張瑩 吳尚操 周莉 李朝輝 王姍 王漫

近視已成為全球性的主要公共衛(wèi)生問題之一，國際流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國是世界上近視患病率最高的國家之一，而近視帶來的相關(guān)眼病嚴重危害到國民眼健康，最值得我們關(guān)注的是學(xué)齡兒童近年來近視率逐年上升，因此兒童近視防控已成為國家重點關(guān)注的健康問題[1]。雖然目前近視的發(fā)病機制仍在進一步研究探索中，但現(xiàn)有研究表明，在近視的發(fā)展中脈絡(luò)膜的組織學(xué)變化早于視網(wǎng)膜的組織改變，參與了近視調(diào)控中的發(fā)展，因此研究近視兒童的黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)改變并進一步分析不同分層的變化對于近視防控具有重大意義[2]。對學(xué)齡期近視兒童脈絡(luò)膜厚度的定量研究雖已有相關(guān)研究，但其測量方式均為手工測量，存在相應(yīng)誤差，且未見不同分層脈絡(luò)膜厚度的相關(guān)研究。

近幾年掃頻源相干光層析成像術(shù)(swept-sourceoptical coherence tomography,SS-OCT)的出現(xiàn)，克服了以往OCT成像技術(shù)的局限性，掃描速度更高，1050 nm掃描波長使得穿透深部組織的能力更強，能將深達脈絡(luò)膜甚至鞏膜的結(jié)構(gòu)顯示得更清晰，自帶測量軟件能夠精準(zhǔn)測量組織厚度[3]。因此，我們應(yīng)用SS-OCT觀察分析了一批學(xué)齡近視兒童的黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度及不同分層變化，并分析相應(yīng)影響因素，以探討檢測黃斑中心凹下脈絡(luò)膜分層厚度變化在學(xué)齡兒童近視防控中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、對象

回顧性橫斷面觀察性研究。2018年8月至2019年11月就診于武漢愛爾眼科醫(yī)院的學(xué)齡近視兒童71例(142只眼)納入本研究。其中男性40例(80只眼)，女性31例(62只眼)；年齡7～13歲，等效球鏡度(-0.75～-8.50)D，平均等效球鏡度-3.75 D(-4.25 D～-1.25 D)。有近視家族史48例(96只眼)，無近視家族史23例(46只眼)。本研究經(jīng)武漢愛爾眼科醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，遵守赫爾辛基宣言，并獲得患兒及其監(jiān)護人書面知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 年齡為 7～13歲兒童，性別不限；(2)等效球鏡度(spherical equivalent，SE)計算公式，SE=球鏡度+1/2柱鏡度，散瞳驗光后根據(jù)SE值將受試者分為輕度近視組-0.50 D-6.00 D,且最佳矯正視力要求不低于0.8(排除弱視)；(3)眼前節(jié)及眼底檢查，均無異常；(4)10 mmHg≤眼壓≤ 21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(5)排除眼部病變、眼外傷和內(nèi)眼手術(shù)史等；(6)無高血壓、糖尿病等全身性病變；(7)能夠配合SS-OCT檢查，獲得圖像的斷層影像質(zhì)量值達到40以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 散光度數(shù)超過2.00 D者；(2)曾接受過眼部手術(shù)治療者；(3) 既往有角膜塑形鏡、漸進鏡或接受其他近視治療史者；(4)不能配合SS-OCT檢查者。

二、方法

常規(guī)檢查：所有受試兒童均由同一名專業(yè)的眼科醫(yī)師行常規(guī)檢查，采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)遠視力表測量裸眼視力(uncorrection visual acuity,UCVA)和最佳矯正遠視力(best corrected visual acuity,BCVA),非接觸眼壓計測量眼壓 (intraocular pressure, IOP),裂隙燈檢查眼前節(jié)情況,直接檢眼鏡檢查眼底情況。

角膜曲率、眼軸、等效球鏡度的測量：使用自動電腦驗光和角膜曲率計，讓受試兒童額部緊貼額托，自動測量模式，每眼測量3次并取其平均值；等效球鏡度的檢查，所有受試兒童均使用鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液進行散瞳，由同一名專業(yè)的視光醫(yī)師進行視網(wǎng)膜檢影驗光，計算SE值。眼軸長度(axial length，AL)測量：使用IOLmaster 700光學(xué)生物測量儀測量AL，檢測信噪比(signal to noise ratio，SNR)要求不低于10。

