性研究。納入文獻(xiàn)中NLR的臨界值范圍為1.41～5。納入文獻(xiàn)的NOS值均值為7，表明納入的文獻(xiàn)均為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 The basic features of the included studies

2.2 NLR與OSCC的預(yù)后

共計(jì)16篇納入文獻(xiàn)［13，14，17-20，22-24，29-32，34-36］報(bào)道了術(shù)前NLR與OSCC患者總體生存率（overall survival，OS）的關(guān)系。由于異質(zhì)性較顯著（I2＝57%，P＝0.002），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。合并HR值為1.62，95%CI（1.38，1.91），P＜0.001。該結(jié)果表明，NLR值與OSCC患者的OS呈負(fù)相關(guān)。見圖2。

Fiugre 2 Relationship between neutrophil to lymphocyte ratio and overall survival of patients with oral squamous cell carcinoma圖2 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值與口腔鱗狀細(xì)胞癌患者總體生存率的關(guān)系

共 計(jì)5篇 納 入 文 獻(xiàn)［14，22，26，34，35］報(bào) 道 了 術(shù) 前NLR值與OSCC患者無(wú)病生存率（disease free survival，DFS）的關(guān)系。由于未發(fā)現(xiàn)顯著異質(zhì)性（I2＝4%，P＝0.38），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。合并HR值為1.48，95%CI（1.24，1.77），P＜0.001。該結(jié)果表明，NLR值與OSCC患者DFS呈負(fù)相關(guān)，見圖3。

Figure 3 Relationship between neutrophil to lymphocyte ratio and disease free survival of patients with oral squamous cell carcinoma圖3 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值與口腔鱗狀細(xì)胞癌患者無(wú)病生存率的關(guān)系

10篇 納 入 文 獻(xiàn)［21，23，25，27，28-30，33，35，37］報(bào) 道 了 術(shù) 前NLR值與OSCC患者疾病特異性生存期（disease specific survival，DSS）的關(guān)系，固定效應(yīng)分析模型（I2＝0%，P＝0.60）顯示合并HR值為1.87，95%CI（1.60，2.20），P＜0.001。該結(jié)果表明，NLR值與OSCC患者DSS呈顯著負(fù)相關(guān)，見圖4。

Figure 4 Relationship between neutrophil to lymphocyte ratio and disease specific survival of patients with oral squamous cell carcinoma圖4 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值與口腔鱗狀細(xì)胞癌患者疾病特異性生存期的關(guān)系

2.3 NLR與OSCC的臨床病理特征

11篇納入文獻(xiàn)報(bào)道了NLR值與OSCC臨床病理 特 征 的 關(guān) 系，包 括 年 齡［23，26，28，32］、性別［22-24，26-28，32，35-37］、腫瘤大?。?7，23，24，26，27，32，36，37］、頸淋巴結(jié)狀態(tài)［17，22，23，24，26，27，32，35-37］、分化程度［22，23，24，28，32，36，37］、腫瘤分期［17，22，24，27，28，36，37］、周圍神經(jīng)侵犯［22，24，28，37］、淋巴結(jié)包膜外侵犯［23，24，35］等。較高的NLR值與腫瘤大小［OR＝2.68，95%CI（1.84，3.90），P＜0.001］、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［OR＝1.59，95%CI（1.35，1.88），P＜0.001］、腫瘤分期［OR＝2.85，95%CI（2.35，3.47），P＜0.001］、淋巴結(jié)包膜外侵犯［OR＝1.72，95%CI（1.23，2.40），P＝0.001］、周圍神經(jīng)侵犯［OR＝1.70，95%CI（1.29，2.24），P＜0.001］呈正相關(guān)，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖5。

Figure 5 Relationship between neutrophil to lymphocyte ratio and clinicopathological features of patients with oral squamous cell carcinoma圖5 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值與口腔鱗狀細(xì)胞癌患者臨床病理特征的關(guān)系

但是NLR值與年齡［OR＝0.96，95%CI（0.71，1.29），P＝0.77）］、性別［OR＝1.08，95%CI（0.88，1.33），P＝0.55）］、分 化 程 度［OR＝1.15，95%CI（0.92，1.43），P＝0.22］的相關(guān)性并不顯著。