脈絡(luò)膜厚度測量：所有受試者應(yīng)用SS-OCT(DRI OCT1Atlantis掃描儀,日本拓普康株式會社生產(chǎn))檢查,掃描直徑6 mm，對黃斑中心凹進行360°的多線掃描，視網(wǎng)膜色素上皮外界與脈絡(luò)膜鞏膜交界處的垂直距離定義為脈絡(luò)膜厚度(choroidal thickness，CT),影像質(zhì)量值(image quality value，IQV)必須達到40以上，使用內(nèi)置自動測量工具,測量3次取平均值，復(fù)查時運用Follow-up模式對相同位置進行隨訪。分別讀取SFCT以及距離黃斑中心凹1 mm、3 mm上方(SCT 1 mm、SCT 3 mm)、下方(ICT 1 mm、ICT 3 mm)、鼻側(cè)(NCT 1 mm、NCT 3 mm)、顳側(cè)(TCT 1 mm、TCT 3 mm)共9個點位的CT。把靠近黃斑中心凹最大的脈絡(luò)膜血管最內(nèi)側(cè)至鞏膜表面高反射線的垂直距離記為脈絡(luò)膜大血管層厚度(large choroidal vessel thickness，LCVT)，由于脈絡(luò)膜毛細血管層包繞在脈絡(luò)膜中血管層周圍無法進一步分層，因此將視網(wǎng)膜色素上皮外界與脈絡(luò)膜大血管層厚度內(nèi)界的垂直距離記為脈絡(luò)膜毛細血管層及中血管層厚度(medium choroidal vessel thickness，MCVT)。為排除CT晝夜節(jié)律變化對結(jié)果的影響，所有受試者的CT檢查均在上午8點至上午11點之間完成。所有檢查均在小瞳狀態(tài)下進行，以防抗膽堿類藥物對CT產(chǎn)生影響[4]。所有檢查及測量均由同一名操作熟練眼科醫(yī)師獨立進行(見圖1～4)。

圖1 黃斑中心凹下及周圍脈絡(luò)膜厚度自動測量

圖2 低度近視黃斑中心凹下脈絡(luò)膜大血管層、脈絡(luò)膜毛細血管層及中血管層厚度測量

圖3 中度近視黃斑中心凹下脈絡(luò)膜大血管層、脈絡(luò)膜毛細血管層及中血管層厚度測量

圖4 高度近視黃斑中心凹下脈絡(luò)膜大血管層、脈絡(luò)膜毛細血管層及中血管層厚度測量

三、統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，各組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較時采用LSD-t檢驗。SFCT與AL、SE、角膜曲率、性別、年齡、IOP相關(guān)性分析采用散點圖描述，并進行Pearson相關(guān)分析。組間性別和眼別構(gòu)成比的差異采用卡方檢驗。以(P<0.05)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、研究對象基本情況

本研究納入近視學(xué)齡兒童71例(142只眼)，其中男性40例(80只眼)，女性31例(62只眼)；年齡7～13歲，等效球鏡度(-0.75～-8.50)D，平均等效球鏡度-3.75 D(-4.25～-1.25 D)，平均眼軸長度24.96 mm(23.30～25.72 mm)。

表1 總體人群基本情況

二、各近視組間參數(shù)比較

3個近視組間SE、AL比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而年齡、IOP、角膜曲率值(K1、K2)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，眼別、性別構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.213、1.026，P>0.05)。

三、各近視組黃斑區(qū)不同象限脈絡(luò)膜厚度比較

不同近視分組中，隨著組間近視程度的加深，SFCT有變薄趨勢，3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.274，P<0.05)，距離黃斑中心凹1 mm顳側(cè)(TCT1)也有相同的變化趨勢，且三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.894，P<0.05)，其余象限各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。3組黃斑中心凹下脈絡(luò)膜分布一致性良好，基本為以黃斑中心凹為中心，在垂直方向上由上方向下方，在水平方向上由顳側(cè)向鼻側(cè)脈絡(luò)膜厚度逐步減少分布。

表2 各近視組間近視參數(shù)比較

表3 各近視組間性別、眼別的構(gòu)成比

表4 各組不同象限脈絡(luò)膜厚度比較

四、各近視組黃斑中心凹下不同脈絡(luò)膜分層厚度的比較

不同近視分組中，近視程度越高，黃斑中心凹下脈絡(luò)膜毛細血管層及中血管層厚度(MCVT)有變薄趨勢，3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=15.875，P<0.05)，脈絡(luò)膜大血管層厚度(LCVT)比較，3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.942，P=0.056)。

表5 各組黃斑中心凹下脈絡(luò)膜分層厚度比較

表6 SFCT與其他參數(shù)指標(biāo)的相關(guān)性

五、SFCT的相關(guān)性分析

學(xué)齡近視兒童SFCT與SE、AL有相關(guān)性(P<0.05)，與角膜曲率、IOP、眼別、性別、年齡均無相關(guān)性(P>0.05)。

討 論

根據(jù)屈光異常成分不同，近視分為軸性近視和屈光性近視，且以軸性近視最為常見，而軸性近視又分為單純性近視和病理性近視。單純性近視具有度數(shù)不超過-6.00 D，無近視相關(guān)的視網(wǎng)膜病理改變、視力下降可矯正的特點。病理性近視，為屈光度大于-6.00 D以上，眼軸長度大于26～27 mm，存在近視合并的視網(wǎng)膜色素上皮、脈絡(luò)膜及鞏膜的退行性病變。病理性近視極易引起黃斑病變，常見的有黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、漆裂紋、黃斑裂孔等，而此類黃斑病變又會導(dǎo)致低視力及失明，嚴重影響視功能[5，6]。學(xué)齡兒童近視具有發(fā)病早、增長快的特點[7]，學(xué)齡兒童過早地發(fā)生近視，會導(dǎo)致近視病程延長及病理性近視的患病率增加，迄今為止，臨床上尚無治愈近視的方法。因此學(xué)齡兒童的近視防控尤為重要。

在學(xué)齡兒童近視防控中，以往研究多集中在近視進展中眼軸及視網(wǎng)膜組織的變化，且相關(guān)視網(wǎng)膜機制已形成共識，但關(guān)于脈絡(luò)膜組織的相關(guān)研究較少。現(xiàn)已有研究發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜變化在動物近視模型中起到一定作用，動物實驗中表明，脈絡(luò)膜隨著近視的發(fā)展有逐漸變薄的趨勢。針對人體的脈絡(luò)膜與近視的相關(guān)性研究大多數(shù)著眼于成人的黃斑中心凹的脈絡(luò)膜厚度變化，對兒童的脈絡(luò)膜厚度研究較少，且缺少對脈絡(luò)膜分層厚度的研究，不能全面了解不同程度的近視在不同發(fā)展時期中黃斑中心凹下脈絡(luò)膜的變化，對學(xué)齡近視兒童脈絡(luò)膜厚度的定量研究雖已有相關(guān)研究，但其測量方式均為手工測量，存在相應(yīng)誤差，本研究使用的掃頻源光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)，能將深達脈絡(luò)膜甚至鞏膜的結(jié)構(gòu)顯示得更清晰，自帶測量軟件能夠精準(zhǔn)測量組織厚度，大大提升了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性[8]。