2.4 發(fā)表偏倚

應(yīng)用漏斗圖評(píng)估Meta分析的發(fā)表偏倚。漏斗圖顯示所有研究中樣本均分布均勻，NLR值對(duì)總生存期、腫瘤大小、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、周圍神經(jīng)侵犯、腫瘤分期以及淋巴結(jié)包膜外侵犯的影響均未發(fā)現(xiàn)顯著不對(duì)稱性。見圖6。

Figure 6 Funnel plot assessing publication bias圖6 評(píng)估發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討 論

本Meta分析共計(jì)納入23篇文獻(xiàn)，總樣本量6 180，結(jié)果顯示NLR升高與OSCC患者較低的總體生存率、無(wú)病生存率、疾病特異性生存期均呈正相關(guān)。此外，NLR升高與腫瘤大小、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分期、淋巴結(jié)包膜外侵犯、周圍神經(jīng)侵犯呈正相關(guān)，但與年齡、性別、腫瘤分化程度無(wú)顯著的相關(guān)性。

NLR被認(rèn)為是系統(tǒng)評(píng)估機(jī)體炎癥反應(yīng)的一個(gè)指標(biāo)。由于炎癥與癌癥的發(fā)生和預(yù)后密切相關(guān)，NLR也受到越來(lái)越多的關(guān)注。Walsh等［38］最早發(fā)現(xiàn)術(shù)前NLR大于5與結(jié)腸癌的總體生存率和癌癥特異性生存率密切相關(guān)，隨后在多種實(shí)體瘤中報(bào)道了NLR的預(yù)后價(jià)值［39］。從機(jī)制方面，中性粒細(xì)胞可以通過(guò)細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子和蛋白酶提供一個(gè)有利的生長(zhǎng)環(huán)境，從而促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展［40］。此外，它們還分泌多種蛋白酶，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)和遷移［41］。相反，淋巴細(xì)胞也可以促進(jìn)先天免疫應(yīng)答（例如：自然殺傷細(xì)胞）和適應(yīng)性免疫應(yīng)答（例如：B淋巴細(xì)胞、CD4輔助T淋巴細(xì)胞和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞），并刺激淋巴細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子的釋放，發(fā)揮抑制腫瘤的作用［42］。因此，NLR的變化在一定程度上反映了腫瘤局部微環(huán)境的活性。

之前也有Meta分析探討NLR與OSCC患者預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)較高的NLR與患者的總體生存率及無(wú)病生存率呈負(fù)相關(guān)，而且與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分期、分化程度以及周圍神經(jīng)浸潤(rùn)密切相關(guān)［43］。

近幾年NLR在OSCC中的作用受到更多的重視，有更多的關(guān)于NLR與OSCC相關(guān)性的研究。本研究分析發(fā)現(xiàn)NLR升高與OSCC患者的OS和DFS呈顯著負(fù)相關(guān)，這與之前的研究相似。

本文還進(jìn)一步分析了NLR升高與DSS的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)同樣存在顯著的負(fù)相關(guān)性。在臨床病理特征方面，與之前的報(bào)道相似，NLR的升高與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分期、周圍神經(jīng)侵犯顯著正相關(guān)；此外，本研究中NLR升高與腫瘤大小、淋巴結(jié)包膜外侵犯亦有顯著的正相關(guān)性，但是與腫瘤的分化程度無(wú)顯著的相關(guān)性，這與之前的Meta分析報(bào)道結(jié)果并不一致，或許是由于增加了樣本量所致。

本研究仍存在一些局限性。首先，符合標(biāo)準(zhǔn)的納入文獻(xiàn)采用了不同的NLR截?cái)嘀?，?duì)NLR升高群體的定義存在一定的偏差，對(duì)研究結(jié)果可能會(huì)有一定影響。其次，大部分的納入文獻(xiàn)來(lái)源于亞洲，雖然這與亞洲OSCC的高發(fā)病率一致，但NLR與OSCC的預(yù)后及臨床病理相關(guān)性是否存在種族差異尚不得而知。最后，本研究納入文獻(xiàn)均為回顧性文獻(xiàn)，沒有前瞻性研究結(jié)果，分析所得結(jié)論的證據(jù)級(jí)別有所下降，仍待足夠的前瞻性研究數(shù)據(jù)提供更多的支持。