脈絡(luò)膜是位于視網(wǎng)膜與鞏膜之間，主要為外層視網(wǎng)膜提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，其厚度受多種因素影響，現(xiàn)有研究證實視網(wǎng)膜色素上皮層在視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜之間起一定的調(diào)控作用，進而調(diào)節(jié)眼球的生長，此外脈絡(luò)膜厚度還與細胞外基質(zhì)中糖胺多糖水平相關(guān)，在視覺信號從視網(wǎng)膜到鞏膜傳遞中起著中轉(zhuǎn)站的作用，脈絡(luò)膜分泌的視黃酸、轉(zhuǎn)鐵蛋白、一氧化氮和內(nèi)皮素等參與鞏膜的生長調(diào)控[9，10]，此外還有研究顯示外界視覺刺激可能通過調(diào)控脈絡(luò)膜血流而導(dǎo)致脈絡(luò)膜及周圍鞏膜微環(huán)境缺氧，進一步影響鞏膜。脈絡(luò)膜在近視眼球的生長過程中通過接受視網(wǎng)膜的視覺信號做出相應(yīng)的厚度變化，并分泌相關(guān)細胞因子影響鞏膜的生長調(diào)控，參與近視眼球的進展調(diào)控。因此脈絡(luò)膜厚度在近視初期的觀察就顯得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，不同近視分組中，近視度數(shù)越高，SFCT越薄，距離黃斑中心凹1 mm顳側(cè)(TCT1)也有相同的變化趨勢，而其余象限各組間無明顯差異，進一步分析不同分組中不同分層脈絡(luò)膜厚度的變化，結(jié)顯示近視度數(shù)越高，黃斑中心凹下脈絡(luò)膜毛細血管層及中血管層厚度(MCVT)越薄，脈絡(luò)膜大血管層厚度(LCVT)比較，無明顯差異。原因分析如下，按照正常生長發(fā)育的趨勢，兒童脈絡(luò)膜隨著年齡會逐步變厚，眼軸也逐步增長，脈絡(luò)膜厚度有變厚趨勢，但在近視兒童中，隨著近視程度的加深，眼軸長度異常增長，當(dāng)脈絡(luò)膜生長發(fā)育變厚的速度慢于近視進展導(dǎo)致脈絡(luò)膜變薄的速度時，脈絡(luò)膜趨于變薄，同時球壁組織包括視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和鞏膜受到牽拉，引起脈絡(luò)膜血管壁變薄，管腔變細，亦導(dǎo)致脈絡(luò)膜厚度趨于變薄，且這一趨勢同樣出現(xiàn)在黃斑中心凹1 mm顳側(cè)象限，提示在近視發(fā)展中，黃斑中心凹下脈絡(luò)膜及黃斑中心凹1 mm顳側(cè)象限脈絡(luò)膜變化較其他象限脈絡(luò)膜更加敏感。

對脈絡(luò)膜厚度進一步分層結(jié)果顯示黃斑中心凹下脈絡(luò)膜毛細血管層及中血管層厚度(MCVT)在近視程度深的兒童中的厚度明顯比近視程度低的兒童中的薄，脈絡(luò)膜分層中毛細血管層及中血管層(MCVT)較大血管層(LCVT)對近視程度的進展更加敏感，因此這些部位的厚度變化可能成為預(yù)測近視發(fā)展的敏感性指標(biāo)。

同時本研究顯示各近視分組黃斑中心凹下脈絡(luò)膜分布，以黃斑中心凹為中心，在垂直方向上由上方向下方，在水平方向上由顳側(cè)向鼻側(cè)脈絡(luò)膜厚度逐步減少分布，這和以往研究結(jié)果基本一致[11，12]。

在SFCT與其參數(shù)的相關(guān)性研究中，結(jié)果顯示SFCT與SE、AL有相關(guān)性，與角膜曲率、眼壓、眼別、性別及年齡均無明顯相關(guān)性，這也與既往的大多數(shù)成人研究結(jié)果相一致[13，14]。

綜上所述，學(xué)齡近視兒童黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度呈現(xiàn)不一致的分布，隨近視的程度的不同，黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度及黃斑中心凹1 mm顳側(cè)象限較周邊脈絡(luò)膜厚度對近視的發(fā)展更為敏感，脈絡(luò)膜分層結(jié)構(gòu)中黃斑中心凹下脈絡(luò)膜毛細血管層及中血管層變化更為顯著，對這些部位脈絡(luò)膜厚度的隨訪觀察可作為預(yù)測近視的發(fā)展的觀察指標(biāo)。但本研究存在一定的局限，納入研究的近視兒童年齡及數(shù)量還需要進一步擴充，對研究對象需要定期隨訪，以便于觀察近視的進展帶來的脈絡(luò)膜厚度的變化及相關(guān)影響因素，在后續(xù)研究中將進一步增加隨訪結(jié)果的數(shù)據(jù)探索分析。